Билет №30

1. Физиология родов. Клиника и ведение I периода родов. Роды – сложный физиологический процесс, который возникает и завершается в результате взаимодействия многих систем организма. Сущность – изгнание плодного яйца по достижении плодом жизнеспособности (280 дней от зачатия).

Причины наступления родов: 1.накопление в крови в-в, способствующих сокращению матки (Ацх, адреналин, окситоцин, кинины, ПГ-Е2,F), 2.снижение прогестерона и повышение эстрогенов, особенно эстрадиола, 3.в матке увеличиваются в-ва, повышающие сократительную активность миометрия – гликоген, калий, кальций, фосфор, азот, 4.зона функциональной активности матки перемещается вверх, формируется водитель ритма в одном из углов матки, 5.снижается возбудимость коры ГМ, повышается возбудимость спинного мозга.

Предвестники родов: в конце беременности – опущение живота, снижение высоты стояния дна матки, выпячивание пупка, перемещение центра тяжести, небольшое снижение массы тела, повышение ректальной температуры на 0,5, опускается и фиксируется головка, отходит слизистая пробка из шеечного канала, подготовительные схватки (боли тянущего, затем схваткообразного х-ра.

Зрелая ШМ – 1,5-2 см, по центру малого таза, мягкая, тестоватая, свободно проходима для пальца. Механизмы раскрытия ШМ: 1.сокращение мышц матки, 2.давление изнутри плодного пузыря или предлежащей части за счет увеличения внутриматочного давления. Окончательное формирование и истончение нижнего сегмента, сглаживание и раскрытие ШМ, плотное облегание плодного яйца и его изгнание - за счет контракции (сокращение каждого мышечного волокна и пласта), ретракции (смещение мышечных пластов по отношении друг к другу), дистракции (растяжение мышечных волокон).

Начавшиеся роды – регулярные схватки, увеличивающиеся по силе, длительности и частоте + структурные изменения в ШМ в виде сглаживания и раскрытия.

Компоненты родов: 1.изгоняющие силы (схватки – непроизвольные сокращения матки в родах, потуги – сокращение мышц брюшного пресса, усиливают схватки), 2.родовой канал, 3.плод. Периоды родов – 1.раскрытие ШМ, 2.изгнание плода, 3.последовый.

I период – РАСКРЫТИЕ ШМ – от момента начала регулярной родовой деятельности до полного раскрытия ШМ (10-12 см)- 12-18 ч, у повторнородящих – 6-9 ч. Тройной нисходящий градиент: распространение схваток – дно-тело-нижний сегмент, длительность и интенсивность волны сокращения уменьшается от дна к нижнему сегменту. Раскрытие – 1-2 см/ч. Воды (задние и передние), плодный пузырь выполняет роль клина и раскрывает ШМ + амортизация. Дородовое (преждевременное) излитие вод – до начала регулярной родовой деятельности. Раннее излитие – от начала регулярной родовой деятельности до раскрытия ШМ на 5-6 см. запоздалое – во II периоде родов (за счет сниженного внутриамниотического давления или плотных плодных оболочек – это ведет к дискоординации родовой деятельности – амниотомия при раскрытии 5-6 см – увеличивает скорость родовой деятельности, предупреждает отслойку плаценты).

Фазы: I- латентная – до раскрытия на 3-4 см (5 ч), болей нет, II- активная (3-4 ч)- интенсивная родовая деятельность, быстрое раскрытие ШМ до 8 см, III- замедление – до полного раскрытия. Контракционное кольцо на 10 см выше лона.

Ведение: следить за общим состоянием, характером родовой деятельности (схватки – гистерография, маточная активность – единицы Монтевидео - за 10 мин), состоянием плода (каждые 10-20 мин – ЧСС плода, мониторинг, интранатальная кардиотокография), выделениями из половых путей, физиологическими отправлениями. Наружное акушерское обследование – многократно, каждые 3-4 ч, при раскрытии ШМ контракционное кольцо смещается кверху, влагалищное исследование: отношение головки к плоскостям таза – над входом малого таза, малым, большим сегментом во входе, в широкой, в узкой части, в выходе малого таза. В активной фазе (II)- обезболивание: спазмолитики (но-шпа, баралгин, папаверин), промедол или фентанил (также для профилактики аспирации), перидуральная анестезия.

2. Лобное предлежание, этиология, диагностика, биомеханизм родов, тактика ведения. Разгибательные предлежания: I степень - переднеголовное, II - лобное, III - лицевое. Возникают обычно во время родов, являются временым, переходным состоянием. Факторы: многоводие, многодлодие, гипотрофия и недоношенный плод, снижение тонуса и дискоординация матки, крупный плод, узкий таз, предлежание плаценты, аномалии развития матки и плода.

Диагностика: высокое стояние дна матки, угол м-ду затылком и спинкой плода, влагалищное – лобная часть головки, лобный шов, УЗИ. После рождения – родовая опухоль в области лба (голова в виде пирамиды).головка продвигается наибольшей окружностью (13 см )- клинически узкий таз.

Механизм: I момент – разгибание в полости входа в малый таз, лобный шов в поперечном размере, ведущая точка – лобные кости, II- внутренний поворот головки, лобный шов в прямом размере, спинка кзади, точка фиксации – верхняя челюсть под нижним краем лобкового сочленения. При переднем виде – продвижение плода заканчивается. III- сгибание головки, рождение темя и затылка, точка фиксации – подзатылочная ямка к вершине копчика, IV- разгибание головки, рождение головки, V- внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

Тактика: при дородовом излии вод и если в I периоде не изменилось предлежание – кесарево. При головке в малом тазу – профилактика гипоксии, АНБ, акушерские щипцы, плодоразрушающие операции.

