2. Ведение беременности и родов при резус - иммунизации. Разновидности Rh – d(d),c(c),e(e). Предрасполагающие факторы (гестозы, оперативные вмешательства, инфекции).

Тактика: 1.Определение титра Rh-АТ в крови раз/мес до 32 недель, 2 раза/мес до 35, затем еженедельно. 2.Амбулаторно 3 курса неспецифической десенсибилизации по 10 дней в 10-12, 22-24 32-34нед, даже при отсутствии АТ (в/в 20 мл 40% глюкозы, 2 мл 5% витС, 2мл 1% сигетин, 100 мг кокарбоксилазы, внутрь рутин, метионин, глюканат, железо, токоферол, антигистаминные н/ночь). 3.Плазмоферез, гемосорбция при отягощенном анамнезе (самопроизвольные аборты, роды с отечной и тяжелой формой гестоза. С 24 нед каждые 2 нед, прекращать за 2 нед до срока. 4.УЗИ с 24 нед каждые 3-4 нед. 5.в роддом в 34-36 нед – амниоцентез, определение билирубина (>0,15 – родоразрешение).

Роды лучше через естественные пути, при тяжелом течении – кесарево. Тщательный контроль за состоянием плода, профилактика гипоксии (глюкозо-аскорбиновая смесь, кислород), аномалий родовой деятельности и затянувшихся родов. Пуповину перерезают сразу во избежание попадания АТ.

3. Трубная беременность: этиология, клиника, диф. Диагностика, лечение, профилактика. Ампулярная (ближе к фимбриям), истмическая, интерстициальная (ближе к матке).

Этиология: нарушение функции маточных труб (анатомические изменения стенки или окружающих органов вследствие воспаления, искусственных абортов, аппендицита, оперативных вмешательств в малом тазу, опухолей, эндометриоза, инфантилизма), нарушение миграции плодного яйца, повышенная протеолитическая активность трофобласта.

Клиника: 1.прогрессирующая – признаки беременности, увеличение матки отстает от срока беременности. Диагноз: повышение ХГ в крови, моче, УЗИ-плодное яйцо рядом с маткой; 2.прерывающаяся по типу трубного аборта – боль, иррадиирующая в подвздошную область, прямую к-ку, головокружение, обмороки, кровяные выделения. Кровь из полости трубы – в прямокишечно-маточное углубление. Диагноз: анамнез, анемизация, живот мягкий, болзненный, вздут, опущение свода влагалища, кровь при пункции и лапароскопии. 3.прерывающаяся по типу разрыва трубы – картина сильного внутрибрюшного кровотечения, шок, острая анемия (перитонит).

Дифдиагностика: прервавшаяся маточная беременность (зев приоткрыт, более обильные выделения из половых путей), апоплексия яичника (нет задержки и признаков беременности, боли в период овуляции или перед менструацией), перекрут ножки кисты, опухоль яичника, о.аппендицит (нет признаков беременности, кровянистых выделений, имеются доскообразный живот, напряжение мышц, раздражение брюшины, лейкоцитоз), перитонит, травма печени, селезенки.

Лечение: оперативное (удаление трубы), борьба с кровотечением, шоком, кровопотерей. Возможны консервативные пластические операции (резекция трубы). При небольших сроках – метотрексат (сморщивание и рассасывание плодного яйца). После операции – профилактика повторной внематочной – гидротубация, в трубу АНБ, лидазу, новокаин, гидрокортизон, физиотерапия.

Разрыв трубы: При внематочной трубной беременности (в истмическом отделе – берем. 5-6 нед), разрыв в верхней полуокружности трубы – выхождение плодного яйца и кровотечение в свободную брюшную полость, в нижней – гематома между листками широкой маточной связки (в дальнейшем – спайки).

Клиника: 1.резкие боли внизу живота, в паху, иррадиация в плечо, лопатку, прямую к-ку, 2.темно-бурая кровь с кусочками ткани из шейки (по объему не соответствуют степени анемии), 3.холодный пот, анемизация, головокружение, потеря сознания, 4.симптомы шока (резкая слабость, падение АД). При осмотре: снижение АД, частый пульс, с-м Щ.-Б. слабо +, перкуторно – свободная жидкость в брюшной полости. Влаг.исследование: матка незначительно увеличена (меньше срока беременности), мягковатая, «плавающая», задний свод уплощен, нависает, болезненный.

Диагностика: УЗИ, проба на хорионический гонадотропин, пункция прямокишечно-маточного углубления, лапароскопия. Диф: аборт при маточной беременности (ярко красные выделения, тупые боли), острый пельвиоперитонит, перекрут кисты (отсутствует анемия), опухоли яичника, острый аппендицит, апоплексия яичника – разрыв яичника в середине или во II половине цикла (нет признаков беременности).

Лечение: хирургическое – удаление трубы, ушивание, перитонизация круглой связкой, аутогемотрансфузия.

4. Хорионэпителиома, диагностика, лечение. Наиболее злокачественная опухоль женских половых органов из клеток трофобласта – синцития ворсин хориона, из смешанных эмбриональных опухолей. Чаще в репродуктивном возрасте. Этиология:?, фактор – подавление трансплацентарного иммунитета и повышение иммунобиологической толерантности к трофобласту. Первичная, вторичная. Виды: маточная, трубная, яичниковая, влагалищная формы. Возникает в месте внедрения плодного яйца – узелок синюшного цвета, внутриматочные узлы на широком основании, хрупкой консистенции, не четкие границы, сосуды отсутствуют, разъедает сосуды стенки матки, часто распадается. Микро- атипичные клетки синцития и кл.Лангханса.

I ст- без метастазов, ограничена органом; II ст- с метастазами из первичного очага; III ст- + прорастание в соседние органы. Прогрессирует очень быстро.

Клиника: 1.связь с предшествующей беременностью, 2.чаще после пузырного заноса, 3.латентный период месяцы-год, 4.кровотечение – профузное, иногда связь с очередной менструацией, выскабливание не дает результатов, 5.бели серозные - гнойные, 6.метастазы гематогенно во влагалище, легкие, печень, ГМ, сердце – нарушение функций ЖВО.

Диагностика: анамнез, затяжные маточные кровотечения, влагалищное исследование (увеличение матки, синюшные узлы), гистология (атипичные клетки цито- и синцитиотрофобласта), повышение хориогонина, реакция Ашгейма-Цондека.

Лечение: экстирпация матки с придатками, рентгенотерапия, химио-. Показания к операции: обильное МК, угроза разрыва матки, стойкая + реакция на гонадотропины на фоне интенсивной химиотерапии, опухоль 13-14 недель. Консервативно: метотрексат, рубомицин.

Задача. Первобеременная 30 лет. Беременность доношенная. Родовая деятельность хорошая, началась 11 часов назад. Безводный промежуток 6 часов. Размеры таза: 23-25-31-20. Индекс Соловьева 15 см. Предполагаемая масса плода 3550. Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Малый родничок спереди, большой сзади, выше малого. Стреловидный шов в прямом размере. Мыс не достигается. Диагноз. План ведения.

Ответ: Диагноз – беременность 40 нед., головное предлежание, высокое прямое стояние стреловидного шва, узкий таз (поперечносуженный). Тактика – кесарево сечение.