4. Лапароскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Осмотр органов малого таза и брюшной полости на фоне пневмоперитонеума (со2), увеличение зависит от s до объекта.

Показания: Плановые - уточнение проходимости труб, диагноза поликистозных яичников, характер аномалии развития матки, причины тазовых болей и бесплодия, выявление малых форм наружного эндометриоза, спаек, разрывов листков широких связок. Экстренные - диф.диагноз между воспалением придатков (аднекситом) и о.аппендицитом, причина о.живота, внематочная беременность, подозрение на разрыв пиосальпингса.

Лапароскопические операции – клеммирование труб, биопсия яичников, пункция кист, рассечение спаек, удаление небольших миом, кист, коагуляция поликистозных яичников, очагов эндометриоза, клиновидная резекция поликист. яичников.

Противопоказания: СС и легочная патология в стадии декомпенсации, инфекционные заболевания, гепатит, СД, геморрагический диатез, грыжи, перитонит после предыдущих лапароскопий. Осложнения: тяжелые (ранение к-ка и сосудов), легкие (подкожная эмфизема, воздух в брюшной полости – тяжесть в области печени, Френикус-симптом – рассасывается).

Задача. Первобеременная 25 лет. Срок беременности 38 недель. Схватки начались 2 часа назад. Воды целы. Размеры таза: 26-29-32-20 см. Окружность живота 110 см. Высота дна матки 40 см. Матка неправильной формы, безболезненная. При пальпации в матке определяются 3 крупные части. Сердцебиение плода выслушивается справа на уровне пупка 140 уд. в минуту и слева ниже пупка 136 уд. в минуту. Шейка сглажена, открытие 2 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка высоко над входом в таз. Мыс не достигается. Диагноз. Возможные осложнения. План ведения.

Ответ: Диагноз – беременность 38 недель, многоплодная, 1-й период родов, головное предлежание одного из плодов. Возможные осложнения – слабость родовой деятельности, гипоксия, несвоевременное излитие околоплодных вод. Тактика – консервативное ведение родов через естественные родовые пути.

Билет №22

1. Нейроэндокринная регуляция менструального цикла. Менструальный цикл – ритмическое колебание уровня гормонов женщины, соответственно происходят колебания во всех органах (внепродуктивных: кора ГМ, аркуатные ядра гипоталамуса, гонадотропные зоны гипофиза; репродуктивных: яичники, органы-мишени – матка, трубы, молочные железы). Кора тормозит все физиологические процессы. Гипоталамус – выделение биоактивных пептидов (рилизинг-факторы – либерины и статины, которые действуют на гипофиз). Люлиберин (гонадотропин-РФ) активирует ФСГ и ЛГ гипофиза, соматостатин, соматотропин – СТГ, пролактин-РФ + дофамин – пролактин. В гипофизе – ФСГ, ЛГ, ЛТГ – лютеотропный г-н.

Люлиберин – ФСГ – яичники – повышаются эстрогены – рецепторы для восприятия люлиберина и продукция ЛГ. ЛПНП – хрлестерин – андрогены (андростендиол, тестостерон) – эстрогены, при + ЛГ – прогестерон.

Регуляция менструального цикла: аркуатные ядра гипоталамуса генерируют специфический сигнал каждый час (цирхоральный ритм) – выброс гонадолиберина в гипофизарную систему – секреция ЛГ и ФСГ – морфологические и секреторные изменения в яичниках. Гормоны яичника действуют на гипофиз (+ и – обратная связь). В конце цикла при ослаблении функции желтого тела эстрогены и прогестерон снижаются в плазме – повышение ФСГ (- обр.связь)– мобилизация фолликулов, формирование доминантного фолликула – повышаются эстрогены – повышается ЛГ (+ обр.связь) – овуляция (через 16-23 ч после пика ЛГ)- желтое тело – прогестерон – снижение ЛГ и ФСГ – регресс ЖТ (низкий уровень гипофизарных гормонов, снижение чувствительности к ним лютеиновых клеток. Гормональный фактор матки – простагландины – стимулируют лютеолиз.

