Билет №35.

1. Клиника и ведение II периода родов. Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания. Роды – сложный физиологический процесс, который возникает и завершается в результате взаимодействия многих систем организма. Сущность – изгнание плодного яйца по достижении плодом жизнеспособности (280 дней от зачатия). Компоненты родов: 1.изгоняющие силы (схватки – непроизвольные сокращения матки в родах, потуги – сокращение мышц брюшного пресса, усиливают схватки), 2.родовой канал, 3.плод. Периоды родов – 1.раскрытие ШМ, 2.изгнание плода, 3.последовый.

II период – ПЕРИОД ИЗГНАНИЯ – от момента полного раскрытия маточного зева до рождения плода. 1-2 ч у первородящих, от 10 мин до часа у повторнородящих. После излития околоплодных вод схватки становятся менее интенсивными, объем полости матки уменьшается, схватки снова усиливаются. Развиваются потуги – сокращение брюшного пресса, диафрагмы и мышц тазового дна – в результате давления предлежащей части на нервные окончания ШМ и мышц тазового дна. Лицо роженицы во время потуг краснеет, шейные вены вздуваются, кожа становится влажной, иногда появляются судороги икроножных мышц. В результате повышения внутриматочного давления плод продвигается по родовым путям, предлежащая часть растягивает половую щель - врезывается головка (вне потуг скрывается в половой щели), прорезывание головки (вне потуг половая щель не смыкается, а зияет), головка роджается. Затем рождаются плечики (переднее – под лонным сочленением задерживается, рождается плечико, обращенное к промежности – заднее, потом рождается переднее и весь плечевой пояс). Ведение II периода родов – наблюдение за состоянием роженицы, характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг), состоянием матки и плода, продвижением по родовому каналу. Истончение и болезненность нижнего сегмента (угроза разрыва матки), отек наружных половых органов (сдавливание мягких тканей родовых путей), кровяные выделения (отслойка, травмы). Контроль за прохождением головки: акушерское и влагалищное исследование, метод Пискачека (пальцами правой руки надавливают на область латерального края большой половой губы). Вводят 1 мл метилэргометрина при рождении ребенка до теменных бугров - для профилактики кровотечения.

Биомеханизмы родов при затылочном предлежании: I. Передний вид: 1.Сгибание головки (стреловидный шов в косом или поперечном размере входа в малый таз), 2.Внутренний поворот головки (стреловидный шов в прямом размере выхода таза). Точка фиксации головки плода – подзатылочная ямка под лонным сочленением. 3.Разгибание головки (плечики в косом или поперечном размере широкой части полости таза), 4.Внутренний поворот плечиков (плечики в прямом размере плоскости выхода таза).

II. Задний вид: 1.Сгибание головки (стреловидный шов в косом или поперечном размере плоскости входа в малый таз), 2.Внутренний поворот головки (стреловидный шов в прямом размере плоскости выхода таза). Точка фиксации головки плода – большой родничок под лонным сочленением. 3.Максимальное сгибание головки (стреловидный шов в прямом размере плоскости выхода таза). Точка фиксации – подзатылочная ямка у копчика. 4.Разгибание головки (плечики в косом или поперечном размере широкой части полости таза), 5.Внутренний поворот плечиков (плечики в прямом размере плоскости выхода таза).

Возможные осложнения в родах: разрыв промежности, затянувшийся II период родов, родовая травма плода.

