Билет №32

1. Стадии аборта. Клиника, диагностика, тактика врача. Невынашивание беременности - самопроизвольное прерывание беременности в срок от зачатия до 37 недель (со дня последней менструации), до 28 нед. – самопроизвольный аборт (выкидыш), 28-37 нед. – преждевременные роды.

Этиология выкидыша: социальные факторы (вредные привычки, производственные факторы, тяжелый физический труд, стрессы), медицинские факторы (генетические, эндокринные нарушения, пороки развития матки, инфекции, предшествующие аборты).

Характерно появление сокращений матки, приводящих к отслойке плодного яйца и изгнанию его из матки.

Стадии: 1.угрожающий аборт (повышение сократительной активности матки – тянущие боли внизу живота – постельный режим, седативные, спазмолитики), 2.начавшийся аборт (сокращения матки + частичная отслойка плодного яйца – схваткообразные боли, кровяные выделения из влагалища м.б. истмико-цервикальная недостаточность - + этамзилат, аскорутин, гормональная коррекция, при подтекании вод беременность сохранять нецелесообразно), 3.аборт в ходу (плодное яйцо полностью отслаивается от стенки матки и опускается виз – схваткообразные боли, выраженное кровотечение), 4.неполный аборт (в полости матки – остатки плодного яйца, плодные оболочки, плацента, матка мягкая, меньше срока, шейка пропускает палец – госпитализация, анализы, абортцангом удаляют остатки, вакуум-аспирация или кюретаж, в/в кровозаменители, окситоцин 30 ЕД на 1л физр-ра, АНБ), полный аборт (матка полностью сокращается, кровотечение прекращается – до 16 нед. контрольное выскабливание, АНБ, лечение анемии, антирезус-иммуноглобулин с Rh-), 5.несостоявшийся (неразвивающаяся беременность – гибель плода, признаки угрозы прерывания отсутствуют – некроз, мацерация плодного яйца), 6.инфицированный (см билет №8(3)), 7.привычный аборт (2 раза подряд и более).

2. Дискоординация родовой деятельности, клиника, лечение. Аномалия родовой деятельности (собственно дискоординация, гипертонус нижнего сегмента – обратный градиент, судорожжные схватки, дистоция ШМ). Дискоординация РД – отсутствие координированных сокращений м-ду разными отделами матки.

Этиология: 1.преждевременные роды – отсутствие или недостаточная биоготовность к родам, 2.нейроэндокринные нарушения, 3.анатомические изменения миометрия (пороки развития матки, интрамуральная миома, рубцы, перенесенный эндометрит), 4.несоответствие предлежащей части и таза матери, 5.неправильное вставление головки, 6.рубцовые сужения родового канала, 7.плотные плодные оболочки, 8.патологический прелиминарный период (нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота, продолжающиеся более 6 часов (24-48), нарушение ритма сна и бодрствования, утомление женщины, повышение тонуса матки, особенно в области нижнего сегмента, плохо пальпируемые части плода, незрелая ШМ, повышение тонуса мышц тазового дна, признаки внутриутробной гипоксии – ЧСС плода).

В миометрии циркулярные и продольные мышцы (снаружи, сходят на нет в области перешейка и ШМ).

I стадия – укорачивается и исчезает период расслабления циркулярных мышц – гипертонус, болезненные схватки, между схватками тонус миометрия повышен. При влагалищном – плоский плодный пузырь (мало передних вод), оболочки плотные, мало растяжимые, м-ду схватками остается напряженность плодного пузыря.

II ст- повышение тонуса продольных и циркулярных мышц, тонус резко увеличен в нижнем сегменте, роженица крайне беспокойная – тахи, повышение АД, схватки спастические, очень болезненные, гипертермия, признаки внутриутробной гипоксии. Влагалищное: повышен тонус мышц тазового дна, края ШМ снаружи плотные или равномерно отечные, плохо растяжимы, плоский плодный пузырь, предлежащая часть над входом в малый таз. Из половых путей выделения с кровью за счет надрыва ШМ или нижнего сегмента, или отслойки.

