Билет №28

1. Методы определения состояния плода. Кардиотокография – 1. анализ сердечной деятельности: регистрация изменений интервалов между отдельными циклами, одновременно сокращения матки и движения плода, ведущий метод оценки состояния плода в антенатальном периоде. Во время беременности - непрямая КТГ - определение базального ритма (средняя величина за 10 мин). Типы вариабельности БР – монотонный с низкой амплитудой; слегка ундулирующий; ундулирующий; сальтаторный. Система оценки КТГ: N- 8-10 баллов, начальные признаки нарушения ЖД плода – 5-7; серьезные нарушения – ниже 4; 2.оценка реактивности плода (изменение сердечной деятельности в ответ на функц.пробы): нестрессовый тест (реакция ССС в ответ на его движения), окситоцин-тест (стрессовый)- в ответ на сокращение матки; стимуляция сосков, звукостимуляция, атропин-тест.

Непрямая кардиография: после 32нед, электроды на переднюю брюшную стенку беременной с одновременной ЭКГ матери (диф-ка материнских комплексов). Прямая КГ: непосредственно с головки плода во время родов при открытии ШМ от 3см- определение ЧСС, характера ритма, величины и продолжительности желудочкового комплекса и его формы (N- 120-160 в мин).

Фонокардиограмма – микрофон на точку наилучшего прослушивания сердечных тонов. ФКГ+ЭКГ – расчет продолжительности фаз серд.цикла.

Эхография (УЗИ) – динамическое наблюдение плода; установление беременности и оценка развития ее в ранние сроки; оценка жизнедеятельности эмбриона (соr-тоны, двигательная активность); состояние плаценты (локализация, толщина, структура).

Биофизический профиль плода – оценка функционального состояния плода. Параметры: дыхательные движения плода, двигательная активность, тонус плода, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты. Критерии оценки: N – 12-8 бал; сомнительное состояние плода и возможность развития осложнений – 7-6; выраженная внутриутробная гипоксия и высокий риск развития осложнений.

Допплерометрия кровотока системы мать-плацента-плод – информативность, неинвазивность, безопасность на протяжении всей беременности. Качественный анализ кривых скоростей кр.тока (сиастолическое соотношение, пульсационный индекс, индекс резистенции) – оценка тяжести нарушений гемодинамики плода. Допплерэхокардиография - диагностика врожденных пороков с-ца. Цветное допплеркартирование – диагностика сосудист.патологии (ретроплацентарное кр.течение, сосудистые нарушения плаценты, обвитие пуповины, пороки с-ца) – ранняя диаг-ка акушерских осложнений с формированием плацентарной недостаточности.

УЗИ-определение кол-ва околоплодных вод: маловодие, многоводие по индексу амниотической жидкости. Амниоскопия – трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря (хр.гипоксия, перенашивание, изосерологическая несовместимость крови матери и ребенка.

Амниоцентез – получение околоплодных вод для Б/Х, гормонального, иммунологического, цитологического, и генетического исследований (состояние плода, степень его зрелости).

2. Тромбогеморрагический синдром в акушерстве, неотложная помощь. ДВС-синдром – вторичное нарушение гемостаза. Общепатологическая неспецифическая реакция организма при 1.преждевременной отслойке N расположенной плаценты, 2.разрывах матки, 3.эмболии околоплодными водами, 4.мертвом плоде, 5.гестозах, 6.гипоксии, 7.оперативных вмешательствах, 8.сепсисе.

Этиология: А.повреждение клеток крови – высвобождение фосфолипидов – активация внутрисосудистого свертывания, Б.поражение тканей – тканевой тромбопластин – в кровоток, В.поражение эндотелия – активация фактора Хагемана (XII), Г.гемодинамические нарушения, сопровождающие шок, макро- и микроциркуляторные нарушения в тканях – гипоксия.

Патогенез: освобождение тромбопластина – тромбин – фибриноген – свертывающий фибрин. В результате потребления тромбоцитов и факторов свертывания (особенно фибриноген I, V, VIII) критически уменьшается потенциал гемостаза – геморрагический диатез. Одновременно с активацией свертывания – активация фибринолитической системы, но она имеет генерализованный патологический х-р, лизируются не только микросвертки крови, но и факторы свертывания, фибриноген. Кровь полностью перестает свертываться.