2. Многоплодная беременность, этиопатогенез, ведение беременности и родов, осложнения. Двумя и более плодами (двойня, тройня)- пограничное состояние м-ду N и патологией (высокий процент перинатальной смертности). Этиология: наследственность, повышение ФСГ с созреванием нескольких яйцеклеток. Ди- и монозиготные двойни. Моно- - деление оплодотворенной яйцеклетки на ранних стадиях развития (в зависимости от времени деления развиваются 1 или 2 плаценты, амниона, хориона). Осложнения: 1.только при многоплодной беременности (сростание), 2.чаще у близнецов (гидроцефалия, пороки с-ца, единственная артерия пуповины, дефекты НС, врожденные вывихи бедра). Ведение беременности: повышенная потребность в сбалансированном питании, осложнение – невынашивание (профилактика: ограничение активного образа жизни, постельный режим, токолитики – партусистен, генипрал). Под контролем УЗИ – исследование околоплодной жидкости – для выявления нарушения развития плодов. М.б. гестозы, нарушения свертывающей системы – госпитализация в акушерский стационар. При выраженном отставании в развитии одного плода – перевязка его пуповины – пролонгирование беременности и улучшение состояния второго плода. Дородовая госпитализация за 2-4 нед. В 37 нед.-индукция родов или плановое кесарево (показания: экстрагенитальные заболевания, тяжелый гестоз, чрезмерное перерастяжение матки, неподготовленность родовых путей после 38 нед, поперечное положение одного или обоих плодов, тазовое предлежание первого плода, гипоксия). Осложнения родов: затяжные роды (перерастяжение – слабость родовых сил – длительный период раскрытия), несвоевременное излитие вод, выпадение частей, преждевременная отслойка (быстрое уменьшение размеров матки, снижение внутриматочного давления после рождения первого плода), сцепление плодов – редко, гипотоническое кровотечение после родов, субинволюция матки, эндометрит. Ведение родов: при слабости родовых сил – окситоцин 5 ЕД + 500,0 5%глюкозы капельно, эпидуральная анестезия, акушерские щипцы. После рождения первого плода перевязываются оба конца пуповины (при монохориальной двойне – гибель второго плода от кровотечения), производят влагалищное исследование – если второй плод не рождается в течение 10-15 мин – вскрывают пузырь; при поперечном положении – комбинированный поворот плода на ножку, акушерские щипцы, кесарево. Кесарево: при стойкой слабости родовых сил, выпадении мелких частей при головном предлежании, острой гипоксии плода, сращении плодов. При значительной недоношенности – через естественные родовые пути. В конце II периода – метилэргометрин 1 мл, в последовом – окситоцин 2 ч. При отсутствии отделения последа – ручное отделение, массаж матки на кулаке.

3. Показания и методы искусственного прерывания беременности в различные сроки. Прерывание беременности до 12 нед- аборт, 12-28 – поздний аборт. Искусственный аборт – в больнице и внебольничный. Показания: медицинские (инфекционные, злокачественные, психические заб-я, эндокринной, НС, ССС, дыхательной, ЖКТ, опорно-двиг., врожденные пороки, осложнения беременности, несовершеннолетние, после 40) и социальные (инвалидность, смерть мужа, безработные, расторжение брака, изнасилование, отсутствие жилья, более 3 детей, ребенок-инвалид в семье). До 5 нед.- мини-аборт путем вакуум-аспирации в женской консультации. Расширение ШМ не производят, затем УЗИ. До 6 нед.- возможен медикаментозный аборт – аналоги простагландинов (Ru-486)- однократно 3 таб, через 48 ч в/м сульпростон (аналог ПГ-Е2). Противопоказания: длительная терапия ГКС, нарушения гемостаза, хр.недостаточность надпочечников. Прерывание беременности до 12 нед.- в гинекологическом кресле, в/в или ингаляционный наркоз. Производят зондирование матки, расширение канала ШМ, разрушение и удаление плодного яйца кюреткой и абортцангом. Контроль УЗИ. 6-10 нед.- вакуум-эксхолеация – кюретка + вакуум-отсос. 13-22 нед. – 1.возбуждение сократительной деятельности матки (витамино-глюкозо-кальциевый фон, для расширения ШМ – простагландины и ламинарии местно, окситоцин, ПГ, обезболивающие, спазмолитики, вскрытие пузыря), 2.интра- и экстраамниальное введение гипертонических растворов (20% хлорид натрия 10 мл на каждую неделю беременности, выводят околоплодные воды - через 17-21 ч начинаются схватки,) или ПГ (в околоплодные воды), п/показания: заболевания почек, ГБ, 3.малое абдоминальное или влагалищное кесарево сечение (при сочетании со злокачественными образованиями, последующее удаление матки).

