Билет №29

1. Поперечное положение плода. Диагностика. Ведение беременности и родов. Неправильное положение плода. Все крупные части плода выше линии, соединяющей подвздошные гребни. Головка слева – I позиция, справа – II; спинка к передней стенке матки – передний вид, к задней стенке – задний вид.

Этиология: чрезмерная подвижность плода (многоводие, гипотрофия плода, дряблость мышц передней брюшной стенки), ограничение подвидности (маловодие, крупный плод, многоплодие, миома, повышение тонуса матки), препятствие вставлению головки (предлежание плаценты, узкий таз), аномалии развития матки и плода. Диагностика: форма живота, низкое стояние дна матки, предлежащая часть не определяется, головка, таз – в боковых отделах, сердцебиение в области пупка, УЗИ.

Течение беременности: м.б. без осложнений, неустойчивое положение. Осложнения – преждевременные роды с преждевременным излитием вод (отсутствует внутренний полюс прилегания), выпадение частей плода, инфицирование, гипоксия плода, при отсутствии продвижения плода – разрыв матки.

Тактика: наблюдение в ЖК за повторнородящими, ограничение физтческой нагрузки, профилактика запоров, лежать на боку одноименной позиции, госпитализация после 35 нед. Оптимально – кесарево сечение в I периоде родов, до начала родов при перенашивании, предлежании плаценты, дородовом излитии вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий. При недоношенном плоде, втором плоде двойни – комбинированный поворот плода на ножку. При инфицировании – кесарево с удалением матки, дренирование бр. полости, АНБ.

2. Невынашивание беременности, причины, лечение. Невынашивание беременности - самопроизвольное прерывание беременности в срок от зачатия до 37 недель (со дня последней менструации), до 28(22) нед. – самопроизвольный аборт (выкидыш), 28(22)-37 нед. – преждевременные роды.

Этиология: социальные факторы (вредные привычки, производственные факторы, тяжелый физический труд, стрессы), медицинские факторы (генетические, эндокринные нарушения – гипофункция яичников, гиперандрогения; СД, гипофункция щитовидной железы, миома, пороки развития матки, инфекции, предшествующие аборты, осложненное течение беременности).

Клиника: Аборт - Стадии: 1.угрожающий аборт (повышение сократительной активности матки – тянущие боли внизу живота – постельный режим, седативные, спазмолитики), 2.начавшийся аборт (сокращения матки + частичная отслойка плодного яйца – схваткообразные боли, кровяные выделения из влагалища м.б. истмико-цервикальная недостаточность - + этамзилат, аскорутин, гормональная коррекция, при подтекании вод беременность сохранять нецелесообразно), 3.аборт в ходу (плодное яйцо полностью отслаивается от стенки матки и опускается виз – схваткообразные боли, выраженное кровотечение),

Преждевременные роды - 1.угрожающие преждевременные роды (боли в пояснице и низу живота, зев закрыт, подтекание вод, повышена двигательная активность плода), 2.начинающиеся (схваткообразные боли, шейка укорочена, преждеврем. излитие вод), 3.начавшиеся (регулярная родовая деят-ть, раскрытие ШМ 2-4 см).

Осложнения: преждевременное излитие вод, аномалия родовой деятельности, стремительные или затяжные роды, кровотечение за счет предлежания плаценты или отслойки, хорионамнионит – в последующем эндометрит, гипоксия плода.

Тактика: 1.консервативно-выжидательная (при целом плодном пузыре, до 36 недель, хорошем состоянии матери и плода, отсутствии инфекции, акушерской и экстрагенитальной патологии)- А.снижение возбудимости матки (госпитализация, постельный режим, психотерапия, седативные, спазмолитики – но-шпа, баралгин, папаверин – до 2-4 раз/день). Б.хирургическое лечение истмико-цервикальной недостаточности (14-30 нед)- швы на шейку, бак.контроль отделяемого из влагалища, АНБ, электрофорез с магнием; бета-миметики или токолитики (партусистен, бриканил, генипрал)- при живом плоде, целом плодном пузыре – 0,5 мг + 400,0 физр-ра, 5-8 капель, увеличивать до прекращения сократительной деятельности матки (15-20 кап, 4-12 ч), за 20 мин.до окончания капельницы – свечи до 6 раз /сут. За 30 мин до приема бета-миметиков – финоптин. Этанол 96% - токолитик (50 мл + 450,0 физр-ра, 20-30 кап/мин)- подавляет сократительную деятельность, повышает созревание легких. Профилактика дистресс-с-ма – дексаметазон 8 мг 2 раз 2-3 дня. При подтекании вод: 28-34 нед, хорошее состояние матери и плода, отсутствие инфекции – госпитализация, постельный режим, ежедневный анализ крови, обработка влагалища фурациллином, АНБ. Родоразрешение при 36-37 нед, масса 2500, скрытые или явные признаки инфекции, гипоксия – фон + родостимуляция, начиная с простагландинов.

