Билет №41

1. Тазовые предлежания, классификация, диагностика, особенности течения и ведения родов. К 34-36 неделям – 3-5% тазовых предлежаний. I.Ягодичные предлежания (сгибательные): 1.чисто ягодичное (неполное)- ко входу в таз обращены ягодицы, а ножки вытянуты вдоль туловища; 2.смешанное (полное)- ягодицы + ножки. II.Ножные предлежания: 1.полное (ко входу в таз обе ножки); 2.неполное (одна ножка); 3.коленное.

Этиология: 1.материнские факторы (аномалии развития матки, опухоли матки, узкий таз, изменение тонуса матки, рубец на матке); 2.плодовые факторы (недоношенность, многоплодие, задержка внутриутробного развития, аномалии плода); 3.плацентарные факторы (предлежание плаценты, расположение ее в области дна или углов матки, мало- или многоводие).

Механизм родов: ягодицы поперечным размером располагаются над косым размером входа в таз. I- внутренний поворот ягодиц при продвижении их из широкой части в узкую, поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица (между большим вертелом и краем подвздошной кости) фиксируется под лобковую дугу. II- боковое сгибание поясничной части позвоночника плода – выкатывается задняя ягодица над промежностью – окончательное рождение передней ягодицы. Плечики поперечным размером в косом р-ре таза. III- внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища – плечики устанавливаются в прямом размере выхода. Переднее плечико фиксируется под лобковую дугу (граница верхней и средней трети), заднее плечико – впереди копчика. IV- боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника – рождение плечевого плечика и ручек. V- внутренний поворот головки (затылком кпереди). Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз – стреловидный шов в прямом р-ре выхода. Подзатылочная ямка фиксируется под лобковым сочленением. VI- сгибание головки – прорезывание головки малым косым размером.

Осложнения: 1.беременности (угроза прерывания, истмико-цервикальная недостаточность, гестозы, угроза прерывания, гипотрофия плода, обвитие пуповиной, маловодие), 2.родов (несвоевременное излитие вод – преждевременное или раннее, выпадение пуповины и мелких частей плода).

Пособие по Цовьянову: для удержания ножек при чисто ягодичном предлежании в период изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу (предупреждение запрокидывания ручек и разгибания головки)- прорезавшиеся ягодицы захватываются руками – большие пальцы на бедрах, остальные на крестце – поперечный размер плечиков в прямом р-ре выхода – ягодицы направляются кзади для рождения передней ручки, затем кпереди для рождения задней ручки – для сохранения согнутой головки – ассистент надавливает на дно матки. При ножных предлежаниях – ножки удерживаются во влагалище до полного раскрытия маточного зева.

Классическое ручное пособие: с целью рождения ручек и головки при выпадении ножек, запрокидывании ручек, если рождение плечевого пояса не происходит через 2-3 мин после рождения туловища до нижнего угла лопатки –

2. Простой плоский таз. Асинклитическое вставление. Биомеханизм родов. Тактика ведения. Анатомически узкий таз – один или более размеров меньше N на 1,5-2 см и более. Основной показатель – истинная конъюгата – менее 11 см – узкий таз.

Классификация: 1.Поперечносуженный (N истинная конъюгата), 2.Плоский (простой, плоскорахитический, с уменьшением прямого размера широкой части), 3.Общеравномерносуженный (все размеры меньше на 1-2 см). Редкие формы (кососмещенный, кососуженный, с экзостозами, костными опухолями после переломов со смещением). По особенностям строения таза: гинекоидный, андроидный, антропоидный (присущ приматам), платипеллоидный (плоский).

Степени сужения: I- истинная конъюгата 9-11 см, II-7,5-9 см, III-6,5-7,5 см, IV-менее 6,5.

Плоский таз – укорочение прямого р-ра при N поперечном и косом. А.Простой плоский – форма крестца не изменена, он ближе придвинут к передней стенке таза, все прямые размеры укорочены, поперечный размер входа увеличен. Б.Плоскорахитический (деформация после перенесенного рахита в детстве)– глубокое вдвигание крестца в таз, «ложный» мыс, крестец уплощен и отклонен кзади верхушкой, копчик, крючкообразно загнут вперед. Проводная ось таза – ломаная линия. В.Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза. В N 12,5 см, I ст.сужения – 12,4-11,5 см, II-менее 11,5.