Яичники: генеративная и эндокринная функции (мозговой, корковый слой с фолликулами, белковая оболочка, 1 слой кубических клеток снаружи). Яйцеклетка – I деление – созревание – II деление, заканчивающееся на метафазе. На полюсе фолликула, обращенного к брюшине – истонченный бессосудистый участок.

Фазы яичников: 1.фолликулиновая (созревание рецепторов для восприятия ЛГ), 2.овуляция, 3.лютеиновая - фаза желтого тела (пролиферация, васкуляризация, расцвет, развитие рубцовой ткани без беременности).

Эстрогены: формирование вторичных половых признаков, пролиферация эндометрия, задержка в организме кальция, жидкости, снижение вязкости шеечной слизи. Прогестерон: секреторное превращение эндометрия во II фазе, расслабление матки, снижение ее чувствительности к окситоцину, выведение кальция, повышение метаболизма (ректальная температура выше на 0,5-1 С), увеличение вязкости шеечной слизи, стимуляция развития молочных желез, разрыхление эндометрия м-ду базальным и функциональным слоями (улучшение отделения во время менструации). Андрогены (андростендиол, тестостерон): предшественники эстргенов, синтезируются в надпочечниках.

Маточные трубы: секркторные (ПГ-F2, гликопротеины) и реснитчатые (продвижение зиготы) клетки.

Матка: периметрий, миометрий, эндометрий (функциональный – спиральные артерии II типа, скручиваются, нарушение кровоснабжения, отторжение слоя; базальный – прямые артерии, не подвержены действию гормонов).

2. Этиология разрывов матки в родах, клиника, лечение. Классификация разрывов: 1.По происхождению (во время беременности, родов), 2.По патогенезу: а)Самопроизвольные (механическое препятствие, гистоизменение маточной стенки – т.Иванова), б)Насильственные (травмы, травма + перерастяжение нижнего сегмента – т.Банделя, биохимическая травма при затяжных родах – дряблость – т.Бакшеева), 3.По клинике (угрожающий, начавшийся, совершившийся), 4.По характеру повреждения (надрыв, неполный, полный разрыв), 5.По локализации (дно, тело, нижний сегмент, отрыв матки от свода влагалища – кольпорексис).

Клиника: 1.угрожающий разрыв (перерастяжение нижнего сегмента - боли внизу живота и в области рубца, сохраняющиеся вне схватки, женщина беспокойна, схватки приобретают бурный х-р – судороги, матка м-ду схватками не расслабляется, вытянута, напряжена, попытки тужиться при высоко стоящей головке. Контракционное кольцо на уровне пупка и выше, матка в форме песочных часов. Части плода пальпировать не удается, сердцебиение может отсутствовать, затруднено мочеиспускание; влагалищное: отечная, ущемленная передняя губа ШМ), 2.совершившийся разрыв (что-то «лопнуло» в животе, больная успокаивается, схватки прекращаются, боли стихают, постепенное вздутие к-ка, живот болезненный во всех отделах, роженица вялая, заторможенная (шок + анемия), слабость, пот, головокружение, тошнота, тахи, снижение АД).

Диагностика: с-мы раздражения брюшины, разлитая болезненность, признаки внутреннего кровотечения, геморрагического шока.

Лечение: при угрозе – глубокий наркоз, кесарево сечение, при мертвом плоде – плодоразрушающая операция с последующим контрольным обследованием стенок матки. При разрыве – быстрый вход в брюшную полость (продольный разрез), удаление плода, зашить матку после определения характера повреждения (при недавнем линейном разрыве освежив зашить края, при кровоизлиянии в стенку – надвлагалищная ампутация, грубый разрыв в нижнем отделе с переходом на ШМ – экстирпация, перитонит – экстирпация), ревизия органов бр.полости + дренирование.

Ведение беременности и родов с рубцом на матке: Группа риска по разрыву матки. Рубец: полноценный, неполноценный соед.тк). Выявлять во время беременности.

Неполноценный (УЗИ, гистероскопия, -графия – ниши, изменение контуров матки, спайки): 1.после операции прошло менее 2 лет, 2 и более операции, 2.корпоральное кесарево сечение (тело матки), 3.осложнения послеоперационного периода (гипертермия, эндометрит), 4.заживление шва вторичным натяжением (грубый келоидный рубец, втянутой или звездчатой формы, «ниши» при пальпации рубца).