2.активная тактика (отсутствие плодного пузыря, регулярная родовая деятельность, признаки инфекции, гипоксия, тяжелые соматические заболевания, осложнения беременности, не подверга.щиеся лечению)- роды через естественные РП или кесарево по экстренным показаниям. Ведение родов: следить за характером родовой деятельности, ЧСС плода, вставлением и продвижением головки, динамикой раскрытия ШМ. При слабости – стимуляция окситоцином, при быстрых или стремительных родах – бета-миметики. Обязательно перинео- или эпизиотомия. Профилактика внутриутробной гипоксии (кокарбоксилаза 100 г, сигетин 4 мл на глюкозе).

3. Предоперационная подготовка гинекологических больных. Полное обследование – оценка всех органов и систем, лабораторные исследования крови (общий, б/х, коагулограмма), мочи, определение группы, резуса, исключение сифилиса, СПИДа, туберкулеза, урогенитальной инфекции. История развития заболевания, гинекологический осмотр (наружный, двуручное влагалищное исследование, ректальное. Rg грудной клетки, УЗИ малого таза. Физиопрофилактика (УФ-облучение миндалин, глотки, слизистой влагалища). Накануне операции – гигиенический душ, удаление волос с наружных половых органов, очистительная клизма, осмотр анестезиолога. Катетеризация мочевого пузыря. Профилактика аспирации (планово – голод, экстренно - циметидин 0,2 в/в, метоклопрамид – церукал – 10 мг в/м). Операционное поле – обработка дезр-ром, отграничение стерильным бельем.

4. Акушерский перитонит, причины, особенности течения, тактика врача. Осложнение послеродового периода. Источник инфекции: хориоамнионит в родах, послеродовый эндометрит, несостоятельность швов после кесарева. Входные ворота – матка - остатки сгустков крови и частей последа в матке (питательная среда для м/орг), большая поверхность для резорбции токсинов, интенсивное кровоснабжение – массивное поступление бактериальной флоры в кровеносное русло.

Клиника: I- хорионамнионит: симптоматика на следующий день после кесарева, II- вторичное инфицирование: симптомы через несколько дней - 1.ранняя интоксикация на 2-3 сут (жажда, сухость слизистых, слабость, тахи. 2.гипертермия. 3.парез кишечника. 4.лейкоцитоз со сдвигом. 5.симптомы раздражения брюшины в первые дни часто отсутствуют, на 5-6 сут сухость языка, + Щ.-Б., мышечная защита, рвота, жидкий частый стул, локальная болезненность при пальпации.

Диагностика: анамнез (кесарево), клиника, общий анализ крови, УЗИ- снижение или отсутствие перистальтики, м.б. свободная жидкость м-ду петлями к-ка, латеральных каналах, позадиматочном пространстве, Rg – парез к-ка, динамическая паретическая КН (уровни жидкости).

Лечение: 1.комплексная консервативная терапия (инфузионно-трансфузионная, нормализация тканевого метаболизма – 1% глутаминовая к-та, коферменты – кокарбоксилаза, фолиевая к-та; ингибиторы протеаз – контрикал, гордокс – торможение кининогенеза, фибринолиза, блокирование микробных протеиназ; иммунотерапия – гамма-глобулин, свежезамороженная и антистафилококковая плазма, биогенный стимулятор декарис; АНБ 2-3 препаратами – полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды; нитрофураны, п/грибковые, левомицетин, метронидазол; устранение пареза к-ка – назоинтестинальное дренирование, усиление моторики – 1 мл 1% прозерин, гипертоническая клизма, ГБО), при отсутствии эффекта или при хориоамнионите – 2.оперативное вмешательство (экстирпация матки с придатками, промывание хлоргексидином, дренирование через влагалище и бр.стенку.

Задача. Повторнородящая 32 года. В анамнезе 2 родов без осложнений и 5 искусственных абортов, последний осложнился метроэндометритом. Через 20 часов от начала схваток родилась живая доношенная девочка, массой 4000 гр., длиной 56 см. Послед выделился самостоятельно. Через 15 минут матка стала дряблой, началось кровотечение. Кровопотеря 600 мл., пульс 86 уд. в минуту. АД 100/60 мм. рт.ст. Диагноз. Причины развившейся патологии. Лечебная тактика.

Ответ: Диагноз – повторные срочные самопроизвольные роды, гипотоническое маточное кровотечение. Причины – осложненный гинекологический анамнез (аборты – поражение рецепторов, истончение стенки, хронический эндометрит). Тактика – в/в метилэргометрин, в/в капельно окситоцин, наружный массаж матки, если кровотечение не останавливается – экстирпация матки, одновременное восстановление ОЦК.