Диагностика: наружная пельвиметрия, влагалищное исследование, УЗИ, Rg-пельвиметрия, форма крестцового ромба, d.cristarum, spinarum, trochanterica, c.externa, индекс Солловьева (N 14 см, если > - массивные кости), анамнез (рахит, травмы).

Ведение беременности и родов: высокое стояние головки до родов – дно матки давит на диафрагму – ограничение экскурсии л-х, смещение сердца, чаще образуются неправильные положения плода из-заподвижности матки, асинклитическое вставление головки, преждевременное излитие вод, выпадение пуповины, аномалии родовой деятельности. Госпитализация за 1-2 нед.до родов. При I и II степени сужения, средних и малых размерах плода – роды через ЕРП. Осложнения: преждевременное или раннее излитие вод, замедленное раскрытие ШМ, ложные потуги, длительное стояние головки в каждой плоскости таза, перерастяжение нижнего сегмента, сдавление мягких тканей, гипотоническое кровотечение, гипоксия плода.

Механизм при плоскорахитическом тазе: 1.продолжительное стояние головки сагиттальным швом в поперечном размере входа. 2.небольшое разгибание головки (большой родничок на одном уровне с малым)- истинную конъюгату головка проходит наименьшим размером – малым поперечным. 3.асинклитическое вставление: переднетеменное (сагиттальный шов ближе к мысу). Асинклитизм исчезает после сильной конфигурации головки. 4.Внутренний поворот головки (стреловидный шов в прямом размере выхода таза). Точка фиксации головки плода – подзатылочная ямка под лонным сочленением. 5.Разгибание головки (плечики в косом или поперечном размере широкой части полости таза), 6.Внутренний поворот плечиков (плечики в прямом размере плоскости выхода таза). При заднетеменном (шов ближе к лону) – неблагоприятное вставление. При заднем виде затылочного предлежания – клиническое несоответствие таза и головки.

При простом плоском: иногда внутренний поворот головки не происходит, т.к. помимо прямого размера входа уменьшены прямые размеры полости и выхода – низкое поперечное стояние головки.

Тактика: При асинклитизме головка подвергается сильной конфигурации, с вдавлениями в костях. Выраженная степень переднего и особенно заднего асинклитизма – кесарево сечение. При низком поперечном стоянии головки – если не происходит поворот головки стреловидным размером из поперечного в прямой р-р таза – наложение акушерских щипцов, при гибели плода – краниотомия.

3. Предменструальный синдром, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни, проявляется нейропсихическими, вегето-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. За 2-10 дней до менструации, исчезают после начала или в первые дни. Может возникать после родов, абортов, инфекционных заболеваний, нейроинфекций, стрессов. Патогенез: дисфункция различных отделов ЦНС при неблагоприятных факторах у женщин с неполноценностью гипоталамо-гипофизарной с-мы. Происходит колебание уровня серотонина, избыток пролактина (натрийзадерживающий эффект альдостерона, антидиуретическое влияние вазопрессина), нарушение синтеза ПГ (депрессия, раздражительность, масталгия, метеоризм, гипертермия).

Клиника: 1.нервно-психическая форма (раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность, метеоризм, нагрубание молочных желез, онемение рук), 2.отечная (резкое нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голеней, рук при положительном диурезе, вздутие живота, слабость, зуд кожи, потливость), 3.цефалгическая (головная боль – пульсирующая, в височной области, иррадиирует в глаз, мигрень; раздражительность, тошнота, рвота, чувствительность к звукам, запахам, головокружение + депрессия, потливость, нагрубание МЖ, отеки при положительном диурезе), 4.кризовая (симпатико-адреналовые кризы – вечером или ночью - повышение АД, сдавление за грудиной, похолодание, онемение конечностей, сердцебиение при N ЭКГ; криз заканчивается обильным мочеотделением). Легкая и тяжелая формы. Стадии: компенсированная, суб-, декомпенсированная.

