Билет №38

1. Ручное обследование стенок полости матки, показание, техника.

2. Особенности течения и ведения беременности и родов при сахарном диабете, акушерская тактика. Классификация: 1.Явный диабет. Степеени тяжести: А.легкая (глюкоза не более 6,66 ммоль/л, кетоза нет), Б.средняя (не более 12,21, невыраженный кетоз, поддающийся коррекции диетой), В.тяжелая (стойкий кетоз, поражение сосудов – артериальная гипертензия, ИБС, нефропатия, ретинопатия, трофические язвы). 2.Транзиторный – только во время беременности. 3.Латентный (диагноз на основании пробы на толерантность к глюкозе – глюкоза натощак не выше 6,66, через час после нагрузки не выше 9,99, через 2 ч – более 8,3 при N 6,66). Клиника: жажда, сухость во рту, полиурия, общая слабость, похудание, повышение аппетита, сухая кожа, кожный зуд – расчесы, гн.заб.кожи.

Группа высокого акушерского риска. Осложнения беременности: самопроизвольное прерывание, поздние гестозы(генерализованное поражение сосудов, нефропатия, нарушение плацентарно-маточного кровотока) многоводие (повышение глюкозы в околоплодных водах – осмотически + жидкость), циститы, пиелонефриты; у плода: хр.гипоксия (гиперинсулинемия), масса не соответствует сроку, снижение адаптационных способностей, кушингоидный облик – много жировой ткани, незрелость органов и систем, метаболический ацидоз + гипогликемия при рождении. Осложнения родов: слабость родовых сил, асфиксия плода, клинически узкий таз. После родов высокий риск септических осложнений (эндометрит, мастит).

П/показания к беременности: СД у обоих родителей, инсулинорезистентный СД с кетоацидозом, ювенильный с ангиопатией, активный Tbc, резус-конфликт.

Тактика: 1.тщательное обследование на ранних сроках (сохранять беременность или нет), 2.полная компенсация диабета (диета + инсулинотерапия всем), 3.профилактика и лечение осложнений, 4.рациональное ведение родов, 5.специализированный уход за новорожденным.

Трехразовая госпитализация беременных: 1.при постановке на учет, 2.после 23-24 нед (для нового расчета инсулина), 3.в 32-36 нед. (высокая опасность присоединения поздних гестозов – ежедневный контроль за плодом для определения сроков и способов родоразрешения – оптимально в 35-38 нед.). Родостимуляция – глюкозо-гормональный фон, гели с прогестероном для подготовки ШМ. Часто кесарево. В родаз – контроль глю, инсулина. Новорожденные рассматриваются как недоношенные – специальный уход (первые часы – борьба с респираторными нарушениями, т.к. нет созревшего сурфактанта; с гипогликемией – глю в сосуды пуповины; с ацидозом, расстройствами ЦНС вследствие хр.гипоксии).

3. Стадии распространения и методы лечения рака яичников, прогноз, профилактика. Классификация ЕМК: По происхождению: 1.эпителиальные (серозные, муцинозные), 2.эндометриоидные, 3.из стромы полового тяжа (гранулезеклеточные и текома – эстрогенпродуцирующие), 4.маскулинизирующие (арренобластома), 5.герминогенные (зрелая тератома, дисгерминома), 6.метастатические (из ЖКТ – опухоль Крукенберга - двухсторонние). Сопутствуют железистая гмперплазия, рак эндометрия.

Стадии (FIGO): Ia-поражение одного яичника, Iб-оба, Iв-один или два яичника + асцит с клетками опухоли, Iiа-один или два яичника + трубы и/или матка, Iiб-один или два я.+ другие тазовые органы и брюшина, Iiв- + асцит с клетками опухоли, III- + одиночные или множественные метастазы за пределами малого таза, IV- + отдаленные метастазы.

Клиника: прогрессирующее снижение массы тела. Длительные обильные, беспорядочные кровотечения, увеличение молочных желез, увеличение матки, опухоль сбоку матки плотной консистенции. В мышечном слое матки – гипертрофия мышечных элементов. Слизистая матки – железистая гиперплазия с кистовидным расширением желез и расширенными кровеносными сосудами. Вздутие матки, асцит, боли в животе, СОЭ со сдвигом.

Формы – первичный рак, малигнизация цилиоэпителиальной и псевдомуцинозной кистомы яичника, метостатический. Диагностика: гинекологическое обследование, асцит при небольшом размере опухоли, цитология асцитической жидкости, УЗИ, онко-маркеры СА-125, КТ.

Гранулезеклеточная опухоль – из гранулезных клеток фолликула или из остатков половых тяжей. Зло- или доброкачественная. Покрыта капсулой неравномерной консистенции, имеет ячеистое строение, заполнена жидкостью грязно-бурого цвета, обильное кровоснабжение. Формы: солидная, микро- и крупнокистозная. Текабластома – из тека-ткани яичника, выраженное эстрогенное действие. Арренобластома – маскулинизирующего действия, в 20-35 лет, симптомы дефеминизации (аменорея, бесплодие, атрофия молочных желез), затем вирилизация (оволосение по мужскому типу, снижение тембра, гипертрофия клитора). Доброкачественная. Зрелая тератома (дермоидная киста)– односторонняя, подвижная, неравномерной консистенции, б/б, не нарушает цикл. Дисгерминома – плотноэластическая, малоподвижна при инфильтрирующем росте, очень подвижна на ранних стадиях, нарушает цикл. Крукенберга – двухсторонняя, больших размеров, плотная, подвижная, б/б.

Лечение: оперативное – экстирпация или НАМ с придатками и большим сальником + гистология. Химиотерапия, дистанционная гамма-терапия – до- и после операции.

Прогноз: неблагоприятный. Профилактика: регулярное гинекологическое исследование при раке ЖКТ, молочных желез и др., немедленное оперативное лечение.

4. Аномалии развития матки и влагалища, клиника, диагностика, методы лечения. Классификация: нарушение процесса полового созревания, недоразвитие половых органов (инфантилизм), аномалии строения. Этиология: неблагоприятные факторы (интоксикация), наследственность (хромосомные и генные мутации).

Клиника: 1.отсутствие менструаций (истинная и ложная аменорея) и невозможность половой жизни (аплазия – отсутствие - матки и влагалища), 2.полная задержка оттока менструальной крови – гематометра (атрезия девственной плевы – при осмотре сплошная синеватая, выпячивается наружу; перегородка, аплазия влагалища), 3.односторонняя задержка оттока (замкнутый рог матки), 4.привычное невынашивание (внутриматочная перегородка, удвоение влагалища и матки), 5.болевой с-м. Лечение: пластические операции: аутопластика (кожный лоскут, участок резецированной тонкой, сигмовидной или прямой к-ки, аллопластика.

Аномалии положения – стойкое отклонение половых органов от N положения. Позиция и наклонение матки (антепозиция – наклон кпереди, ретропозиция – кзади, латеропозиция – боковое), перегибы матки относительно шейки (гиперантефлексия, ретрофлексия).

Диагностика: анамнез, гинекологическое исследование, Rg малого таза при пневмоперитонеуме, экскреторная урография, эхография, гистеросальпингография, лапароскопия.

Задача. Больной 40 лет, 3 года назад произведено 2-х стороннее удаление придатков по поводу тубоовариальных опухолей воспалительного генеза. Жалобы на сухость во влагалище, учащенное мочеиспускание, приливы, потливость. Диагноз. Тактика ведения.

Ответ: Диагноз – постовариоэктомический синдром (посткастрационный). Тактика – заместительная гормонотерапия.