Билет №37

1. Узкий таз, классификация, методы диагностики, биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе, ведение беременности и родов. Анатомически узкий таз – один или более размеров меньше N на 1,5-2 см и более. Основной показатель – истинная конъюгата – менее 11 см – узкий таз.

Классификация: 1.Поперечносуженный, 2.Плоский (простой, плоскорахитический, с уменьшением прямого размера широкой части), 3.Общеравномерносуженный. Редкие формы (кососмещенный, кососуженный, с экзостозами, костными опухолями после переломов со смещением). По особенностям строения таза: гинекоидный, андроидный, антропоидный (присущ приматам), платипеллоидный (плоский).

Степени сужения: I- истинная конъюгата 9-11 см, II-7,5-9 см, III-6,5-7,5 см, IV-менее 6,5.

Общеравномерносуженный таз – все размеры меньше на 1-2 см, поперечносуженный – N истинная конъюгата, плоский – укорочение прямого р-ра при N поперечном и косом.

Диагностика: наружная пельвиметрия, влагалищное исследование, УЗИ, Rg-пельвиметрия, форма крестцового ромба, d.cristarum, spinarum, trochanterica, c.externa, индекс Солловьева (N 14 см, если > - массивные кости), анамнез (рахит, травмы).

Ведение беременности и родов: высокое стояние головки до родов – дно матки давит на диафрагму – ограничение экскурсии л-х, смещение сердца, чаще образуются неправильные положения плода из-заподвижности матки, асинклитическое вставление головки, преждевременное излитие вод, выпадение пуповины, аномалии родовой деятельности. Госпитализация за 1-2 нед.до родов. При I и II степени сужения, средних и малых размерах плода – роды через ЕРП. Осложнения: преждевременное или раннее излитие вод, замедленное раскрытие ШМ, ложные потуги, длительное стояние головки в каждой плоскости таза, перерастяжение нижнего сегмента, сдавление мягких тканей, гипотоническое кровотечение, гипоксия плода.

Механизм при общеравномерносуженном тазе: к началу родов головка в согнутом положении, стреловидным швом в поперечном или косом размере – 1.выраженное сгибание головки при входе в таз – 2.максимальное сгибание при переходе в узкую часть (при влагалищном исследовании - малый родничок на осевой линии таза)- через самую узкую часть таза головка проходит наименьшим размером – малым косым. 3.Долихоцефалическая конфигурация (вытянутая в длину).

2. Первичная слабость родовой деятельности, этиология, клиника, диагностика, лечение, методы стимуляции родовой деятельности. Аномалия родовой деятельности (слабость первичная, вторичная, слабость потуг).

Факторы аномалии РД: 1.Акушерские (диспропорция м-ду головкой и родовым каналом, дистрофия и структурные изменения матки, ригидность шейки матки, перерастяжение матки, тазовые предлежания, перенашивание), 2.общие соматические факторы (инфекции, интоксикация, нарушение обмена в-в, заболевания ЦНС, возраст моложе 17, старше 30), 3.невротические (перенапряжение ЦНС, отрицательные эмоции), 4.искусственно создаваемые факторы (неправильное применение родовспомогательных средств, грубые исследования, манипуляции).

Первичная слабость возникает с самого начала родов, чаще у первородящих.

Этиология: первичный гипотонус матки, недостаточность импульсов, неспособность их воспринимать, заболевания матери, генитальный инфантилизм.

Клиника: слабые, непродолжительные и малопродуктивные схватки, медленное незначительное раскрытие ШМ, отсутствие поступательного движения плода, при безводном периоде 12 ч и более – инфекция, утомление женщины. Диагностика: кардиотокография, через 5-6 ч от начала родовой деятельности оценивается раскрытие ШМ и продвижение плода.

Лечение: 1.медикаментозный сон 2-3 ч, 2.до и после сна – влагалищное исследование, 3.при открытии ШМ на 2-3 см – родостимуляция окситоцином (5 ЕД на 450 мл 5% глюкозы, 6-8 капель в мин. – 30 мин. наблюдение – максимальная скорость 35-40 кап) + спазмолитики в капельницу, амниотомия. При быстром введении окситоцина – внутриутробная гипоксия, преждевременная отслойка N-расположенной плаценты, дискоординация. Окситоцин – на все периоды родов + 30 мин. 4.при сохраненном шеечном канале – ПГ (простенон, энзопрост) 1 мл на 450 физр-ра, после размягчения и открытия шейки – окситоцин, 5. профилактика гипоксии, 6. обезболивание. Если в течение 3 ч окситоцин не действует – кесарево сечение.