Клиника: кровотечение, шок, тромбозы, нарушение функции ЖВО, признаки микрогемолиза. Формы: острая, подострая, хроническая (микротромбозы в органах ,плаценте, почках с нарушением кровотока). Локальная (один орган) и генерализованная (системы, организм) формы. Стадии: 1-гиперкоагуляция (явления шока), 2-стадия потребления (кровотечения), 3-патологический фибринолиз (потеря способности крови к свертыванию), 4-восстановительная (осложнения: о. печеночно-почечная недостаточность, пневмония, ОНМК, тромбоэмболии).

Лечение: 1.устранение причины (срочное родоразрешение, экстирпация), 2.коррекция центральной и периферической гемодинамики – инфузионно-трансфузионная терапия на фоне ИВЛ, 3.восстановление коагуляционных св-в крови – препараты крови (свежезамороженная плазма до 1л/сут. и более, донорская кровь, тромбоциты), 4.инфузионная заместительная терапия (торможение фибринолитической активности)- контрикал, гордокс, 5.нормализация микроциркуляции (низкомолекулярные декстраны, дезагреганты, вазодилятаторы).

3. Трубно-перитонеальное бесплодие. Причины, диагностика, лечение. Трубное: 1.нарушение функции маточных труб (стресс, нарушение синтеза половых гормонов, простагландинов, гиперандрогения, воспалительные процессы в трубах и малом тазе), 2.органическое поражение с непроходимостью труб (воспаления, пельвио-, общий перитонит, оперативные вмешательства на половых органах, послеродовые осложнения, полипы, эндометриоз. Перитонеальное: спаечный процесс в малом тазу при проходимости одной или обеих труб (воспалительные заболевания в половых органах, оперативные вмешательства, гидротубации).

Диагностика: анамнез (восп.заболевания, послеродовое, послеоперационное течение, с-м тазовых боллей, альгодисменорея), кольпоскопия, гистеросальпингография, радиоизотопное сканирование, лапароскопия, микробиопсия маточных труб.

Лечение: 1.функциональное бесплодие – психотерапия, седативные, транквилизаторы, спазмолитики, блокаторы простагландинов перед овуляцией (напроссин, индометацин), коррекция гормональных нарушений, бальнеотерапия (сероводородные ванны), УЗ, электростимуляция маточных труб. 2.При органической патологии труб – консервативное и оперативное лечение (микрохирургические пластические операции + рассасывающая терапия – электрофорез цинка, меди, магнитотерапия, УЗ, ферменты, ранние продувания; лапароскопический сальпингоовариолизис, коагуляция эндометриоидных гетеротопий), экстракорпоральное оплодотворение. 3.перитонеальное бесплодие – противовоспалительная терапия (продигиозан, АНБ), лапароскопическое разделение и коагуляция спаек.

4. Перекрут ножки опухоли яичников, клиника, диагностика, лечение. Благоприятствующие условия: большая подвижность опухоли, небольшие размеры, растяжение передней брюшной стенки, беременность, послеродовый период. Перекрут возникает при внезапном выскальзывании опухоли из малого таза в большой при поднятии тяжести, прыжках. Нарушается проходимость вен – венозная гиперемия – нарушение кровоснабжения и питания.

Клиника: при 180- не выражена (болезненное образование, боли внизу живота), 360-пережимание сосудов, отек, кровоизлияние в капсулу, разрыв яичника, тромбы - боли в животе, тошнота, рвота, вздутие к-ка, повышение ЧСС, при кровоизлиянии в полость опухоли – шок с падением АД. Гипертермия (всасывание крови, некротических масс). Через несколько часов боли уменьшаются. Напряжение мышц брюшной стенки над опухолью, ограничение ее подвижности, увеличение размеров, болезненность. При инфицировании – тахи, лейкоцитоз со сдвигом, СОЭ.

Лечение: холод на живот, АНБ + хирургическое – овариотомия – удаление яичника и опухоли, не нарушая целостности, предварительно опорожнив ее (при беременности), не раскручивая, вместе с трубой (яичник оставлять нельзя – тромбоэмболия). У пожилых удаляют оба яичника. При раке – экстирпация матки с придатками. После операции –угроза вторичного перитонита.

Задача. У больной 29 лет, страдающей альгодисменореей, при УЗИ-исследовании слева от матки выявлено толстостенное, многокамерное, с нечеткими внутренними и внешними контурами образование с эхо включениями на фоне спаечного процесса в малом тазу. При УЗИ в динамике выявлено увеличение размеров образования перед менструацией. Диагноз. План ведения.

Ответ: Диагноз – эндометриоз, киста яичника слева. Тактика – овариоэктомия слева, гормональная терапия (агонисты гонадотропин-рилизинг-фактора - золадекс).