Билет №24

1. Послеродовые маститы. Этиология, классификация, лечение. Этиология: патогенный стафилококк. Классификация: 1.Лактостаз – латентный мастит, 2.Серозный (начинающийся), 3.Инфильтративный, 4.Гнойный (а.инфильтративно-гнойный – диффузный, узловой; б.абсцедирующий – ареолы, толщи железы, ретромаммарный; в.флегмонозный, г.гнойно-некротический).

Клиника: на 2-6 сутки после родов – лактостаз, который сопровождается гипертермией 38-39, равномерным нагрубанием и болезненностью МЖ, нарушения общего состояния нет. Мастит начинается остро, лихорадка, озноб, слабость, головные боли, в МЖ – боли, гиперемия, увеличение объема, при пальпации уплотненные участки. При инфильтративной форме нарушается сон, аппетит, гиперемия ограничивается квадрантом, под ней – инфильтрат, увеличение регионарных л/у. Нагноение через 5-10 дней. При флегмонозном мастите возможна генерализация – сепсис.

Диагностика: в послеродовом периоде, клиника, клинический анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ), бактериологическое исследование молока, УЗИ (лактостаз, зоны воспаления, расширение альвеол и протоков, абсцессы).

Лечение: при лактостазе – АНБ (полусинтетические пенициллины, ампиокс, цефалоспорины), поливалентный стафилококковый бактериофаг, антистафилококковый гамма-глобулин, УФО, согревающие компрессы на 3-4 ч; при инфильтративном и гнойном + гидратационная терапия (декстраны – рео-, полифер; синтетические коллоиды – гемодез, полидез; белки – альбумин, аминокровин, желатиноль; глюкоза, физр-р), антигистаминные. В тяжелых случаях – подавление лактации парлоделом (быстрое прогрессирование на фоне лечения, образование гнойных очагов после хирургического вмешательства, вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит, флегмонозный, гангренозный, мастит при инфекциях других органов и систем). При гнойном – хирургическое лечение.

2. Гемолитическая болезнь новорожденных. Диагностика, лечение. Развивается вследствие иммунизации, вызванной несовместимостью крови матери и плода. Формы: 1.анемическая (бледность, гиподинамия, гепато- и спленомегалия, снижение Hb), 2.желтушная (ранняя желтуха, гепато- и спленомегалия, сопровождается анемией), 3.отечная (общий отек, все полости заполнены жидкостью, гепатоспленомегалия – внутриутробная гибель плода). Степени: легкая (Hb до 150, умеренная билирубинемия – до 85,5, легкая пастозность клетчатки), среднетяжелая (гемоглобин 110-150, билирубин 85,6-136,8, пастозность, гепатоспленомегалия), тяжелаярезкая бледность, ухудшение показателей, генерализованные отеки).

Осложнения: билирубиновая энцефалопатия – токсическое повреждение нейронов непрямым билирубином. Факторы риска: недоношенность, асфиксия, гипотермия, ацидоз, гипотрофия. Стадии: 1.билирубиновая интоксикация (вялость, адинамия, арефлексия), 2.признаки ядерной желтухи (спастичность, судороги, «мозговой крик», «симптом заходящего солнца»), 3.мнимое благополучие (со 2-й недели уменьшение спастичности, судорог), 4.формирование неврологических осложнений (ДЦП, парезы, параличи, глухота).

Диагностика: группа, резус, гемоглобин, билирубин, проба Кумбса (билирубин смотреть каждые 12 ч).

Лечение: 1.реанимация в родильном зале при асфиксии, 2. катетеризация пупочной вены – заменное переливание крови (замена 2-х ОЦК). Показания к заменному переливанию крови: тяжелая форма, уровень общего билирубина в пуповинной крови выше 77 мкмоль/л, гемоглобин ниже 110 г/л, почасовой прирост билирубина выше 8 мкмоль/ч, прогрессирующая анемия, билирубин выше 256-340 на 2-е сутки. Используют кровь или эритромассу + плазму, добавляют кальция хлорид (2 мл на 100 мл введенной крови). Техника – дробными порциями по 10-20 мл выводят кровь ребенка и замещают эритромассой или плазмой в том же объеме. В конце операции – АНБ. При докритических цифрах билирубина: не прикладывать ребенка к груди, альбумины (связывание), эритромасса, инфузионная терапия (глюкоза), зиксорин, фенобарбитал – стимуляция деятельности печени, стабилизация гемодинамики, фототерапия с первых дней жизни.

