Билет №39

1. Лицевое предлежание, этиология, диагностика, механизм родов, тактика ведения. Разгибательные предлежания: I степень - переднеголовное, II - лобное, III - лицевое. Возникают обычно во время родов, являются временым, переходным состоянием. Факторы: многоводие, многодлодие, гипотрофия и недоношенный плод, снижение тонуса и дискоординация матки, крупный плод, узкий таз, предлежание плаценты, аномалии развития матки и плода.

Диагностика: при наружном акушерском – углубление м-ду головкой и спинкой плода, отсутствие характерной выпуклости спинки; при влагалищном – лицевые части плода, по подбородку определяют позицию и вид.

Механизм: I- максимальное разгибание головки в плоскости входа в малый таз. Ведущая точка – подбородок. Срединная лицевая линия – в поперечном или косом размере. Головка проходит вертикальным размером (9,5 см). II- внутренний поворот головки – заканчивается в плоскости выхода, При переднем виде дальнейшее продвижение плода прекращается. III- при заднем виде – сгибание головки в плоскости выхода. Фиксация подъязычной костью в нижний край лобкового сочленения – прорезывание и рождение головки. IV- внутренний поворот плечиков и наружный головки. Лицо родившегося отечное, багрово-красное.

Ведение: госпитализация, профилактика преждевременного излития вод. В I периоде следить за сохранением заднего вида. Своевременная эпизио-, перинеотомия. Кесарево: при переднем виде, клинически узком тазе, гипоксии, слабости родовой деятельности, перенашивании, крупном плоде.

2. Клиника и ведение III периода родов. Роды – сложный физиологический процесс, который возникает и завершается в результате взаимодействия многих систем организма. Сущность – изгнание плодного яйца по достижении плодом жизнеспособности (280 дней от зачатия). Компоненты родов: 1.изгоняющие силы (схватки – непроизвольные сокращения матки в родах, потуги – сокращение мышц брюшного пресса, усиливают схватки), 2.родовой канал, 3.плод. Периоды родов – 1.раскрытие ШМ, 2.изгнание плода, 3.последовый.

III – ПОСЛЕДОВЫЙ – от рождения плода до рождения последа. 30-40 мин. Самый опасный для женщины. I фаза – отделение плаценты от губчатого слоя эндометрия (плацентовые схватки – излитие крови в пространство м-ду плацентой и стенкой матки – ретроплацентарная гематома). Реже плацента отделяется не по центру, а с краю. Признаки отделения: 1.визуальный (Шредера)– изменение формы и величины матки – выпуклость в сторону правого подреберья – затем на уровне пупка, 2.визуальный – при вдохе пуповина не втягивается – отделилась, 3.тактильный (Кюстнера-Чукалова)- надавливание ребром ладони на надлобковую область – если пуповина не втягивается – отделилась, 4.удлинение периферического отдела пуповины (п.Альфельда)– отделилась. Когда женщина тужится – потягивают за пуповину.

Оценка состояния роженицы, катетеризация МП (улучшение сокращения матки), активная тактика: при отсутствии признаков отделения плаценты за 30 мин., кровопотеря более 0,5% массы, ухудшение общего состояния. Методы отделения плаценты: 1.метод Абуладзе – переднюю брюшную стенку в продольную складку – потуживание (уменьшение объема бр.полости), 2.Гентера – надавливание тыльными частями рук в области проекции труб, двигать к внутреннему зеву, 3.Креде-Лазаревича – 4 пальца под заднюю стенку матки, ладонь обхватывает дно, большой палец на передней стенке – плацента выдавливается (очень болезненный).

Послед – плацента + плодные оболочки + пуповина. После родов – осмотр плаценты, ретроплацентарной гематомы (механизм отделения плаценты), кальциевое перерождение долек, длина пуповины (N 50-55 см, допустимо 40-70): менее 40 – абсолютная короткость, истинный или ложный узел на пуповине. 500 мл вод и менее – маловодие (густые и вязкие), 2 л и более - многоводие. Плодные оболочки белесые, если зеленые – длительная гипоксия. После осмотра последа – осмотр половых органов с помощью зеркал. Первые 2 ч после родов - в родильном зале, лед на живот.

