Билет №23

1. Структура и организация родильного дома, основные показатели работы. Основные подразделения: 1.приемно-пропускной пункт (первичное обследование рожениц), 2.отделение патологии беременных (с экстрагенитальной патологией, гестозами, фетоплацентарной недостаточностью), 3.физиологическое отделение (санитарный пропускник; родовое отделение - предродовые палаты и родовые залы, палаты интенсивного наблюдения, оперблок с предоперационной; послеродовые палаты с заполняемостью в течение одного дня, отделение новорожденных – с постом для недоношенных, сасфиксией, после кесарева; выписная комната), 3.обсервационное отделение для беременных, родильниц и новорожденных - источников инфекции (приемно-смотровая часть, предродовая, родовая и послеродовая палаты, боксированные палаты новорожденных, операционная, манипуляционная, санузел, выписная), 4.лаборатории, лечебно-диагностические кабинеты – физиотерапевтический, Rg.

В родильном отделении организуют манипуляционно-туалетные комнаты при родовых палатах для обработки новорожденных и оказании им реанимационных мероприятий (спец.столы с подогревом, набором дыхательной аппаратуры, лек.средствами, аппараты для отсасывания слизи, ванна для купания детей, антисептики).

Показатели: материнская смертность (во время беременности и в течении 42 дней после родов), гнойно-септическая инфекция (при беременности, в послеродовом периоде, инфекции плода и новорожденного), перинатальная смертность (в связи с родами: плод с 28 нед, во время родов, новорожденные 7 дней).

2. Клиника и ведение послеродового периода. Послеродовый – период, в течение которого у родильницы заканчивается инволюция органов и систем, измененных во время беременности и родов (6-8 нед.): 1.гомеостаз – резкое снижение плацентарных гормонов и восстановление функции желез внутренней секреции. До овуляторных циклов у некормящих проходит 50 дней, у кормящих – 110. Гормоны лактации – пролактин, окситоцин – на количество гормонов влияют раздражение сосков, полнота опорожнения желез. 2.матка – после конца третьего периода значительно сокращается матки, дно на 15-16 см выше лобка. В полости небольшое количество сгустков крови, ШМ проходима для кисти. Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается через 10 дней. На месте плаценты – шероховатая раневая поверхность с тромбированными сосудами, восстанавливается через 3 недели. К концу периода матка 50 г, как до беременности (за счет постоянного тонического сокращения мышц – снижение кровоснабжения – гипотрофия мышц, большая часть сосудов облитерируется. Через сутки канал ШМ суживается, к 10 дню – практически закрыт. Маточный зев после родов в виде щели. Отделяемое (лохии) в первые 2-3 дня кровяные, до недели – серозно-сукровичные, до 3-ей недели – желтовато-белые, с лейкоцитами, после + слизь из шеечного канала. Выделение лохий прекращается на 5-6 неделе. Общее количество в первые 8 дней 500-1000 мл, щелочная реакция, при задержке и воспалении в полости – эндометрит. Молочные железы – маммогенез (развитие МЖ), лактогенез (инициация секреции молока), галактопоэз (поддержание секреции молока), галактокинез (удаление молока из МЖ). 3.ССС – ОЦК снижается на 13% (кровопотеря + депонирование в органах брюшной полости при снижении внутрибрюшного давления), в течение недели нормализуются ЧСС, АД, УО. 4.мочевая система – гипотония, снижение вместимости МП, к 8-й неделе нормализуются клубочковая фильтрация и клиренс креатинина. 5.ЖКТ – запоры вследствие атонии, геморроидальные узлы.

Ведение: профилактика гнойно-септических заболеваний (асептика, антисептика), родильниц с признаками инфекции помещают в обсервацию, перед заполнением палат производят дезинфекцию, проветривают, облучают бактерицидными лампами. Ежедневное наблюдение врача и акушерки, выясняют жалобы, оценивают общее состояние, ЧСС, АД, температуру, состояние наружных половых органов, матки, молочных желез – в норме равномерно плотные, б/болезненные, без трещин, первые 2 дня – молозиво; характер выделений и физиологические отправления. Здоровые родильницы встают в первые сутки после родов, личная гигиена. Превое прикладывание к груди – сразу после родов. Выписывают на 4-6 сутки под наблюдение врача ЖК.

3. Гиперпластические процессы эндометрия (ГППЭ) в репродуктивном периоде, этиопатогенез, классификация, принцип лечения. Характеристика гормональных препаратов, применяемых при лечении ГППЭ. Чаще в пубертатном и пременопаузальном возрасте, в репродуктивном – с неустойчивой регуляцией функции репродуктивной системы. Этиология: гиперэстрогения абсолютная или относительная (нарушения овуляции – ановуляция - атрезия незрелых фолликулов, персистенция, текоматоз – гиперпластический процесс яичников, гормонально-активные опухоли – гранулезоклеточная, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз – сопровождается ановуляцией, алиментарное ожирение – клетки жировой ткани содержат полный набор ферментов для перевода андрогенов в эстрон). Возрастные периоды: репродуктивный – 16-45 лет; пременопауза – 46 до постменопаузы – через год после менопаузы (последней менструации).

Классификация: 1.железистая, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия – без нарушения баланса железистого и стромального компонента, увеличено кол-во желез, они расширены, нет клеточной атипии. 2.полипы – очаговая пролиферация базальных слоев эндометрия, причина: воздействие хронической инфекции. Основание, ножка, тело, головка. Железы в полипе расположены хаотично, строма преобладает – железисто-фиброзные, фиброзные. Матроновские полипы (кистозные) – гормональнозависимые (редко). 3.аденоматозная гиперплазия (атипическая), полипы – уменьшается стромальный компонент (железы спинка-к-спинке), есть атипия – за счет интенсивного роста образуются выпячивания (тканевые компоненты железа-в-железе). При доброкачественности базальная мембрана не нарушается. Комплексная гиперплазия с атипией – ПРЕДРАК эндометрия: 1.железистая гиперплазия, рецидивирующая, на фоне нейроэндокринной патологии (СД, ожирение). 2.железистый полип или железистая гиперплазия при раке яичника. 3.аденоматоз в любом возрасте.

Клиника: патогномоничных симптомов нет. 1.маточное кровотечение, 2.увеличение матки в размерах, размягчение ее. 3.нейроэндокринные нарушения, патология яичников.

Диф.диагноз: все маточные кровотечения при отсутствии патологии органа, рак, малые сроки беременности, аденомиоз (эндометриоз), дисфункциональные маточные кровотечения.

Диагностика: раздельное диагностическое выскабливание с гистологией, неинвазивные методы (УЗИ с допплерометрией, радиоизотопный, иммунный статус), лапароскопия с биопсией яичника.

Лечение: железистая – 1.дюфастон (прогестерон) 10 мг 10 дней с 16 по 25 день 3-6 мес, 17-ОПК на 14-й, 17-й, 21-й дни мен­струального цикла, затем в течение 3 мес на 17—21-й день цикла и еще в течение трех менструальных циклов — на 21-й день цикла. 2.стимуляция овуляции – кломифен, клостильбегит, тамоксифек (антиэстрогены). Легкая степень аденоматоза – прогестероны, каждые 3 мес.- РДВ с гистероскопией + АНБ, затем провера, 17-ОПК (гестагены). Тяжелая степень аденоматоза – золадекс по схеме Бохмана (500мг 3р/нед – 2 мес, 500мг 2р/нед – 2 мес, 250мг 2р/нед – 2 мес)- агонист гонадотропина-рилизинг-фактора. При излечении на 3 мес.- однофазнык эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, регивидон).