4. Цистоаденомы яичников, классификация, тактика ведения, объем оперативного вмешательства. Доброкачественные эпителиальные опухоли яичника. Псевдомуцинозные (железистые)- односторонние, гигантских размеров, неровные, многокамерные, малоподвижные, стенки покрыты зародышевым эпителием, содержимое – густая тягучая масса, не нарушают цикл. Серозные (цилиоэпителиальные, простые) - гладкостенные и папиллярные (инвертирующие – сосочки внутри капсулы, эвертирующие – на наружной поверхности капсулы, смешанные), стенки покрыты мерцательным эпителием. Гладкостенные чаще однокамерные и односторонние, стенка тонкая, содержимое жидкое, прозрачное, грязно-желтого цвета; папиллярные – двухсторонние, на внутренней поверхности – сосочковые разрастания с явлением отека и отложением извести). Округлая или овоидная, эластическая, часто с ножкой.

Факторы риска: длительный репродуктивный период, отсутствие беременностей и родов, предшествующий гормональноактивный рак, факторы окружающей среды (много мяса, жиров), радиация, вирусы, гинекологические заболевания.

Патогенез: гипергонадотропная стимуляция + факторы риска + отягощенная наследственность; развитие из остатков мезонефроса.

Анатомическая ножка опухоли (собственная связка яичника + широкая и воронкотазовая связки); хирургмческая (+ маточная труба).

Клиника: сначала бессимптомно. Увеличение объема опухоли – рост живота, при внутрисвязочном росте – боли в животе, пояснице, позывы на дефекацию, нарушение мочеиспускания, м.б.одышка, отеки н/конечностей, похудание.

Осложнения: 1.перекрут ножки (при подвижности, небольших размерах, беременности, физической нагрузке)- нарушается проходимость вен – венозная гиперемия – острое начало, боли в животе, сухой язык, тошнота, рвота, живот мягкий, вздут, болезненный в нижних отделах, кровоизлияние в полость опухоли (шок с падением АД), гипертермия, учащение пульса, лейкоцитоз, СОЭ, иногда симптомы раздражения брюшины, при гибели нервов – б/болезненность опухоли. 2.сращение с соседними органами и инфицирование, 3.прорыв содержимого в свободную брюшную полость (травма, неосторожное исследование, нагноение, быстрый рост при тонкой стенке, накопление жидкости)- острые боли, с-мы шока, острого кровотечения при разрыве сосудов, размеры опухоли резко уменьшаются или не определяются; осложнения: имплантация элементов опухоли, метастазирование при злокачественности, развитие псевдомиксомы брюшины. 4.малигнизация.

Диагностика: анамнез, клиника, форма, консистенция кисты, КТ, лимфография, УЗИ, допплерометрия, иммунологическая диагностика (онкофетальные АГ).

Дифдиагностика: миома матки, внематочная беременность, воспалительный процесс в трубах, рак, опухоли органов брюшной полости, асцит.

Лечение: хирургическое – независимо от размеров – лапаротомия с овариотомией, опухоль предварительно опорожняют. Срочная гистология во время операции. У пожилых удаляют второй яичник. При малигнизации – экстирпация матки с придатками.

Задача. Больной 52 года. Жалобы на кровяные необильные выделения из половых путей. В течение 2-3 лет отмечала кровяные контактные выделения. За помощью не обращалась. При осмотре: умеренно бледна. Осмотр при помощи зеркал: шейка представляет собой кратерообразное углубление с сероватыми налетами, поверхность обильно кровоточит. Влагалищное исследование: матка не увеличена, неподвижна, с обеих сторон параметрий инфильтрирован, инфильтрат переходит на стенки таза. Диагноз. План ведения.

Ответ: Диагноз – рак шейки матки, III стадия (параметральный вариант). Тактика – экстирпация матки с клетчаткой малого таза (пангистероэктомия) + лучевая, химиотерапия.