3. ДМК чадородного периода, этиопатогенез, лечение. ДМК – ановуляторные (персистенция или атрезия фолликула), овуляторные (укорочение фолликулярной фазы, укорочение лютеиновой фазы, удлинение лютеиновой фазы); ювенильного, репродуктивного возраста и пременопаузальные. Персистенция – не овулирует, выделяет эстрогены, желтое тело не образуется, нет секреторного превращения эндометрия – слизистая разрастается, некротизируется, отторгается. Атрезия (облитерационная или кистозная)– распад яйцеклетки, зернистой оболочки – гиалиноз соединительной ткани и оболочек фолликула.

Этиология: психические, эндокринные (ЩЖ) нарушения, аборты, роды, транквилизаторы, барбитураты, контрацептивы. Патогенез: чаще персистенция фолликула – увеличение продукции эстрогенов – абсолютная гиперэстрогенемия. Клиника: задержка менструации на 1,5-2 месяца.

Диагностика: анамнез, исследование половых органов, диагностическое выскабливание, + симптом зрачка, t-тест, гисто (пролиферация или секреция эндометрия, если гиперплазия эндометрия, то не ДМК, а гиперпластический процесс).

Лечение: 1.Выскабливание (гемостаз, диагностика); 2.Гормонотерапия (выключение яичников и нормализация эндометрия – чтобы не было гиперплазии)– 3 цикла – эстроген-гестагенные препараты (после их отмены – ребаунд-эффект – максимальный выброс гонадотропина – восстановление овуляции). Если овуляции не происходит – препараты, стимулирующие овуляцию (кломефен, клостильбегит) – с 5 по 9 день 50-150 мг/сут. 3.Прогестероны во II фазе (для секреторной трансформации эндометрия) – 3 мес. (дюфастон, 17-ОПК, норкалуд, провера).

4. Роль ультразвукового исследования в акушерстве и гинекологии. УЗИ – неинвазивный инструментальный безопасный метод, используемый в гинекологии для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития матки. Аппараты с высокой разрешающей способностью используются для контроля за ростом фолликула, произошедшей овуляцией, регистрируют толщину эндометрия и позволяют выявить его гиперплазию и полипы. С помощью УЗИ установлены нормальные размеры половых органов в различные возрастные периоды: 1.Матка у женщин репродуктивного возраста 5,5-8,3 см, к моменту овуляции величина матки уменьшается, М-эхо (срединное маточное эхо)- эхографическое изображение в центре матки, возникающее в результате отражения УЗ от ее стенок, эндометрия, патологических структур - меняется в течение менструального цикла – в фазе пролиферации полость в виде тонкой гиперэхогенной полоски, в фазе секреции – эхопозитивная полоска утолщается, вокруг зона пониженной плотности; железисто-кистозная гиперплазия – образование повышенной эхогенности в зоне М-эха. 2.Яичники по величине не превышают трети поперечного размера матки – важно при подозрении на поликистозные яичники, опухоли. 3.Произошедшая овуляция – исчезновение изображения фолликула и появление уровня жидкости в позадиматочном пространстве в виде эхонегативной полоски. Трансвагинальная эхография позволяет использовать высокочастотные датчики – диагностика ретроцервикального эндометриоза, воспалительных образований придатков. Преимущества: нет необходимости наполнять мочевой пузырь, не мешают исследованию ожирение, спайки в малом тазу. В акушерстве УЗИ (эхография) позволяет установить беременность и произвести оценку ее развития в ранние сроки (с 3-й недели – плодное яйцо)- точность определения срока по копчико-теменному размеру до 1-3 дней; проводить динамическое наблюдение плода, диагносцировать осложнения беременности, пороки развития, оценку жизнедеятельности эмбриона (регистрация ЧСС с 4-5нед, двигательной активности). С 18-20 нед возможно определение пола. Исследование плаценты – локализация, толщина, структура.

УЗИ головного мозга новорожденного (нейросонография)- через височную кость. Показания: хрон. О2-недостаточность до рождения, рождение в тазовом прилежании, оперативное родоразрешение, стремительные роды, родовая асфиксия, неN масса тела, неврологическая симптоматика.

Задача. У больной 57 лет с жалобами на общую слабость боли внизу живота, отсутствие аппетита, при УЗИ выявлено в малом тазу образование с изъеденными контурами, хаотичными перегородками различных размеров и локализации смешанной и солидной структуры. Жидкость определяется в виде участков, которые имели рассеянный пятнистый характер. Диагноз. План ведения.

Ответ: Диагноз – цистоаденома, подозрение на рак. Тактика – надвлагалищная ампутация (или экстирпация) матки с придатками.