3. Предрак эндометрия, патогенез, принципы лечения. Этиология: гиперэстрогения (атрезия незрелых фолликулов, персистенция, текоматоз – гиперпластический процесс яичников, гормонально-активные опухоли – гранулезоклеточная, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз – сопровождается ановуляцией, алиментарное ожирение – клетки жировой ткани содержат полный набор ферментов для перевода андрогенов в эстрон). Возрастные периоды: репродуктивный – 16-45 лет; пременопауза – 46 до постменопаузы – через год после менопаузы (последней менструации).

Классификация: 1.железистая, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия – без нарушения баланса железистого и стромального компонента, увеличено кол-во желез, они расширены, нет клеточной атипии. 2.полипы – очаговая пролиферация базальных слоев эндометрия, причина: воздействие хронической инфекции. Основание, ножка, тело, головка. Железы в полипе расположены хаотично, строма преобладает – железисто-фиброзные, фиброзные. Матроновские полипы (кистозные) – гормональнозависимые (редко). 3.аденоматозная гиперплазия (атипическая), полипы – уменьшается стромальный компонент (железы спинка-к-спинке), есть атипия – за счет интенсивного роста образуются выпячивания (тканевые компоненты железа-в-железе). При доброкачественности базальная мембрана не нарушается. Комплексная гиперплазия с атипией – ПРЕДРАК эндометрия: 1.железистая гиперплазия, рецидивирующая, на фоне нейроэндокринной патологии (СД, ожирение). 2.железистый полип или железистая гиперплазия при раке яичника. 3.аденоматоз в любом возрасте.

Клиника: патогномоничных симптомов нет. 1.маточное кровотечение, 2.увеличение матки в размерах, размягчение ее. 3.нейроэндокринные нарушения, патология яичников.

Диф.диагноз: все маточные кровотечения при отсутствии патологии органа, рак, малые сроки беременности, аденомиоз (эндометриоз), дисфункциональные маточные кровотечения.

Диагностика: раздельное диагностическое выскабливание с гистологией, неинвазивные методы (УЗИ с допплерометрией, радиоизотопный, иммунный статус), лапароскопия с биопсией яичника.

Лечение: железистая – 1.дюфастон (прогестерон) 10 мг 10 дней с 16 по 25 день 3-6 мес, 17-ОПК на 14-й, 17-й, 21-й дни мен­струального цикла, затем в течение 3 мес на 17—21-й день цикла и еще в течение трех менструальных циклов — на 21-й день цикла. 2.стимуляция овуляции – кломифен, клостильбегит, тамоксифек (антиэстрогены). Легкая степень аденоматоза – прогестероны, каждые 3 мес.- РДВ с гистероскопией + АНБ, затем провера, 17-ОПК (гестагены). Тяжелая степень аденоматоза – золадекс по схеме Бохмана (500мг 3р/нед – 2 мес, 500мг 2р/нед – 2 мес, 250мг 2р/нед – 2 мес)- агонист гонадотропина-рилизинг-фактора. При излечении на 3 мес.- однофазнык эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, регивидон).

4. Осложнения искусственного аборта. Исскусственный аборт – прерывание беременности до 22 нед. (после 13 нед.- поздний). Чем меньше срок беременности при аборте, тем меньше выражены последующие гормональные нарушения. После раннего и позднего аборта: 1.воспалительные заболевания (острый эндометрит – при остатках плодного яица выскабливают + АНБ + промывание полости матки 3% диоксидином; при прогрессировании процесса – сальпингоофорит, параметрит – распространение по лимфе, пельвиоперитонит, сепсис), 2.кровотечение (при остатках плодного яйца – схваткообразные боли, матка мягковатая, увеличена, УЗИ; плацентарном полипе, нарушени сократимости матки)- окситоцин, эрготамин, инфузионно-трансфузионная терапия, при остатках – выскабливание, 3.перфорация матки с последующим внутрибрюшным кровотечением и перитонитом при ранении органов брюшной полости; причины: неосторожные манипуляции, частые аборты в анамнезе, рубец на матке, воспалительные заболевания; при гематоме в параметрии – боли внизу живота справа или слева, УЗИ; тактика – лапароскопия или лапаротомия, пункция гематомы, при отсутствии кровотечения - наблюдение, 4.бесплодие, нарушение менструального цикла – механические (чрезмерное удаление слизистой, заращение шеечного канала – гематометра – боль в дни менструации, аменорея, увеличение матки, расширение ее полости – бужирование) и функциональные причины.

Задача. У больной 21 года жалобы на схваткообразную боль внизу живота и кровяные выделения из половых путей, которые появились после задержки ожидаемой менструации на 17 дней. При УЗИ на эхограмме определяется рядом с несколько увеличенной маткой образование смешанной эхо-структуры без четких границ, различной плотности. В позадиматочном пространстве визуализируется жидкость. Диагноз. План ведения.

Ответ: Диагноз – прервавшаяся трубная беременность, острая кровопотеря. Тактика – лапаротомия, пластика или улаление трубы с плодным яйцом.