Осложнения: дискоординация родовой деятельности, тазовые предлежания, разрыв матки по рубцу. Угроза разрыва матки: боли внизу живота и кровяные выделения задолго до родов, боли в области рубца во время схваток. Госпитализация с неполноценным рубцом - за 4-5 недель до родов, с полноценным – за 2-3 нед. Раннее кесарево сечение. Показания: стабильные (узкий таз, рубцовые деформации родовых путей), осложнения данной беременности (предлежание плаценты, выпадение пуповины, тазовое предлежание, клинически узкий таз), несостоятельный рубец на матке, плацентация на месте рубца.

3. Неотложная помощь больным с рождающимся с субмукозным узлом. Показана в случаях опасности быстрого развития осложнений (значительная анемизация, некроз узлов в результате ущемления, перекрута, инфицирование опухоли, резкое нарушение функции соседних органов – нарушение мочеиспускания, дефекации). При субмукозной миоме на ножке, рождающейся (резкие схваткообразные боли, обильное кровотечение, сглаживание и раскрытие ШМ) или родившейся во влагалище – удаление через влагалище путем рассечения ее капсулы и откручивания, при субмукозной миоме в полости матки – влагалищная гистеротомия у молодых, ампутация или экстирпация матки (в зависимости от поражения ШМ).

4. Осложнения искусственного прерывания беременности. Исскусственный аборт – прерывание беременности до 22 нед. (после 13 нед.- поздний). Чем меньше срок беременности при аборте, тем меньше выражены последующие гормональные нарушения. После раннего и позднего аборта: 1.воспалительные заболевания (острый эндометрит – при остатках плодного яица выскабливают + АНБ + промывание полости матки 3% диоксидином; при прогрессировании процесса – сальпингоофорит, параметрит – распространение по лимфе, пельвиоперитонит, сепсис), 2.кровотечение (при остатках плодного яйца – схваткообразные боли, матка мягковатая, увеличена, УЗИ; плацентарном полипе, нарушени сократимости матки)- окситоцин, эрготамин, инфузионно-трансфузионная терапия, при остатках – выскабливание, 3.перфорация матки с последующим внутрибрюшным кровотечением и перитонитом при ранении органов брюшной полости; причины: неосторожные манипуляции, частые аборты в анамнезе, рубец на матке, воспалительные заболевания; при гематоме в параметрии – боли внизу живота справа или слева, УЗИ; тактика – лапароскопия или лапаротомия, пункция гематомы, при отсутствии кровотечения - наблюдение, 4.бесплодие, нарушение менструального цикла – механические (чрезмерное удаление слизистой, заращение шеечного канала – гематометра – боль в дни менструации, аменорея, увеличение матки, расширение ее полости – бужирование) и функциональные причины.

Задача. Больной 33 года. Жалуется на мажущие кровяные выделения из половых путей, боли внизу живота и пояснице. Отмечена задержка месячных на 2 недели. В браке 5 лет, бесплодие. При осмотре обнаружено: живот болезнен в нижних отделах, смещение шейки болезненно, зев закрыт. Тело матки несколько увеличено, правые придатки отечны, болезненны, левые без особенностей. Правый свод нависает. Число лейкоцитов 8 тыс., гемоглобин 112. Диагноз. Диф.диагноз. Лечение.

Ответ: Диагноз – нарушенная внематочная беременность, первичное бесплодие. Тактика – пункция заднего свода – кровь (не сворачивается), стаканная проба (кровь – в стакан с водой – спускаются «зонтики» - ворсины хориона)– лапаротомия (окончательный диагноз - правосторонняя трубная беременность)– пластика или удаление разорвавшейся трубы. Диф.диагноз: прервавшаяся маточная беременность (зев приоткрыт, ярко красные, более обильные выделения, тупые боли), апоплексия яичника (нет задержки и признаков беременности, боли в период овуляции или перед менструацией), перекрут ножки кисты (отсутствует анемия), опухоль яичника, о.аппендицит (нет признаков беременности, кровянистых выделений, имеются доскообразный живот, напряжение мышц, раздражение брюшины, лейкоцитоз), острый пельвиоперитонит, травма печени, селезенки.