Осложнения: женщина – родовой шок, эмболия околоплодными водами, разрыв матки, отслойка, нарушение отделения и выделения последа, гипотоническое кровотечение, ДВС-синдром. Плод – «шнурующее» сдавление вен и артерий – нарушение кровообращения в ГМ, легких и сердце, внутренних органах, поражение нервных сплетений с последующими парезами, параличами.

III ст- мах тонус, сокращения короткие, аритмичные, частые. Тупые боли, полудрема (шок), снижен диурез, тахи, повышение АД. Контракционное кольцо на уровне пупка. Плод неподвижен, сердцебиения глухие, аритмичные. Влагалищное: напряжение мышц тазового дна, отек и утолщение ШМ, плодный пузырь плотно натянут на предлежащую часть, м.б. неправильное вставление.

Лечение: 1.спазмолитики (но-шпа, баралгин), промедол, антигистаминные, седативные - каждые 2-3 ч в/в все роды. При зрелой ШМ ранняя амниотомия при раскрытии 2-3 см, до этого профилактика гипоксии (кокарбоксилаза 100г, сигетин 4мл – на глюкозе в/в), ФОН – глюкозо-витаминно-гормональный фон (40% глюкоза 10,0 + ВитС 5% 5,0; синестрол 0,3ЕД; эфир для наркоза 0,5 в/м). 2.медикаментозный сон 3-4 ч– бета-миметики (после этого заново начинается нормальная родовая деятельность), 3.эпидуральная анестезия или глюкозо-новокаиновая смесь в/в (10% глю + 0,25% новокаин 1/1), рео-, профилактика кровотечения (1 мл метилэргометрина), роды под постоянным контролем, токография, мониторинг плода.

3. Послеоперационные осложнения у гинекологических больных. 1.Внутрибрюшное кровотечение – соскальзывание лигатур, недостаточный гемостаз – снижение АД, учащение пульса, перкуссия, УЗИ, Rg (свободная жидкость)- релапаротомия. 2.Эвентрация – на 6-8 сут у ослабленных больных – через шов на передней брюшной стенке выделяется мутная серозная жидкость, при снятии швов с кожи в рану – петли к-ка, сальник, края раны чистые, без гнойных налетов – срочное повторное наложение швов на брюшную стенку. 3.Послеоперационный парез к-ка – обусловлен операционной травмой и нарушением водно-электролитного баланса (гипо-К) на 2-3 сут + интоксикация, перитонит – прозерин 0,05%-1,0 п/к, хлорид натрия, гипертонические клизмы. 4.Гнойно-воспалительные заболевания. Ассоциация аэробов (стаф, энтерококк, киш.палочка) и анаэробов (лактобациллы, эубактерии, протей, бактероиды, фузобактерии)- условнопатогенных. Влияют количество, качество возбудителя + состояние макро-. Формы: Нагноение кожи, п/к; подапоневротический гнойник, пиосальпинкс, пиовар, перитонит (пельвио-, гнойный). Лечение: освобождение раны от гноя, обработка антисептиками, протеолитические ферменты, АНБ-терапия, метронидазол, диоксидин, дезинтоксикация, десенсибилизация, иммунокоррекция (Т-активин, левамизол). ГБО при анаэробной инфекции. При пиосальпинксе, пиоваре, перитоните – оперативное лечение. 5.Инородное тело в брюшной полости – Rg – релапаротомия. 6.Тромбоэмболические осложнения – хроническая форма ДВС-синдрома – вторичное нарушение гемостаза, фон для тромботических осложнений. У больных с постгеморрагической анемией, заболеваниями ССС, ожирением. Клиника: кровотечение, шок, тромбозы (ТЭЛА, инфарктная пневмония), нарушение функции ЖВО, признаки микрогемолиза. Формы: острая, подострая, хроническая (микротромбозы в органах ,плаценте, почках с нарушением кровотока). Локальная (один орган) и генерализованная (системы, организм) формы. Стадии: 1-гиперкоагуляция (явления шока), 2-стадия потребления (кровотечения), 3-патологический фибринолиз (потеря способности крови к свертыванию), 4-восстановительная (осложнения: о. печеночно-почечная недостаточность, пневмония, ОНМК, тромбоэмболии). Лечение: 1.устранение причины, 2.коррекция центральной и периферической гемодинамики – инфузионно-трансфузионная терапия на фоне ИВЛ, 3.восстановление коагуляционных св-в крови – препараты крови, 4.инфузионная заместительная терапия (торможение фибринолитической активности)- контрикал, гордокс, 5.нормализация микроциркуляции (низкомолекулярные декстраны, дезагреганты, вазодилятаторы).