3. Опухолевидные образования придатков, диф. диагноз, тактика ведения. 1.Фолликулярная киста (избыточное накопление жидкости в атрезирующемся фолликуле)- в связи с первичным снижением эстрогенной функции яичников и последующим нарушением гонадотропной функции гипофиза (увеличение ФСГ, уменьшение ЛГ). Размеры не более 10 см, гладкие, эластические, содержимое прозрачное, водянистое, боли редко. Осложнения: кровоизлияние в полость, перекрут ножки, разрыв капсулы. Диагностика: обнаружение сбоку от матки образование округлой формы, больше N яичника в 2-3 раза (N яичник – 3-5 х 1,5-3 х 0,7-1,5 см), консистенция. УЗИ. Лечение: консервативное не более 4-6 недель, затем - оперативное удаление (затруднительна диф.диагностика от кистомы), если сохранилась нормальная ткань яичника – у молодых вылущивание кисты. 2.К.желтого тела – отличается от N ЖТ большими размерами (до 4-5 см), в стенке лютеиновые и тека-лютеиновые клетки – функционирующее кистозное желтое тело. Диагностика: увеличение яичника во вторую фазу, не достигают больших размеров, гистология после удаления. Диф.с тека-лютеиновой кистой, эндометриозом яичника. Тактика: наблюдение, если не уменьшается – резекция яичника. 3.Тека-лютеиновая – при пузырном заносе, хорионэпителиоме – двусторонняя. Постановка р-ции Ашгейма-Цондека для исключения хорионэпителиомы. 4.Паровариальная киста – м-ду листками широкой связки, исходит из надъяичникового придатка, тугоэластическая, однокамерная, с прозрачным содержимым. Клиника: боли внизу живота, пояснице, увеличение живота, сдавление органов, нарушение цикла, бесплодие. Диагностика: эхография – дополнительно определяется яичник. Лечение оперативное. 5.Поликистозные яичники - патология структуры и функции яичников на фоне нейрообменных нарушений (избыток андрогенов, ановуляция, гипертрихоз, ожирение). Первичные ПКЯ (истинные, с-м Штейна-Левенталя), вторичные (результат хронической ановуляции). Диагностика: клиника, эхоскопия (увеличение яичников более 9 куб.см, 8-10 фолликулярных кист 3-8 мм, увеличение стромальной плотности), лапароскопия, биопсия, гормональные исследования. Лечение: восстановление фертильности (кломифен 50 мг/сут.с 5-9 день цикла, 9-15 день – этинилэстрадиол 0,025 мг/сут.) и профилактика гиперпластических процессов эндометрия (эстроген-гестагены 6-8 мес.). Диана-35 (антиандроген ципротерон + этинилэстрадиол) 6 мес. Лечение ожирения – малокалорийная диета, замена сахара, ограничение жиров, углеводов, разгрузочные дни. Оперативно: клиновидная резекция яичников. 6.Апоплексия яичника - кровотечению предшествует образование гематомы после разрыва фолликула – резкие боли вследствие нарастания внутриовариального давления – разрыв ткани яичника (вследствие застойной гиперемии, варикозно-расширенных или склерозированных сосудов, склеротических изменений в строме) – обильное кровотечение. Болевая, анемическая, смешанная формы. Клиника: острое начало, внезапные сильные боли внизу живота на стороне пораженного яичника, напряжение мыцш, нерезкие симптомы раздражения брюшины, при перкуссии – жидкость в брюшной полости; коллапс (падение АД, повышение ЧСС, слабость, холодный пот). Диагностика: анамнез, объективное исследование – нависание сводов влагалища, при пункции брюшной полости через задний свод – получение крови, анализ мочи на ХГ отрицательный, лапароскопия. Диф.диагноз с внематочной беременностью, аппендицитом. Лечение: консервативное (покой, холод на живот), оперативное (лапаротомия, резекция и ушивание яичника). 7.Гиперпластические процессы в яичниках_- стромальная гиперплазия, текоматоз (альгоменорея, ациклические кровотечения, гиперэстрогения), гипертекоз (гирсутизм, аменорея, бесплодие, ожирение, гипертензия) – клиновидная резекция, в постменопаузе – НАМ с придатками.

