Билет №31

1. Характеристика нормального таза. Плоскости малого таза, размеры плоскостей. Проводная ось таза. Полость малого таза – сбоку стенки таза, сверху и снизу плоскости входа и выхода. Цилиндр, усеченный спереди назад. Компоненты таза: 1.Кости таза (Крестцовая кость, Копчик, Подвздошная кость, Лонная кость, Седалищная кость). 2.Сочленения таза (Лонное, Крестцово-копчиковое, Крестцово-подвздошное). 3.Связки таза (Крестцово-бугорковая, Крестцово-остистая). Отличие женского таза от мужского: форма таза, толщина костей, угол наклонения, продольная ось, лонный угол.

Отделы костного таза: 1.Большой, 2.Малый: А.Плоскость входа в таз – верхневнутренний край лонной дуги – безымянные линии – вершина мыса (прямой – истинная конъюгата – 11 см, косые - 12 см, - поперечн.- 13 см), Б.Плоскость широкой части полости – середина внутренней поверхности лонной дуги – середина гладких пластинок – сочленение II и III крестцовых позвонков (прямой – 12,5 см, поперечн.- 12,5 см), В.Плоскость узкой части полости – нижний край лонного сочленения – седалищные ости – крестцово-копчиковое сочленение (прямой – 11,5 см, поперечн.- 10,5 см), Г.Плоскость выхода таза – нижний край лонной дуги – внутренние поверхности седалищных бугров – верхушка копчика (прямой – 9 см, поперечн.- 11 см), Диагональная конъюгата – 13 см.

Анатомическая конъюгата на 0,2-0,3 см длиннее истинной.

Проводная ось малого таза – линия, соединяющая середины всех прямых размеров плоскостей малого таза, представляет собой дугу, вогнутую спереди.

2. Эклампсия, диагностика, лечение. Э.- тяжелая форма гестоза (приступы судорог поперечно-полосатой мускулатуры всего тела). Развивается на фоне нефропатии при наличии симптомов преэклампсии. Э. Беременных, рожениц, родильниц. Снижение почечного кровотока – клубочковая гипоксия – судороги 1-2 мин. (провокатор: внешний раздражитель).

Периоды: I – вводный (30 сек)– мелкие фибриллярные подергивания мышц лица, век, взгляд фиксируется, зрачки расширяются, уходят под нижнее веко. Судороги распространяются на верхние конечности, кисти – в кулаки. II – тонические судороги (10-20 сек)– тетанус всех мышц, в т.ч. дыхательных. Голова откидывается, тело вытягивается, позвоночник выгибается, лицо бледнеет, челюсти сжимаются, нарастает цианоз. Может наступить смерть от кровоизлияния в мозг. III – клонические судороги (30 сек-1,5мин)– больная бьется в непрерывных судорогах, распространяющихся по телу сверху вниз, не дышит, пульс не ощутим – судороги урежаются – глубокий шумный вдох – глубокое редкое дыхание. IV – разрешение припадка – изо рта пена с кровью, зрачки сужаются, лицо розовеет.

После припадка – коматозное состояние – отек мозга на фоне острой гипертензии (без сознания, громкое дыхание) – 1. приход в сознание, головная боль, ничего не помнит; 2.переход в следующий припадок.

Бессудорожная форма эклампсии (при кровоизлиянии в мозг)– сильная головная боль, потемнение в глазах, резкая слепота (амавроз) – коматозное состояние при высоком АД.

