Билет №20

1. Дискоординация родовой деятельности, клиника, диагностика, лечение. Аномалия родовой деятельности (собственно дискоординация, гипертонус нижнего сегмента – обратный градиент, судорожжные схватки, дистоция ШМ). Дискоординация РД – отсутствие координированных сокращений м-ду разными отделами матки.

Этиология: 1.преждевременные роды – отсутствие или недостаточная биоготовность к родам, 2.нейроэндокринные нарушения, 3.анатомические изменения миометрия (пороки развития матки, интрамуральная миома, рубцы, перенесенный эндометрит), 4.несоответствие предлежащей части и таза матери, 5.неправильное вставление головки, 6.рубцовые сужения родового канала, 7.плотные плодные оболочки, 8.патологический прелиминарный период (нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота, продолжающиеся более 6 часов (24-48), нарушение ритма сна и бодрствования, утомление женщины, повышение тонуса матки, особенно в области нижнего сегмента, плохо пальпируемые части плода, незрелая ШМ, повышение тонуса мышц тазового дна, признаки внутриутробной гипоксии – ЧСС плода).

В миометрии циркулярные и продольные мышцы (снаружи, сходят на нет в области перешейка и ШМ).

I стадия – укорачивается и исчезает период расслабления циркулярных мышц – гипертонус, болезненные схватки, между схватками тонус миометрия повышен. При влагалищном – плоский плодный пузырь (мало передних вод), оболочки плотные, мало растяжимые, м-ду схватками остается напряженность плодного пузыря.

II ст- повышение тонуса продольных и циркулярных мышц, тонус резко увеличен в нижнем сегменте, роженица крайне беспокойная – тахи, повышение АД, схватки спастические, очень болезненные, гипертермия, признаки внутриутробной гипоксии. Влагалищное: повышен тонус мышц тазового дна, края ШМ снаружи плотные или равномерно отечные, плохо растяжимы, плоский плодный пузырь, предлежащая часть над входом в малый таз. Из половых путей выделения с кровью за счет надрыва ШМ или нижнего сегмента, или отслойки.

Осложнения: женщина – родовой шок, эмболия околоплодными водами, разрыв матки, отслойка, нарушение отделения и выделения последа, гипотоническое кровотечение, ДВС-синдром. Плод – «шнурующее» сдавление вен и артерий – нарушение кровообращения в ГМ, легких и сердце, внутренних органах, поражение нервных сплетений с последующими парезами, параличами.

III ст- мах тонус, сокращения короткие, аритмичные, частые. Тупые боли, полудрема (шок), снижен диурез, тахи, повышение АД. Контракционное кольцо на уровне пупка. Плод неподвижен, сердцебиения глухие, аритмичные. Влагалищное: напряжение мышц тазового дна, отек и утолщение ШМ, плодный пузырь плотно натянут на предлежащую часть, м.б. неправильное вставление.

Лечение: 1.спазмолитики (но-шпа, баралгин), промедол, антигистаминные, седативные - каждые 2-3 ч в/в все роды. При зрелой ШМ ранняя амниотомия при раскрытии 2-3 см, до этого профилактика гипоксии (кокарбоксилаза 100г, сигетин 4мл – на глюкозе в/в), ФОН – глюкозо-витаминно-гормональный фон (40% глюкоза 10,0 + ВитС 5% 5,0; синестрол 0,3ЕД; эфир для наркоза 0,5 в/м). 2.медикаментозный сон 3-4 ч– бета-миметики (после этого заново начинается нормальная родовая деятельность), 3.эпидуральная анестезия или глюкозо-новокаиновая смесь в/в (10% глю + 0,25% новокаин 1/1), рео-, профилактика кровотечения (1 мл метилэргометрина), роды под постоянным контролем, токография, мониторинг плода.

