Билет №36.

1. Тазовые предлежания, биомеханизм родов, пособие по Цовьянову и классическое ручное пособие. К 34-36 неделям – 3-5% тазовых предлежаний. I.Ягодичные предлежания (сгибательные): 1.чисто ягодичное (неполное)- ко входу в таз обращены ягодицы, а ножки вытянуты вдоль туловища; 2.смешанное (полное)- ягодицы + ножки. II.Ножные предлежания: 1.полное (ко входу в таз обе ножки); 2.неполное (одна ножка); 3.коленное.

Этиология: 1.материнские факторы (аномалии развития матки, опухоли матки, узкий таз, изменение тонуса матки, рубец на матке); 2.плодовые факторы (недоношенность, многоплодие, задержка внутриутробного развития, аномалии плода); 3.плацентарные факторы (предлежание плаценты, расположение ее в области дна или углов матки, мало- или многоводие).

Механизм родов: ягодицы поперечным размером располагаются над косым размером входа в таз. I- внутренний поворот ягодиц при продвижении их из широкой части в узкую, поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица (между большим вертелом и краем подвздошной кости) фиксируется под лобковую дугу. II- боковое сгибание поясничной части позвоночника плода – выкатывается задняя ягодица над промежностью – окончательное рождение передней ягодицы. Плечики поперечным размером в косом р-ре таза. III- внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища – плечики устанавливаются в прямом размере выхода. Переднее плечико фиксируется под лобковую дугу (граница верхней и средней трети), заднее плечико – впереди копчика. IV- боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника – рождение плечевого плечика и ручек. V- внутренний поворот головки (затылком кпереди). Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз – стреловидный шов в прямом р-ре выхода. Подзатылочная ямка фиксируется под лобковым сочленением. VI- сгибание головки – прорезывание головки малым косым размером.

Осложнения: 1.беременности (угроза прерывания, истмико-цервикальная недостаточность, гестозы, угроза прерывания, гипотрофия плода, обвитие пуповиной, маловодие), 2.родов (несвоевременное излитие вод – преждевременное или раннее, выпадение пуповины и мелких частей плода).

Пособие по Цовьянову: для удержания ножек при чисто ягодичном предлежании в период изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу (предупреждение запрокидывания ручек и разгибания головки)- прорезавшиеся ягодицы захватываются руками – большие пальцы на бедрах, остальные на крестце – поперечный размер плечиков в прямом р-ре выхода – ягодицы направляются кзади для рождения передней ручки, затем кпереди для рождения задней ручки – для сохранения согнутой головки – ассистент надавливает на дно матки. При ножных предлежаниях – ножки удерживаются во влагалище до полного раскрытия маточного зева.

Классическое ручное пособие: с целью рождения ручек и головки при выпадении ножек, запрокидывании ручек, если рождение плечевого пояса не происходит через 2-3 мин после рождения туловища до нижнего угла лопатки –

2. Рак яичников, классификация (ЕМК). Клиника, диагностика. Классификация ЕМК: По происхождению: 1.эпителиальные (серозные, муцинозные), 2.эндометриоидные, 3.из стромы полового тяжа (гранулезеклеточные и текома – эстрогенпродуцирующие), 4.маскулинизирующие (арренобластома), 5.герминогенные (зрелая тератома, дисгерминома), 6.метастатические (из ЖКТ – опухоль Крукенберга - двухсторонние). Сопутствуют железистая гмперплазия, рак эндометрия.

Стадии (FIGO): Ia-поражение одного яичника, Iб-оба, Iв-один или два яичника + асцит с клетками опухоли, Iiа-один или два яичника + трубы и/или матка, Iiб-один или два я.+ другие тазовые органы и брюшина, Iiв- + асцит с клетками опухоли, III- + одиночные или множественные метастазы за пределами малого таза, IV- + отдаленные метастазы.

Клиника: прогрессирующее снижение массы тела. Длительные обильные, беспорядочные кровотечения, увеличение молочных желез, увеличение матки, опухоль сбоку матки плотной консистенции. В мышечном слое матки – гипертрофия мышечных элементов. Слизистая матки – железистая гиперплазия с кистовидным расширением желез и расширенными кровеносными сосудами. Вздутие матки, асцит, боли в животе, СОЭ со сдвигом.

Формы – первичный рак, малигнизация цилиоэпителиальной и псевдомуцинозной кистомы яичника, метостатический. Диагностика: гинекологическое обследование, асцит при небольшом размере опухоли, цитология асцитической жидкости, УЗИ, онко-маркеры СА-125, КТ.

