Билет №26

1. Предлежание плаценты, этиология, клиника, диагностика, лечение. В норме плацента расположена на передней, задней или боковой стенке (реже дно), край не доходит до внутреннего зева на 7-8 см. ПП – плацента располагается в нижнем отделе матки, таким образом, что ею перекрывается внутренний зев.

Степени: неполное (краевое, боковое), центральное. Низкое прикрепление – от внутреннего зева менее 7 см. шеечное предлежание – плацента развивается какой-либо частью в слизистой ШМ – экстирпация.

Этиология: 1.анатомо-физиологические особенности стенки ШМ – изменение стенки за счет родов, абортов, воспалений, травм – плодное яйцо ниже своего уровня + уменьшение складчатости слизистой матки + избыточная секреция. 2.нарушение протеолитических св-в плодного яйца.

Клиника: ведущий с-м – кровотечение (зависимость м-ду степенью предлежания и сроками появления кровотечения – чем раньше, тем больше ст.предлежания)- повторяющиеся кровянистые выделения после 30-32 нед.- центральное ПП, в конце беременности – неполное ПП.

Косвенные признаки ПП: 1.неправильное положение плода (поперечное, косое, тазовое), 2.высокое стояние головки и ее подвижность ко времени родов, 3.неясность контуров головки при пальпации, 4. многоплодие, 5.преждевременные роды.

Диагностика – анамнез, объективное исследование (матка с четкими контурами, обычной консистенции, р-ры соответствуют сроку, между схватками хорошо расслабляется, б/болезненна при пальпации; осмотр при помощи ПОДОГРЕТЫХ зеркал и влагалищное исследование – только в условиях стационара и при развернутой операционной. УЗИ, рентгеновезикография (контраст или воздух в мочевой пузырь – ПП при расстоянии между МП и головкой более 2 см).

Лечение: ПП- абсолютное показание к госпитализации, пролонгирование беременности до положенного срока (строгий послельный режим, седатики, викасол, аскорутин, спазмолитики, магнезия, партусистен) – при отсутствии сильного кровотечения, затем – кесарево (центральное ПП). Если кровотечение не прекращается – кесарево по витальным показаниям. При кровотечении к моменту родов: 1.шейка закрыта, нет регулярной родовой деятельности – кесарево, 2.небольшое раскрытие + родовая деятельность – оцениваются сила кровотечения, объем кровопотери, общее состояние, положение и предлежание, высота стояния предлежащей части, степень соответствия таза и головки, сила и частота схваток – амниотомия + естественные роды или кесарево. При слабой родовой деятельности при открытой шейке – окситоцин (5ЕД+400,0 физр-ра 10 кап/мин-30 мин, затем +5 кап. каждые 15 мин – макс40)- капельница до конца родов и 40 мин.после + метилэргометрин в конце II пер.родов (профилактика кровотечения). III пер.- при отсутствии кровотечения ручное выделение последа, если за 30 мин.плацента не выделилась, если кровотечение – сразу ручное обследование с выделением последа и оценкой кровопотери (0,5% массы).

2. Гипотрофия плода, диагностика, лечение. Причины: геномные и хромосомные мутации, конституционные особенности матери, патология, приводящая к гипоксии плода (инфекции), неполноценное питание матери.

3 степени – 10, 20-25, 30% от должного веса.

3. Гормональная контрацепция, препараты, механизм действия. А.комбинированные эстроген-гестагенные препараты - этинилэстрадиол + прогестаген (монофазные – диане, марвелон, ригевидон; двухфазные – антеовин – меняется количество гестагена; трехфазные – триквилар, тризистон), механизм действия: блокада овуляции посредством торможения секреции люлиберина гипоталамусом и ЛГ и ФСГ гипофизом, в эндометрии «железистая регрессия», при которой имплантация невозможна, уплотнение цервикальной слизи. Б.гестагенные (мини-пили – микронорм, континуин; пролонгированные – депо-провера; п/к имплантанты - норплант)- высокая вязкость слизи, изменение эндометрия, неблагоприятное для имплантации, блокада овуляции; побочное действие пролонгированных препаратов – аменорея, ациклические кровотечения, восстановление фертильности 5-7 мес., В.посткоитальные (высокие дозы гормонов)- эстроген-гестагены, прогестагены (постинор), внутриматочные ср-ва, даназол, антагонисты прогестерона (мифепристон), сохраняется возможность внематочной беременности

гормональные контрацептивы - подавляют гонадотропную функцию гипофиза, яичников, замедляют перистальтику маточных труб, подавляют циклические изменения цервикальной слизи. Противопоказания: тромбофлебит, сосудистые нарушения ЦНС и сердца, злокачественные опухоли, беременность, заболевания печени, кровотечение из половых путей неясной этиологии.

4. Состояние эндометрия и яичников при миоме матки. Миома - доброкачественная опухоль из мышечной ткани. Этиология: гормональный дисбаланс (гиперэстрогения, связанная с повышением ФСГ) – гиперплазия миометрия. Клиника: часто симптоматики нет, 1.нарушение менструального цикла (меноррагия – гиперполименоррея; метроррагия – ациклические кровотечения при субмукозной), 2.постгеморрагическая анемия, 3.боли (схваткообразные при субмукозной).

Ациклические кровотечения при миоме м.б. обусловлены нарушением функции яичников, что подтверждается гиперплазией эндометрия. Слизистая может иметь нормальное строение или соответствовать неполноценной фазе секреции. Сопутствующая патология миомы: стромальная гиперплазия яичников, с-м поликистозных яичников, внутренний эндометриоз, гормонпродуцирующие опухоли яичников. Кровотечения у женщин в постменопаузе с миомой – патология яичников (феминизирующая опухоль, стромальная гиперплазия) или эндометрия (рак, гиперплазия, полипоз). Обязательное диагностическое выскабливание.

Задача. Больная 53 года. Поступила с жалобами на кровяные ациклические выделения. Произведено раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки. В эндометрии обнаружен аденоматозный полип. Составьте план ведения.

Ответ: Диагноз – аденоматозный полип эндометрия. Легкая степень аденоматоза – прогестероны (провера, 17-ОПК) 3 мес, через 6 мес- диагностическое выскабливание с гистероскопией + АНБ, затем гормональные препараты. Тяжелая степень – схема Бохмана (золадекс- агонист гонадотропина рилизинг-гормона), при неэффективности – экстирпация с придатками.