Противопоказания к стимуляции: клинически узкий таз, рубец на матке, утомление роженицы, неправильное положение плода, внутриутробная гипоксия, аллегрия на окситоцин, дистоция ШМ.

3. Яичниковая форма аменореи, этиология, патогенез, клиника, лечение. Отсутствие менструаций в течение 6 мес.(истинная – отсутствие циклических изменений в яичниках, эндометрии и организме – гормональная функция яичников резко подавлена; ложная – отсутствие менструальной крови при циклических изменениях в яичниках, матке и организме вследствие механического препятствия для ее выделения). Истинная: физиологическая – до полового созревания, беременность, грудное кормление, менопауза; патологическая – 1.первичная (полное отсутствие по жизни), 2.вторичная (раньше были).

Причины: генетическая патология, задержка развития половой системы (инфантилизм), нарушение функции надпочечников, ЩЖ, интоксикации, расстройства питания, алиментарное ожирение, отсутствие матки.

Формы: Гипоталамическая - стрессы, эпилепсия, инфекции, Tbc, тиф, малярия, интоксикации; гипофизарная – опухоли и дистрофия передней доли; яичниковая – первичная недостаточность строения и функции яичника (дисгенезия гонад, облучение, гормоноактивные опухоли – тестостерон, тяжелые и длительные заболевания); маточная – тяжелое повреждение эндометрия - прижигание иодом, Tbc, чрезмерное выскабливание с повреждением базального слоя, возникновение синехий (сращений) – рецепторы не реагируют на гормоны, спайки в области внутреннего зева.

Клиника: снижение эстрогенов, снижение питания матки, снижение тонуса, атрофия половых органов, вегетососудистые расстройства.

Диагностика: анамнез, гинекологическое исследование, определение половых гормонов, цитология соскоба эндометрия: I реакция (наличие атрофических клеток при резкой недостаточности эстрогенов), II и III реакции (атрофические и промежуточные клетки, лейкоциты при умеренной эстрогенной недостаточности); + реакция зрачка; монотонная базальная температура – отсутствие овуляции.

Лечение: ликвидация причин, витамины АВС. При недоразвитии – гормонотерапия (эстрогены – стимулируют рост органов – 0,1% эстрадиол под контролем мазков 20-22 дня, затем прогестероны 6-8 дней) – 2-4 года. При гипофизарно-яичниковой недостаточности – циклическая гормонотерапия – эстроген 1 мг раз в 2-3 дня 2-3 недели, прогестерон 5 мг 6-8 дней. Гормонально-активная опухоль – преднизолон.

4. Хронические воспалительные заболевания гениталий, этиология, клиника, принципы лечения. Показание к физиотерапии. Острый процесс – 5 признаков воспаления, остутствие подобных заболеваний в прошлом, лейкоциоз, яркая клиника. Подострый – в пределах 2-3 недель от начала клиники, острота процесса + временной фактор. Хронический – месяц и более от начала, стертая клиника, спайки, изменение функции яичников, иммунодефицит (при отсутствии клиники – провокационные тесты). Возбудители: бактериальные специфические (гонококк, хламидии, трихомонады), неспецифические (аэробы, анаэробы) и вирусы (вир.герпеса, ЦМВ). Патогенез: вирусы создают фон иммунодефицита – нарушение баланса сапрофитной микрофлоры (аэробы/анаэробы)- персистенция возбудителя в клетки цилиндрического эпителия (цервик. к-ла).

Диагностика: Гонококк - микроскопия мазка, культивирование в кровяном агаре, биохимия на С-реактивный белок, повышение -глобулиновых фракций, Хламидии - бактериоскопия, -логия, иммуноферментный, серологический метод, ДНК-диагностика. Хламидии ассоциируются с цитомегаловирусом, микоплазмами – обследование на весь спектр урогенитальной инфекции и иммунный статус! Трихомонады - pH влагалища 5-6, мазок – окраска по Грамму, бактериология, «висячая капля», вирусы - обнаружение ВПГ или его антител в сыворотке, мазке. Экспресс-диагностика – флюоресцирующие антитела, иммунопероксидазный метод, вирусологический.

