Билет №27

1. Программированные роды. Показание, техника проведения. Определение готовности шейки матки к родам. Целенаправленно вызванная родовая деятельность в срок физиологического окончания беременности у женщин с физиологическим или патологическим течением беременности (нефропатия, несовместимость крови по группе и резусу, переношенная беременность, экстрагенитальная патология и др.).

Показания: 1.физическое и половое недоразвитие (инфантилизм), 2.аномалии развития, 3.менее 18 и более 26 лет, 4.анатомически и клинически узкий таз, 5.нейроэндокринные нарушения, 6.длительное первичное бесплодие, самопроизвольные аборты, 7.операции на матке, миомы, 8.воспалительные заболевания женских ПО, аномалии различной этиологии, 10.пороки с-ца суб- и декомпенсации, 11.эмоциональное напряжение, 12.перерастяжение стенок матки, 13.родовая слабость предыдущих родов, тазовые предлежания.

Техника: 1.выбор дня для родовозбуждения с учетом биоритмов род деят-ти, 2.составление индивидуальной программы родов, 3.мониторный контроль, 4.обезболивание родов, 5.постоянная взаимоположительная связь врача и роженицы, 6.абсолютная асептика и антисептика, 7.наличие одногрупной крови и лекарств для экстренной помощи.

«Зрелость» ШМ обусловлена морфоизменениями коллагена и эластина, размягчением соединительной ткани, повышением ее гидрофильности. ШМ становится мягкой, растяжимой на всем протяжении, внутренний зев размягчается последним. Влагалищная часть ШМ укорачивается, канал выпрямляется. ШМ после созревания располагается строго по продольной оси таза, наружный зев – на уровне седалищных костей. Зрелость определяется в баллах – 5-8 – зрелая, 3-4 – недостаточно зрелая, 0-2 - незрелая. Признаки: 1.консистенция (плотная, размягчена, мягкая), 2.Длина ШМ (больше 2 см, 1-2 см, меньше 1 или сглажена), 3.проходимость канала (наружный зев закрыт, проходим для одного пальца, более 1 пальца), 4.положение (кзади, кпереди, срединное), 5.состояние нижнего сегмента матки (при пальпации предлежащей части через свод влагалиша расположение ШМ в полости малого таза – незрелая ШМ отклонена в сторону от проводной оси).

2. Клинически узкий таз. Причины, клиника, диагностика, акушерская тактика. Несоответствие размеров головки размерам плода, устанавливается в родах. Причины: 1.анатомические сужения или аномальные формы костного кольца малого таза (анатомически узкий таз – поперечносуженный, плоский: простой, плоскорахитический, с уменьшением прямого размера широкой части; общеравномерносуженный), 2.крупный плод, 3.асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва), разгибательные предлежания головки (лобное, передний вид лицевого), 4.отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности.

Классификация: I степень – относительное несоответствие (особенности вставления и механизм родов, характерные данной форме сужения таза), II – значительное (см выше, выраженная конфигурация головки, длительное стояние в одной плоскости, признак Вастена вровень, прижатие мочевого пузыря – затруднение мочеиспускания, примесь крови), III – абсолютное (см выше, + признак Вастена, преждевременные непроизвольные потуги, угроза разрыва матки). II и III – кесарево сечение, при I – возможны самопроизвольные роды, но расширяются показания к кесареву.

Клиника: 1.отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз, 2.слабость или дискоординация родовой деятельности, 3.несвоевременное излитие околоплодных вод, 4.несинхронность раскрытия шейки и продвижения плода, 5.замедление или отсутствие продвижение плода при полном раскрытии ШМ, длительное стояние в одной плоскости, 6.образование родовой опухоли, изменение конфигурации головки, 7.прекращение самопроизвольного мочеиспускания, 8.отек ШМ, свисает во влагалище, 9.затяжные роды, признаки гипоксии плода, 10.растяжение нижнего сегмента (высокое стояние контракционного кольца), 11.повышение температуры, ЧСС.

Условия: 1.полное или почти полное раскрытие ШМ, 2.излитие вод, 3.предлежащая часть придата ко входу.

Диагностика: клиника несоответствия в конце I и начале II периода. 1.бурная родовая деятельность или дискоординация, 2.попытки тужиться при высоком стоянии головки, 3.головка долго стоит в одной плоскости, 4.гипоксия плода, 5.затруднение мочеиспускания, 6.отек ШМ, 7.признак Вастена – степень нависания головки над лонным сочленением (отриц.-вровень-положит.), 8.признак Цангмейстера – измеряют наружную конъюгату (V поясн.-лон), пуговку переставляют на головку – если размер больше – клиника несоответствия.

