Билет №21

1. Переднеголовное предлежание, этиология, диагностика, биомеханизм родов, тактика ведения. Разгибательные предлежания: I степень - переднеголовное, II - лобное, III - лицевое. Возникают обычно во время родов, являются временым, переходным состоянием. Факторы: многоводие, многодлодие, гипотрофия и недоношенный плод, снижение тонуса и дискоординация матки, крупный плод, узкий таз, предлежание плаценты, аномалии развития матки и плода.

Диагностика: при наружном – высокое стояние дна матки, УЗИ, влагалищное – большой и малый роднички на одном уровне или большой ниже. После рождения – брахицефалическая (башенная) головка – родовая опухоль в области большого родничка.

Биомеханизм родов: в плоскости входа в малый таз головка стреловидным швом в поперечном размере таза. 1 момент – умеренное разгибание головки, ведущей точкой является большой родничок, плоскость большого сегмента проходит через прямой размер – 12 см. 2 момент – внутренний поворот головки, стреловидный шов в прямом размере, точка фиксации – надпереносье под лобковым сочленением. 3 – сгибание головки, рождение теменных бугров и затылка. 4 – разгибание головки, точка фиксации – подзатылочная ямка упирается в вершину крестца, рождение головки. 5 – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

Ведение родов: при доношенной беременности, некрупном плоде, нормальных размерах таза – роды через естественные родовые пути; при дородовом излитии вод (высокое стояние головки – отсутствие пояса прилегания) – профилактика слабости родовой деятельности и гипоксии плода - профилактика гипоксии (кокарбоксилаза 100г, сигетин 4мл – на глюкозе в/в), ФОН – глюкозо-витаминно-гормональный фон (40% глюкоза 10,0 + ВитС 5% 5,0; синестрол 0,3ЕД; эфир для наркоза 0,5 в/м). Кесарево при крупном плоде, перенашивании, узком тазе, пожилой перврродящей, слабости родовой деятельности. Во втором периоде родов при слабости родовой деятельности, при гипоксии – акушерские щипцы, вакуум-экстракция. Во всех случаях профилактика кровотечения, средства, сокращающие матку (окситоцин).

2. Апоплексия яичника, клиника, диагностика, тактика лечения. Внезапное кровоизлияние, сопровождающееся нарушением целости ткани яичника и кровотечением в брюшную полость (разрыв яичника)- в середине цикла или во второй половине (разрыв сосудов при овуляции). Нет задержки менструации и признаков беременности. Кровотечению предшествует образование гематомы после разрыва фолликула – резкие боли вследствие нарастания внутриовариального давления – разрыв ткани яичника (вследствие застойной гиперемии, варикозно-расширенных или склерозированных сосудов, склеротических изменений в строме) – обильное кровотечение. Болевая, анемическая, смешанная формы. Клиника: острое начало, внезапные сильные боли внизу живота на стороне пораженного яичника, напряжение мыцш, нерезкие симптомы раздражения брюшины, при перкуссии – жидкость в брюшной полости; коллапс (падение АД, повышение ЧСС, слабость, холодный пот). Диагностика: анамнез, объективное исследование – нависание сводов влагалища, при пункции брюшной полости через задний свод – получение крови, анализ мочи на ХГ отрицательный, лапароскопия. Диф.диагноз с внематочной беременностью, аппендицитом. Лечение: консервативное (покой, холод на живот), оперативное (лапаротомия, резекция и ушивание яичника).

3. Прогрессирующая трубная беременность, диагностика, лечение. Ампулярная (ближе к фимбриям), истмическая, интерстициальная (ближе к матке).

Этиология: нарушение функции маточных труб (анатомические изменения стенки или окружающих органов вследствие воспаления, искусственных абортов, аппендицита, оперативных вмешательств в малом тазу, опухолей, эндометриоза, инфантилизма), нарушение миграции плодного яйца, повышенная протеолитическая активность трофобласта.

Клиника: 1.прогрессирующая – признаки беременности, увеличение матки отстает от срока беременности. Диагноз: повышение ХГ в крови, моче, УЗИ-плодное яйцо рядом с маткой; 2.прерывающаяся по типу трубного аборта – боль, иррадиирующая в подвздошную область, прямую к-ку, головокружение, обмороки, кровяные выделения. Кровь из полости трубы – в прямокишечно-маточное углубление. Диагноз: анамнез, анемизация, живот мягкий, болзненный, вздут, опущение свода влагалища, кровь при пункции и лапароскопии. 3.прерывающаяся по типу разрыва трубы – картина сильного внутрибрюшного кровотечения, шок, острая анемия (перитонит).

Дифдиагностика: апоплексия яичника (нет задержки и признаков беременности, боли в период овуляции или перед менструацией), перекрут ножки кисты, опухоль яичника, о.аппендицит (нет признаков беременности, кровянистых выделений, имеются доскообразный живот, напряжение мышц, раздражение брюшины, лейкоцитоз), перитонит, травма печени, селезенки.

Лечение: оперативное (удаление трубы), борьба с кровотечением, шоком, кровопотерей. Возможны консервативные пластические операции (резекция трубы). При небольших сроках – метотрексат (сморщивание и рассасывание плодного яйца). После операции – профилактика повторной внематочной – гидротубация, в трубу АНБ, лидазу, новокаин, гидрокортизон, физиотерапия.

Разрыв трубы: При внематочной трубной беременности (в истмическом отделе – берем. 5-6 нед), разрыв в верхней полуокружности трубы – выхождение плодного яйца и кровотечение в свободную брюшную полость, в нижней – гематома между листками широкой маточной связки (в дальнейшем – спайки).

Клиника: 1.резкие боли внизу живота, в паху, иррадиация в плечо, лопатку, прямую к-ку, 2.темно-бурая кровь с кусочками ткани из шейки (по объему не соответствуют степени анемии), 3.холодный пот, анемизация, головокружение, потеря сознания, 4.симптомы шока (резкая слабость, падение АД). При осмотре: снижение АД, частый пульс, с-м Щ.-Б. слабо +, перкуторно – свободная жидкость в брюшной полости. Влаг.исследование: матка незначительно увеличена (меньше срока беременности), мягковатая, «плавающая», задний свод уплощен, нависает, болезненный.

Диагностика: УЗИ, проба на хорионический гонадотропин, пункция прямокишечно-маточного углубления, лапароскопия. Диф: аборт при маточной беременности (ярко красные выделения, тупые боли), острый пельвиоперитонит, перекрут кисты (отсутствует анемия), опухоли яичника, острый аппендицит, апоплексия яичника – разрыв яичника в середине или во II половине цикла (нет признаков беременности).

Лечение: хирургическое – удаление трубы, ушивание, перитонизация круглой связкой, аутогемотрансфузия.