Билет №33

1. Послеродовой эндометрит, причины, клиническое течение, диагностика, лечение. Послеродовое локализованное гнойно-септическое заболевание (гн-септ.заболевания: локализованные – эндометрит, послеродовая язва, нагноение послеоперационной раны, мастит; генерализованные – акушерский перитонит, сепсис.. Чаще протекает в легкой форме. Этиология: преимущественно эндогенная инфекция (снижение иммунитета из-за беременности, экстрагенитальной патологии, экологии). Основные возбудители – анаэробы, энтерококки, стрепто-, стафилококки, часто смешанная инфекция.

Клиника: легкая форма – относительно позднее начало - на 5-12 сутки после родов, гипертермия 38-39, общее состояние не страдает, матка увеличена, лохии длительно кровяные, лейкоцитоз 9-12, СОЭ 30-35. Тяжелый эндометрит начинается на 2-3 сут (часто после кесарева)- боли внизу живота, гнойные лохии, тахи, озноб, слабость, головная боль, снижение гемоглобина, лейкоцитоз до 30.

Диагностика: трансвагинальное УЗ-сканирование (увеличение объема матки, разрежение эхоструктуры без четких контуров, неправильной формы; гистероскопия (на стенках – фибринозные наложения, слизистая отечна, цианотична, инъецирована сосудами).

Лечение: вакуум-аспирация и промывание матки, расширение шейки для оттока, постельный режим, АНБ (комбинации – оксациллин, метациллин, канамицин, гентамицин, кефзол, цефотаксим, левомицетин), нитрофураны, метронидазол, нистатиин, антистафилококковый гамма-глобулин, иммуноглобулин, декарис, многокомпонентная гидратационная терапия (рео-, плазма, глюкоза, рингер), болеутоляющие, снотворные, десенсибилизирующие, витамины В. При спайках - физиотерапия, электрофорез, при гипофункции – гормонотерапия.

2. Оценка состояния новорожденного. Шкала Апгар (сразу после рождения и через 5 мин.): оценка сердцебиения, дыхания, мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости. Баллы: 0-1-2 за признаки: 1.сердцебиение (отсутствует - менее 100 – 100-140), 2.дыхание (отсутст – редкое – хорошее, крик), 3.рефлекторная возбудимость (нет р-ции на раздражение подошв – гримаса, движения – громкий крик, движения), 4.мышечный тонус (отсутст. – снижен – активные движения), 5.окраска кожи (белая, резко цианотична – розовая, синие конечности – розовая). Оценка: удовлетворительная – 8-10 баллов. Легкая стадия асфиксии (6-7 баллов через 1 мин.после рождения)– кожа цианотична, рефлексы сохранены, тонус удовлетворительный, снижена ЧСС, тоны отчетливые, дыхание редкое, поверхностное, тургор и пульс пуповины сохранены. Средняя (4-5)- более выражено нарушение ЦНС, повышена возбудимость, угнетены рефлексы, судорожный синдром, мраморная кожа, нестабильная терморегуляция, нарушение перистальтики, анурия или олигурия. Тяжелая (0-3)- нет дыхания, кожа бледная, слизистые цианотичны, ЧСС редкие, тоны глухие, пуповина спавшаяся.

3. Гиперпластические процессы эндометрия в пременопаузальном периоде, тактика врача. Чаще в пубертатном и пременопаузальном возрасте, в репродуктивном – с неустойчивой регуляцией функции репродуктивной системы. Этиология: гиперэстрогения абсолютная или относительная (нарушения овуляции – ановуляция - атрезия незрелых фолликулов, персистенция, текоматоз – гиперпластический процесс яичников, гормонально-активные опухоли – гранулезоклеточная, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз – сопровождается ановуляцией, алиментарное ожирение – клетки жировой ткани содержат полный набор ферментов для перевода андрогенов в эстрон). Возрастные периоды: репродуктивный – 16-45 лет; пременопауза – 46 до постменопаузы – через год после менопаузы (последней менструации).

Классификация: 1.железистая, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия – без нарушения баланса железистого и стромального компонента, увеличено кол-во желез, они расширены, нет клеточной атипии. 2.полипы – очаговая пролиферация базальных слоев эндометрия, причина: воздействие хронической инфекции. Основание, ножка, тело, головка. Железы в полипе расположены хаотично, строма преобладает – железисто-фиброзные, фиброзные. Матроновские полипы (кистозные) – гормональнозависимые (редко). 3.аденоматозная гиперплазия (атипическая), полипы – уменьшается стромальный компонент (железы спинка-к-спинке), есть атипия – за счет интенсивного роста образуются выпячивания (тканевые компоненты железа-в-железе). При доброкачественности базальная мембрана не нарушается. Комплексная гиперплазия с атипией – ПРЕДРАК эндометрия: 1.железистая гиперплазия, рецидивирующая, на фоне нейроэндокринной патологии (СД, ожирение). 2.железистый полип или железистая гиперплазия при раке яичника. 3.аденоматоз в любом возрасте.