3. Регуляция менструального цикла у женщин репродуктивного периода. Менструальный цикл – ритмическое колебание уровня гормонов женщины, соответственно происходят колебания во всех органах (внепродуктивных: кора ГМ, аркуатные ядра гипоталамуса, гонадотропные зоны гипофиза; репродуктивных: яичники, органы-мишени – матка, трубы, молочные железы). Кора тормозит все физиологические процессы. Гипоталамус – выделение биоактивных пептидов (рилизинг-факторы – либерины и статины, которые действуют на гипофиз). Люлиберин (гонадотропин-РФ) активирует ФСГ и ЛГ гипофиза, соматостатин, соматотропин – СТГ, пролактин-РФ + дофамин – пролактин. В гипофизе – ФСГ, ЛГ, ЛТГ – лютеотропный г-н.

Люлиберин – ФСГ – яичники – повышаются эстрогены – рецепторы для восприятия люлиберина и продукция ЛГ. ЛПНП – хрлестерин – андрогены (андростендиол, тестостерон) – эстрогены, при + ЛГ – прогестерон.

Регуляция менструального цикла: аркуатные ядра гипоталамуса генерируют специфический сигнал каждый час (цирхоральный ритм) – выброс гонадолиберина в гипофизарную систему – секреция ЛГ и ФСГ – морфологические и секреторные изменения в яичниках. Гормоны яичника действуют на гипофиз (+ и – обратная связь). В конце цикла при ослаблении функции желтого тела эстрогены и прогестерон снижаются в плазме – повышение ФСГ (- обр.связь)– мобилизация фолликулов, формирование доминантного фолликула – повышаются эстрогены – повышается ЛГ (+ обр.связь) – овуляция (через 16-23 ч после пика ЛГ)- желтое тело – прогестерон – снижение ЛГ и ФСГ – регресс ЖТ (низкий уровень гипофизарных гормонов, снижение чувствительности к ним лютеиновых клеток. Гормональный фактор матки – простагландины – стимулируют лютеолиз.

Яичники: генеративная и эндокринная функции (мозговой, корковый слой с фолликулами, белковая оболочка, 1 слой кубических клеток снаружи). Яйцеклетка – I деление – созревание – II деление, заканчивающееся на метафазе. На полюсе фолликула, обращенного к брюшине – истонченный бессосудистый участок.

Фазы яичников: 1.фолликулиновая (созревание рецепторов для восприятия ЛГ), 2.овуляция, 3.лютеиновая - фаза желтого тела (пролиферация, васкуляризация, расцвет, развитие рубцовой ткани без беременности).

Эстрогены: формирование вторичных половых признаков, пролиферация эндометрия, задержка в организме кальция, жидкости, снижение вязкости шеечной слизи. Прогестерон: секреторное превращение эндометрия во II фазе, расслабление матки, снижение ее чувствительности к окситоцину, выведение кальция, повышение метаболизма (ректальная температура выше на 0,5-1 С), увеличение вязкости шеечной слизи, стимуляция развития молочных желез, разрыхление эндометрия м-ду базальным и функциональным слоями (улучшение отделения во время менструации). Андрогены (андростендиол, тестостерон): предшественники эстргенов, синтезируются в надпочечниках.

Маточные трубы: секркторные (ПГ-F2, гликопротеины) и реснитчатые (продвижение зиготы) клетки.

Матка: периметрий, миометрий, эндометрий (функциональный – спиральные артерии II типа, скручиваются, нарушение кровоснабжения, отторжение слоя; базальный – прямые артерии, не подвержены действию гормонов).

4. Тактика ведения больных с острым пельвиоперитонитом. Лечение комплексное. 1.Полный покой, холод на низ живота, 2.АНБ с учетом чувствительности (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины) + метронидазол, 3.Инфузионная терапия - в/в рео-, гемодез, глюкоза, плазма, белковые препараты, 4.коррекция КЩС – сода, калий, 5.Антигистаминные, 6.для восстановления перистальтики – прозерин, церукал, гипертонические клизмы, 7.Гепарин в малых дозах улучшает микроциркуляцию. При абсцессе в прямокишечно-маточном пространстве – пункция или кольпотомия, введение АНБ.

Задача. Первородящая 35 лет, беременность 38 недель, жалобы на головную боль, мелькание "мушек" перед глазами, боли в эпигастрии, рвота. Лицо одутловато, пульс 82 уд. в минуту. АД 130/100 мм. рт.ст. Отеки голеней и стоп. Матка в нормальном тонусе. Головка прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. в минуту. Воды целы. В моче белок 3,3 г/л. При влагалищном исследовании шейка сохранена, длиной 2 см., плотная, расположена в центре малого таза, канал проходим для 1 пальца. Диагноз. План дополнительного обследования. Лечебная тактика.

Ответ: Диагноз – беременность 38 недель, головное предлежание, предэклампсия. Тактика – при стабильных симптомах преэклампсии – срочные роды через естественные родовые пути, при нарастании симптомов – кесарево сечение.