4. Туберкулез гениталий, клиника, диагностика, лечение. Проявление Tbc-инфекции организма, вторичный процесс. Микобактерии Tbc из первичного очага (легкие, кишечник) – гематогенно, лимфогенно, по продолжению. Этому способствуют длительные хронические заболевания и функциональные расстройства, стрессы.

Клиника: значительная вариабельность появлений – продуктивная форма, фиброз, кальциноз, казеоз, рубцевание. Тубинтоксикация – гипертермия, похудание, ночной пот, головная боль, головокружение, слабость, утомляемость. Нарушение менструальной функции (снижение функции яичников - меноррагия, олигоменоррея, аменорея, альгоменорея, ПМС), ноющая боль внизу живота (склерозирование сосудов, гипоксия ткани, спайки). Лейкоцитоз со сдвигом, СОЭ, лимфоцитопения.

Формы: 1.маточные трубы – чаще других, двухсторонний (гематогенно), поражение слизистой – образование специфических бугорков, особенно в ампуллярной части (сеть анастомозов)- обильный экссудат в просвете. Фимбрии могутсклеиваться – сактосальпинкс с серозной жидкостью – ретортообразное расширение трубы. При прогрессировании поражаются мышечный и серозний слои – переход на брюшину – бугорки на брюшине, спайки – казеозный распад бугорков, иногда вторичное инфицирование очагов. М.б. кальцинация, фиброз очагов – деформация труб (гистеросальпингография). 2.матка – продуктивный процесс долго в функциональном слое, который отторгается во время менструации – на базальный при помощи макрофагов или из труб – фиброз, синехии (сращения), деформация, облитерация полости(маточная форма аменореи). При казеозе, сужении внутреннего зева и инфицировании – пиометр. 3.шейка – нисходящий процесс, продуктивная и язвенная формы (язвы – неправильной формы, подрытые края, дно с белеслватым налетом). 4.яичники – поражение покровного эпителия и близлежащей брюшины (периофорит), после разрыва фолликула – переход на паренхиму. 5.редко поражаются влагалище и вульва.

Диагностика: 1.анамнез (частые инфекционные заболевания, контакты, первичная аменорея с двухсторонним сальпингоофоритом), 2.бимануальное – при продуктивной форме – увеличение придатков, потеря их подвижности), 3.туберкулиновые пробы (проба Коха – общая реакция на пробу – Tbc любой локализации)- противопоказаны при активном Tbc, СД, заболеваниях паренхиматозных органов. 4.посевы отделяемого из половых путей на микобактерии (не менее 3-х раз), 5.гистеросальпингография, 6.лапароскопия (бугорки), 7.диагностическое выскабливание с микробиологическим исследованием, 8.посев менструальной крови, бактериоскопия, -логия цервикальной слизи, 9.Rg легких, жкт, 10.посев мочи на микобактерии.

Лечение: в противотуберкулезном диспансере – химиотерапия (рифампицин + этамбутол + изониазид; тубазид, фтивазид, стрептомицин, ПАСК), гигиена, диета, витамины С,В,Е, симптоматическое (болеутоляющие, снотворные, антианемические), по показаниям – хирургическое (пиосальпинкс, пиоварий, свищи, рубцово-спаечные изменения), физиотерапия.

Задача. У больной 62 лет во время операции обнаружены бугристые плотноэластические опухоли яичников с прорастанием капсулы. Каковы диагноз и объем операции.

Ответ: Диагноз – цистоаденома яичников. Тактика – гистология (подозрение на рак яичников), экстирпация матки с придатками + большой сальник.