2. Профилактика гнойно-септических осложнений в акушерском стационаре. Ранее часто ведущим фактором была стафилококковая инфекция с воздушно-капельным путем передачи и источниками – носители условно-патогенной микрофлоры – персонал, больные женщины, новорожденные. Сейчас преобладает эндогенная инфекция с контактными путями передачи. Развитие заболевания обусловлено снижением иммунитета вследствие осложненных родов, суперинфицирования. Подготовка женщины к беременности: вылечивание хламидиоза, бактериального вагиноза, кандидоза, поддержание иммунитета. Особое внимание на питание, режим беременной, психическую обстановку в семье, витаминотерапия, при анемии – препараты железа. Стерилизация инструментов, одноразовые инструменты и предметы ухода.

3. Экстренная помощь при миоме матки. Показана в случаях опасности быстрого развития осложнений (значительная анемизация, некроз узлов в результате ущемления, перекрута, инфицирование опухоли, резкое нарушение функции соседних органов – нарушение мочеиспускания, дефекации). При субмукозной миоме на ножке, рождающейся (резкие схваткообразные боли, обильное кровотечение, сглаживание и раскрытие ШМ) или родившейся во влагалище – удаление через влагалище путем рассечения ее капсулы и откручивания, при субмукозной миоме в полости матки – влагалищная гистеротомия у молодых, ампутация или экстирпация матки (в зависимости от поражения ШМ).

4. Клиника, лечение воспалительных заболеваний гениталий хламидийной этиологии. Возбудитель – хламидия трахоматис, облигатный внутриклеточный паразит, образуют L-формы. 2 формы – элементарное и ретикулярное тельце. ЭТ – адаптирована к внеклеточному существованию, РТ – внутриклеточная форма, обеспечивает репродукцию. Цикл развития: спороподобные ЭТ фагоцитируются, но не лизируются – переходное – ретикулярное тельце. В цитоплазме клетки хозяина образуются микроколонии хламидий (все три формы вместе). Через 2-3 суток инфицированная клетка разрывается – множество РТ и ЭТ в межклеточном пространстве – инфицирование новых клеток.

Клиника: инк.период – 20-30 дней. Течение длительное, признаки недостаточно отчетливые, склонность к рецидивам. Зуд, жжение слабые или средней интенсивности, иногда учащенные позывы к мочеиспусканию (до 30). Выделения скудные, по утрам, серозно-гнойные в острую фазу, слизисто-гнойные в хроническую. Губки уретры слегка гиперемированы, отечны, в области ШМ на фоне гиперемии м.б. эрозии. Сальпингиты не типичны. Х.- причина бесплодия. С-м Фитца-Хью-Куртиса – экссудат и лентоподобные спайки в области печени!

Диагностика: бактериоскопия, -логия, иммуноферментный, серологический метод, ДНК-диагностика. Хламидии ассоциируются с цитомегаловирусом, микоплазмами – обследование на весь спектр урогенитальной инфекции и иммунный статус!

Лечение: Лечить обоих половых партнеров. 1.АНБ-терапия, АНБ – п/вирусные + п/протозойные (метронидазол) + п/микотические. 1.макролиды (кларитромицин, азитромицин (сумамед), рулид); 2.тетрациклины (доксициклин, мили-, мино-, метациклин); 3.фторхинолоны (ципрофлоксацин (ципролет, цифран), офлоксацин (таривид), ломифлоксацин). Курсы – непрерывный (21-28 дней): смена препаратов каждые 7 дней; пульс-терапия (3 курса по 7-10 дней с таким же интервалом). 2.эссенциале по 2 капс. 3 раза для дополнительной стимуляции фагоцитов - иммунотерапия, 3.биокоррекция – м-ду курсами АНБ – бифидум-бактерин, хилак-форте, линекс. После лечения наблюдение 3-4 месяца, обследование в первые дни после менструации.

Задача. Больной 25 лет. Жалобы на менометроррагии в течение последних 2 лет. Произведена гистероскоспия, при которой обнаружено: эндометрий сочный, из боковой стенки исходит округлое образование на тонком основании в диаметре 2 см., бледно-розовой окраски с четкими контурами. Диагноз. Тактика врача.

Ответ: Диагноз – миома матки (субмукозная), полип эндометрия? Тактика – гистероскопия (удаление миомы), консервативная миомэктомия (вылущивание узла), откручивание.