4. Вирусная инфекция гениталий, этиопатогенез, методы диагностики, клиника, лечение. Протекает в латентной, малосимптомной и клинически выраженной форме. Особенно неблагоприятные последствия во время беременности, возможно инфицирование плода (восходящий, трансплацентарный пути и во время родов), часто рецидивы (переохлаждение, УФО, утомление, стресс). Во влагалище обнаруживают вирус простого герпеса (ВПГ), папилломавирус (особая активность во время беременности), цитомегаловирус, аденовирус, гепатита В, парагриппа.

Простой герпес: возбудитель ВПГ-2, передается половым путем, длительное существование в слизистой, нервных ганглиях. Формы: острая первичная, хроническая рецидивирующая (рецидивы аритмичные, монотонные или стихающие), атипичная. Инк.период – 3-7 дней, зуд, боль, жжение, везикулы на гиперемированном отечном фоне – язвы неправильной формы – желтоватый налет – заживают без рубцов. Субфебрилитет, увеличение регионарных л/у. Нервно-психические нарушения – сонливость, раздражительность, головная боль. Стадии герпетического процесса: 1- поражение наружных половых органов, 2- влагалище, ШМ, уретра, 3- матка, придатки, мочевой пузырь. Диагностика: обнаружение ВПГ или его антител в сыворотке, мазке. Экспресс-диагностика – флюоресцирующие антитела, иммунопероксидазный метод, вирусологический. Лечение: противовирусные препараты (зовиракс, алпизарин, фоскарнет, интерферон), специфический противогерпетический иммуноглобулин, Т-активин, вит.С,В1,В6. Местно: бонафтон, алпизарин, ДНКаза.

Папилломавирусные инфекции: кондиломы остроконечные, плоские, инвертирующие. Остроконечные кондиломы – экзофитный рост, множественные, тонкая ножка, вид «цветной капусты». Состоят из многослойного плоского эпителия и стромы, сосудов. Часто + бактериальная инфекция (бели, боли, зуд). Плоские и инвертированные – при поражении ШМ – кольпоскопия (диф.диагноз с карциномой), обработка уксусной к-той – видна капиллярная сеть, биопсия с гистологией. Лечение: интерферон, подофиллин (вызывает некроз кондилом).

Цитомегаловирусная инфекция: группа герпетических вирусов. Клиника: поражение ЦНС, тромбоцитопения, нарушение иммунитета, гепатит, пневмонии, осложнения беременности (невынашивание, мертворождение), у детей (задержка психического развития, микроцефалия, глухота, эпилепсия). Передача плоду: сперма, из эндометрия через оболочки, трансплацентарно. Диагностика: цитоскопия (цитомегалическая клетка – «совиный глаз»), серология с титром 1:16, реакция молекулярной гибридизации. Лечение: декарис (левамизол), Т-активин, реаферон.

СПИД: ретровирус, нарушение иммунной системы (истощение Т-хелперов), пути передачи (половой, парентеральный, перинатальный). Клиника: генерализованная лимаденопатия, лихорадка, понос, снижение веса, кандидозные поражения, пневмонии, саркома Капоши.

Задача. Вторые роды продолжаются 12 часов. Первые роды закончились краниотомией, масса плода без мозга 3000 гр. Размеры таза 26-27-30-17. Плод крупный. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие полное, плодного пузыря нет. Мыс достигается. Диагональная конъюгата 10 см. Диагноз. План ведения.

Ответ: Диагноз – анатомически и клинически узкий таз. Тактика – кесарево сечение.