Гранулезеклеточная опухоль – из гранулезных клеток фолликула или из остатков половых тяжей. Зло- или доброкачественная. Покрыта капсулой неравномерной консистенции, имеет ячеистое строение, заполнена жидкостью грязно-бурого цвета, обильное кровоснабжение. Формы: солидная, микро- и крупнокистозная. Текабластома – из тека-ткани яичника, выраженное эстрогенное действие. Арренобластома – маскулинизирующего действия, в 20-35 лет, симптомы дефеминизации (аменорея, бесплодие, атрофия молочных желез), затем вирилизация (оволосение по мужскому типу, снижение тембра, гипертрофия клитора). Доброкачественная. Зрелая тератома (дермоидная киста)– односторонняя, подвижная, неравномерной консистенции, б/б, не нарушает цикл. Дисгерминома – плотноэластическая, малоподвижна при инфильтрирующем росте, очень подвижна на ранних стадиях, нарушает цикл. Крукенберга – двухсторонняя, больших размеров, плотная, подвижная, б/б.

Лечение: оперативное – экстирпация или НАМ с придатками и большим сальником + гистология. Химиотерапия, дистанционная гамма-терапия – до- и после операции.

3. Внутриматочная контрацепция. На введение внутриматочного средства начинается местная асептическая воспалительная реакция (повышается тонус матки, усиление сокращения маточных труб, лейкоцитарная инфильтрация эндометрия, спермато-токсический эффект меди и серебра). Типы ВМС: нейтральные; медикаментозные (с металлами, прогестероном)- торможение овуляции путем блокады гонадотропинов или местно на яичники, изменение передвижения по трубам оплодотворенной и неоплодотворенной яйцеклетки, предупреждение или нарушение имплантации, нарушение миграции спермы, сперматотоксичный эффект. ВМС вводят с 4 по 8 день цикла на 3-4 года. Противопоказания (беременность, воспаления гениталий, злокачественные образования, миома, гиперплазия эндометрия, анемия), побочное действие (боли, маточные кровотечения, перфорация дна матки, инфицирование, гиперпролактинемия, внематочная беременность).

4. Острые воспалительные заболевания урогенитального тракта, этиология, патогенез, клиника, методы диагностики, принципы лечения. Острый процесс – 5 признаков воспаления, остутствие подобных заболеваний в прошлом, лейкоциоз, яркая клиника. Подострый – в пределах 2-3 недель от начала клиники, острота процесса + временной фактор. Хронический – месяц и более от начала, стертая клиника, спайки, изменение функции яичников, иммунодефицит (при отсутствии клиники – провокационные тесты). Возбудители: бактериальные специфические (гонококк, хламидии, трихомонады), неспецифические (аэробы, анаэробы) и вирусы (вир.герпеса, ЦМВ). Патогенез: вирусы создают фон иммунодефицита – нарушение баланса сапрофитной микрофлоры (аэробы/анаэробы)- персистенция возбудителя в клетки цилиндрического эпителия (цервик. к-ла).

Диагностика: Гонококк - микроскопия мазка, культивирование в кровяном агаре, биохимия на С-реактивный белок, повышение -глобулиновых фракций, Хламидии - бактериоскопия, -логия, иммуноферментный, серологический метод, ДНК-диагностика. Хламидии ассоциируются с цитомегаловирусом, микоплазмами – обследование на весь спектр урогенитальной инфекции и иммунный статус! Трихомонады - pH влагалища 5-6, мазок – окраска по Грамму, бактериология, «висячая капля», вирусы - обнаружение ВПГ или его антител в сыворотке, мазке. Экспресс-диагностика – флюоресцирующие антитела, иммунопероксидазный метод, вирусологический.

Лечение: 1.Этиологическое: воздействие на микроорганизм (п/вирусные, АНБ с учетом чувствительности) + иммунокоррекция (иммуноМОДУЛЯТОРЫ - 2-интерферон, виферон, лейкинферон, реаферон, полиоксидоний (воздействует на клеточное звено). 2.Патогенетическое: десенсибилизирующие, дезинтоксикация при острой инфекции, улучшение реологии, при остром эндометрите – сокращающие для удаления гнойного детрита. Деструктивные процессы сопровождаются ПОЛ – антиоксиданты, НПВП (обезболивание, п/воспалит., жаропонижающее), иммуномодуляторы, витаминотерапия В, С. 3.Симптоматическое – обезболивание, жаропонижающие.

СМ билет 5(3), 10(4), 13(4), 20(4), 39(4).

Задача. Через 20 минут после рождения плода началось значительное кровотечение. Кровопотеря составила 400 мл. Признаков отделения плаценты нет. Диагноз. План ведения.

Ответ: Диагноз – беременность 40 недель, срочные самопроизвольные роды, задержка последа в полости матки, маточное кровотечение, частично прикрепленная плацента. Тактика – ручное отделение и выделение плаценты.