Лечение: 1.Этиологическое: воздействие на микроорганизм (п/вирусные, АНБ с учетом чувствительности) + иммунокоррекция (иммуноМОДУЛЯТОРЫ - 2-интерферон, виферон, лейкинферон, реаферон, полиоксидоний (воздействует на клеточное звено). 2.Патогенетическое: десенсибилизирующие, дезинтоксикация при острой инфекции, улучшение реологии, при остром эндометрите – сокращающие для удаления гнойного детрита. Деструктивные процессы сопровождаются ПОЛ – антиоксиданты, НПВП (обезболивание, п/воспалит., жаропонижающее), иммуномодуляторы, витаминотерапия В, С. 3.Симптоматическое – обезболивание, жаропонижающие.

СМ билет 5(3), 10(4), 13(4), 20(4), 39(4).

Хронический сальпингоофорит – результат недолеченного острого. Наличие инфильтратов, утрата физиологических функций слизистой и мышечной оболочки трубы, развитие с/т, сужение просвета сосудов, непроходимость труб – гидросальпинкс, спайки вокруг яичников. Клиника: 1.тупые, ноющие боли внизу живота, во влагалище, в области крестца, усиливающиеся при охлаждении, перед- или во время менструациями. 2.нарушение менструальной функции (поли-, альгодисменорея)- из-зи нарушения функции яичников (гипофункция, ановуляция), 3.бесплодие, самопроизвольные выкидыши, внематочные беременности, 4.нарушение половой функции (болезненный коитус, снижение либидо), 5.нарушение ЖКТ (колит), мочевыделительной с-мы (бактериурия, цистит, пиелонефрит). Течение длительное, обострения на фоне переохлаждения, переутомления – возрастает патологическая секреция в придатках, болезненность, лейкоцитоз, СОЭ. Лечение: противовоспалительное, обезболивающее, повышение защитных св-в организма, восстановление функций половых органов. Иммуномодуляторы (декарис), АНБ в период обострения и при физиотерапии (риск обострения), хирургическое (восстановление проходимости труб, рассечение спаек, удаление экссудата), местное лечение – физиотерапия.

Преимущества физических методов лечения: физиологичность действия, многообразное влияние на организм. В период ремиссии – УЗ (фибролитический и болеутоляющий эффект)- непрерывный и импульсный режимы, импульсные токи высокой частоты, магнитное поле УВЧ, соллюкс (прогревание видимым светом), озокерит (аппликации и вагинальные тампоны из лечебной грязи), бальнеотерапия (ванны, орошения с минеральными водами). Показания: 1.воспалительные заболевания половых органов во всех стадиях, 2.послеоперационные осложнения воспалительного х-ра, 3.недоразвитие половых органов, овариальная гипофункция (+ гормонотерапия), 4.нарушения менструального цикла центрального генеза, 5.неврогенная дистрофия, тазовые невралгии. Противопоказания: 1.острое воспаление тазовой брюшины и внутренних половых органов с раздражением брюшины, 2.гнойные воспаления (замкнутые очаги), 3.Tbc половых органов и брюшины, легких, 4.болезни крови, 5.ССС-заболевания в декомпенсации, 6.ГБ IIб-III ст, 7.резко выраженный атеросклероз, 8.подозрение на злокачественные опухоли. При сочетании хр.сальпингоофорита с относительной гиперэстрогенией – электрофорез с йодом, с недостаточностью лютеиновой фазы – с цинком, с гипофункцией яичников – вибрационный массаж, электрофорез с медью, озокерит, мин.воды.

Задача. Пациентке 55 лет. По поводу метроррагии на фоне постменопаузы в течение 2 лет произведено раздельное диагностическое выскабливание. Гистологическое исследование соскоб: диффузный аденоматоз. Диагноз. План ведения.

Ответ: Диагноз – аденоматозный гиперпластический процесс в эндометрии. Тактика – экстирпация матки с придатками, затем – заместительная гормонотерапия.