Диагностика: циклическое появление симптомов, определение пролактина, ПГ-Е2, прогестерона в обе фазы цикла, ЭЭГ, РЭГ сосудов мозга, измерение диуреза, УЗИ надпочечников (диф.с феохромоцитомой).

Лечение: комплексное, циклами по 3 через 2-3 цикла. 1.психотерапия, ограничение кофе, чая, соли, жидкости, животных жиров, молока, общий массаж, бальнеотерапия. 2.Центральная электроанальгезия с 5-6 дня. 3.Гестагены (дюфастон), при неэффективности – эстроген-гестагенные препараты. 4.Антигистаминные (т.к. повышение серотонина и гистамина)- терален, тавегил, диазолин. 5.улучшение кровоснабжения ГМ и снижение пролактина – ноотропил, аминалон (ГАМК – тормозной медиатор). 6.при повышении пролактина – парлодел (бромокриптин)- специфический антагонист дофаминовых рецепторов. 7.антагонист альдостерона – верошпирон, 8.при эмоциональной лабильности – психотропные: нейролептики (сонапакс), транквилизаторы (седуксен, рудотель).

4. Подострые воспалительные заболевания гениталий, этиопатогенез, клиника, принципы лечения. Острый процесс – 5 признаков воспаления, остутствие подобных заболеваний в прошлом, лейкоциоз, яркая клиника. Подострый – в пределах 2-3 недель от начала клиники, острота процесса + временной фактор. Хронический – месяц и более от начала, стертая клиника, спайки, изменение функции яичников, иммунодефицит (при отсутствии клиники – провокационные тесты). Возбудители: бактериальные специфические (гонококк, хламидии, трихомонады), неспецифические (аэробы, анаэробы) и вирусы (вир.герпеса, ЦМВ). Патогенез: вирусы создают фон иммунодефицита – нарушение баланса сапрофитной микрофлоры (аэробы/анаэробы)- персистенция возбудителя в клетки цилиндрического эпителия (цервик. к-ла).

Диагностика: Гонококк - микроскопия мазка, культивирование в кровяном агаре, биохимия на С-реактивный белок, повышение -глобулиновых фракций, Хламидии - бактериоскопия, -логия, иммуноферментный, серологический метод, ДНК-диагностика. Хламидии ассоциируются с цитомегаловирусом, микоплазмами – обследование на весь спектр урогенитальной инфекции и иммунный статус! Трихомонады - pH влагалища 5-6, мазок – окраска по Грамму, бактериология, «висячая капля», вирусы - обнаружение ВПГ или его антител в сыворотке, мазке. Экспресс-диагностика – флюоресцирующие антитела, иммунопероксидазный метод, вирусологический.

Лечение: 1.Этиологическое: воздействие на микроорганизм (п/вирусные, АНБ с учетом чувствительности) + иммунокоррекция (иммуноМОДУЛЯТОРЫ - 2-интерферон, виферон, лейкинферон, реаферон, полиоксидоний (воздействует на клеточное звено). 2.Патогенетическое: десенсибилизирующие, дезинтоксикация при острой инфекции, улучшение реологии, при остром эндометрите – сокращающие для удаления гнойного детрита. Деструктивные процессы сопровождаются ПОЛ – антиоксиданты, НПВП (обезболивание, п/воспалит., жаропонижающее), иммуномодуляторы, витаминотерапия В, С. 3.Симптоматическое – обезболивание, жаропонижающие.

СМ билет 5(3), 10(4), 13(4), 20(4), 39(4).

Задача. Больной 48 лет. После задержки ожидаемой менструации на 2 месяца, появились кровяные выделения из половых путей, периодически врачом женской консультации назначена гемостатическая утеротоническая терапия. Кровяные выделения продолжались, госпитализирована на 17 день кровяных выделений. Диагноз. Правомерность тактики врача женской консультации. Ответ: Диагноз – ДМК в предменопаузе. Тактика – лечебно-диагностическое выскабливание (онкологическая настороженность), затем – гормональная коррекция (нарколут).