3. Показания к оперативному лечению миомы матки. Доброкачественная опухоль из мышечной ткани. Этиология: гормональный дисбаланс (гиперэстрогения, связанная с повышением фсг) – гиперплазия миометрия.

Классификация: интерстициальная, субсерозная, субмукозная, смешанная.

Клиника: часто симптоматики нет, 1.нарушение менструального цикла (меноррагия – гиперполименоррея; метроррагия – ациклические кровотечения при субмукозной), 2.постгеморрагическая анемия, 3.боли (схваткообразные при субмукозной).

Осложнения – перекрут основания субсерозного узла (резкие боли, гипертермия, лейкоцитоз, СОЭ, перитонеальные явления), некроз миомы (нарушение питания в узле, тромбоз сосудов – вторичное инфицирование)-дифдиагноз с нагноением кисты, тубовариальной опухолью.

Дифдиагноз: опухоли яичника (эластичная, гладкая), рак, эндометриоз, аденомиоз (гиперполименоррея, матка увеличивается перед менструацией, кровотечение из ходов при гистероскопии), полипоз, беременность (задержка, тошнота, увеличение матки, изменяется угол между шейкой и телом матки, наличие плодного яйца на УЗИ), кистома, сактосальпинкс (двусторонний процесс, неправильной формы, малоподвижный, после родов, аборта).

Диагностика: УЗИ, гистероскопия, зондирование матки (увеличение размеров, деформация) – выскабливание, метрография (дефект наполнения полости), лапароскопия.

Лечение: Консервативное (1.наблюдение при небольшой миоме, 2.рождающийся субмукозный – консервативная миомэктомия - «откручивание»). Антипрогестины (немистрам), агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (золадекс), адаптоген растительного происхождения (милайф), галавит – иммуностимулятор, п/восп.- при ложном росте узла. Оперативное. Показания: - обильные длительные менструации и ациклические кровотечения, не поддающееся лечению, - перекрут ножки, - рождающийся субмукозный узел (вызывает обильные кровотечения – резкая анемизация), подбрюшинный узел на ножке (опасность перекрута), - некроз при нарушении питания узла, - сдавливание соседних органов, - быстрый рост миомы (перерождение – саркома), - миома больше 12 недель, даже при отсутствии жалоб, множественные больше 10 недель, - сопутствующие заболевания (кистома, цистоаденома, эндометриоз), - шеечные узлы, - бесплодие. Объем операции: надвлагалищная ампутация матки (если интактная шейка), экстирпация (с шейкой), после 45 лет – с трубами; при субмукозной миоме на ножке, родившейся во влагалище – удаление через влагалище путем рассечения ее капсулы и откручивания, при субмукозной миоме в полости матки – влагалищная гистеротомия у молодых, ампутация или экстирпация.

4. Морфологическая картина фазы пролиферации и секреции в эндометрии. Матка: периметрий, миометрий, эндометрий (функциональный – спиральные артерии II типа, скручиваются, нарушение кровоснабжения, отторжение слоя; базальный – прямые артерии, не подвержены действию гормонов).

Фазы матки: 1.Пролиферация – от 1 до 10-12 дня – рост эндометрия под действием эстрогенов с размножением трубчатых клеток базального слоя (к 4-5 дню зарастают сосуды, к 8-10 – слизистая толстая, отекшая, много митозов, железы увеличены и извиты, 11-14 – мах извиты и расширены железы, митозы, овуляция – повышение прогестерона. 2.Секреция – 14 +/- 2 дня (ранняя стадия: 15-18 день- строма рыхлая, снижение митозов, в цитоплазме желез – вакуоли с гликогеном; средняя- пилообразные железы, с гликогеном, гликопротеидами, липидами, муцином; поздняя- с 24 дня – децидуальная реакция – снижение высоты слизистой за счет спирализации сосудов – ишемия- зоны некроза – отторжение слизистой, снижение прогестерона. 3.Менструация – 5 +/- 2 дня. Механизмы остановки кровотечения: 1.активация свертывающей системы, 2.сокращение матки от эстрогенов, 3.регенерация, пролиферация эндометрия.

Нормальный менструальный цикл: 1.двухфазный, 2.21-35 дней, 3.цикличный, 4.длительность менструации – 3-7 дней, 5.кол-во выделяемой крови 50-150 мл, 6.отсутствуют боли и нарушения общего состояния.

Задача. Повторнородящая 37 лет 3 часа назад излились воды и начались схватки, в анамнезе 2 родов (масса детей 4100 и 4300), последующие 4 беременности закончились искусственными абортами. Состояние средней тяжести, жалобы на постоянные 6oли внизу живота. Бледна, холодный пот. Пульс 120 уд. в минуту. АД 80/50мм.рт.ст. Живот вздут, резко болезненный. Матка плохо контурируется. Через брюшную стенку легко пальпируются части плода. Сердцебиение плода не выслушивается. Из влагалища кровяные выделения. Диагноз. Последовательность лечебных мероприятий.

Ответ: Диагноз – беременность 40 недель, разрыв матки (многорожавшая), раннее излитие околоплодных вод. Тактика – экстренное родоразрешение (кесарево сечение, ушивание разрыва).