Дифдиагностика с эпилепсией (анамнез, N моча, N АД, эпилептическая аура и крик); с уремией, некоторыми мозговыми заболеваниями (менингит, опухоли, тромбозы синусов, кровоизлияния). Клиника: АД >170/100, протеинурия >3г/л, почечный эпителий, зернистые цилиндры, генерализованные отеки, почасовой диурез <40мл/ч, тромбоциты 120-150, Ht>0,42, глазное дно – спазм артериол, ишемия, отек сетчатки. Осложнения: HELLP-синдром (гемолиз, повышение ферментов печени, тромбоцитопения), СН, отек легких, ОПН, отслойка нормально расположенной плаценты, плацентарная недостаточность

Лечение (Строганов): 1.Лечебно-охранительный режим, 2.Планомерное введение наркотиков, затем – закисно-кислородный наркоз (фторотановый!- расслабление мышц матки). Дроперидол + седуксен, димедрол + пипольфен + супрастин, (ГОМК повышает АД), 3.Регуляция жизненно важных органов и систем (глюкозо-новокаиновая смесь снимает спазм сосудов почек; кокарбоксилаза, 6% крахмал, курантил, актовегин), 4.Решение о быстром бережном родоразрешении. Показания к кесареву сечению – следующие друг за другом припадки. Переход на ИВЛ (длительное коматозное состояние, ОДН, кесарево сечение). Управляемая гипотензия в родах (арфонад, пентамин). Дискретный плазмоферез, ультрафильтрация плазмы.

3. Показание к консервативной миомэктомии. Проводится для сохранения генеративной и менструальной функции: энуклеация миоматозных узлов матки путем чревосечения или влагалищным доступом, дефундация и высокая ампутация матки, аутотрансплантация эндометрия, миомэктомия с созранением магистральных маточных сосудов, пластика. Показания: Молодой возраст (до 37, иногда до 40), почти при любом расположении миоматозных узлов. Противопоказания к КМ: 1.общее тяжелое состояние и резкая анемизация (т.к. КМ длительная операция с большой кровопотерей), 2.рецидив миомы, спаечный процесс после КМ (неэффективность этого метода в прошлом), 3.возраст ближе к 40, 4.сопутствующий воспалительный процесс в малом тазе (ведут к тяжелым осложнениям в послеоперационном периоде), 5.дистрофический процесс, некроз миомы (м.б. осложнения), 6.злокачественный процесс.

Рождающийся субмукозный узел – консервативная миомэктомия - «откручивание». При субмукозной миоме на ножке, родившейся во влагалище – удаление через влагалище путем рассечения ее капсулы и откручивания, при субмукозной миоме в полости матки – влагалищная гистеротомия. Показания: - кровотечение, не поддающееся лечению, перекрут ножки, рождающийся субмукозный узел, сдавливание соседних органов, быстрый рост миомы (перерождение – саркома), миома больше 12 недель, множественные больше 10 недель, сопутствующие заболевания (кистома, цистоаденома, эндометриоз).

4. Тесты функциональной диагностики в гинекологии. 1.Изменение ректальной температуры (уровень прогестерона – влияет на центр терморегуляции гипоталамуса). Менее 0,6 – недостаточное количество гормона, менее 12 дней – короткая жизнь желтого тела. 2.С-м зрачка (на 9-14 день)– чем больше слизи в шейке, тем больше эстрогенов (от – до ++++). 3.Натяжение шеечной слизи (12-14 см – хорошая эстрогенная насыщенность). 4.С-м папоротника – кристаллизация слизи на предметном стекле при высоком уровне эстрогенов (много солей и муцина). 5.Реакция влагалищного мазка (кариопикнотический индекс)- соотношение ороговевающих клеток ко всем остальным (промежуточным, парабазальным, базальным)- чем больше эстрогенов, тем больше разрастается верзний слой – 70-80% в середине цикла.

Задача. Первородящая 35 лет, беременность 38 недель. Жалобы на головную боль, мелькание "мушек" перед глазами, боли в эпигастрии, рвота. Лицо одутловато, пульс 82 уд. в минуту, АД 180/100 мм. рт.ст. Отеки голеней и стоп. Матка в нормальном тонусе. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в минуту. Воды целы. В моче белок 3,3 г/л. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, длиной 2 см, плотная, расположена в центре малого таза, канал проходим для пальца. Диагноз. План обследования. Лечебная тактика.

Ответ: Диагноз - беременность 38 недель, эклампсия. Тактика – кесарево сечение при реанимационной бригаде, лечение эклампсии.