Клиника: патогномоничных симптомов нет. 1.маточное кровотечение, 2.увеличение матки в размерах, размягчение ее. 3.нейроэндокринные нарушения, патология яичников.

Диф.диагноз: все маточные кровотечения при отсутствии патологии органа, рак, малые сроки беременности, аденомиоз (эндометриоз), дисфункциональные маточные кровотечения.

Диагностика: раздельное диагностическое выскабливание с гистологией, неинвазивные методы (УЗИ с допплерометрией, радиоизотопный, иммунный статус), лапароскопия с биопсией яичника.

Лечение: железистая – 1.дюфастон (прогестерон) 10 мг 10 дней с 16 по 25 день 3-6 мес, 17-ОПК на 14-й, 17-й, 21-й дни мен­струального цикла, затем в течение 3 мес на 17—21-й день цикла и еще в течение трех менструальных циклов — на 21-й день цикла. 2.стимуляция овуляции – кломифен, клостильбегит, тамоксифек (антиэстрогены). Легкая степень аденоматоза – прогестероны, каждые 3 мес.- РДВ с гистероскопией + АНБ, затем провера, 17-ОПК (гестагены). Тяжелая степень аденоматоза – золадекс по схеме Бохмана (500мг 3р/нед – 2 мес, 500мг 2р/нед – 2 мес, 250мг 2р/нед – 2 мес)- агонист гонадотропина-рилизинг-фактора. При излечении на 3 мес.- однофазнык эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, регивидон).

4. Кисты яичников, классификация, диагностика, тактика врача. Киста – патологическая полость, выполненная к.-л. содержимым, возникшая в результате задержки или избыточной секреции жидкости. Классификация: по характеру развития – ретенционные, рамолиционные (от размягчения при кровоизлиянии, некрозе), из персистирующих рудиментарных органов (паровариальная), паразитарные, травматические.

1.Киста из атрезированного фолликула (избыточное накопление жидкости в атрезирующемся фолликуле)- в связи с первичным снижением эстрогенной функции яичников и последующим нарушением гонадотропной функции гипофиза (увеличение ФСГ, уменьшение ЛГ). Размеры не более 10 см, гладкие, эластические, содержимое прозрачное, водянистое, боли редко. Осложнения: кровоизлияние в полость, перекрут ножки, разрыв капсулы. Диагностика: обнаружение сбоку от матки образование округлой формы, больше N яичника в 2-3 раза (N яичник – 3-5 х 1,5-3 х 0,7-1,5 см), консистенция. УЗИ. Лечение: консервативное не более 4-6 недель, затем - оперативное удаление (затруднительна диф.диагностика от кистомы), если сохранилась нормальная ткань яичника – у молодых вылущивание кисты. 2.К.желтого тела – отличается от N ЖТ большими размерами (до 4-5 см), в стенке лютеиновые и тека-лютеиновые клетки – функционирующее кистозное желтое тело. Диагностика: увеличение яичника во вторую фазу, не достигают больших размеров, гистология после удаления. Диф.с тека-лютеиновой кистой, эндометриозом яичника. Тактика: наблюдение, если не уменьшается – резекция яичника. 3.Тека-лютеиновая – при пузырном заносе, хорионэпителиоме – двусторонняя. Постановка р-ции Ашгейма-Цондека для исключения хорионэпителиомы.

Задача. Повторно беременная 25 лет жалуется на ноющие боли внизу живота при беременности 29 недель, В анамнезе 2 самопроизвольных аборта в ранних сроках. Пульс 76 уд. в минуту, АД 120/80 мм. рт.ст. Матка возбудима. Предлежит головка, подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, цервикальный канал проходим для 1 пальца. Выделения кровяные, умеренные. Диагноз. План обследования и лечения. Прогноз для матери и плода.

Ответ: Диагноз – беременность 29 недель, угроза преждевременных родов (матка возбудима, в анамнезе выкидыши), частичное предлежание плаценты? или частичная отслойка? Тактика – обследование (сердцебиение плода, УЗИ – смотрим предлежание плаценты), лечение: в/в токолитики, магнезия, но-шпа (понижение тонуса матки) – прогноз благоприятный; если кровотечение не останавливается – кесарево сечение (сохранение жизни матери).