Билет №19

1. Влияние вредных привычек на развитие плода. Никотин – основной токсический компонент табачного дыма, интенсивное курение (20 сигарет в день) приводит часто к самопроизвольным абортам. Вазоконстриктор, снижает кровообращение в матке и плаценте, снижает клеточный метаболизм, блокирует процессы активного транспорта аминокислот в плаценте от матери к плоду – гипотрофия (низкая оценка по шкале Апгар), дефицит массы тела в течение первого года жизни. Хроническая гипоксия плода (сосудистые изменения, высокий уровень карбоксигемоглобина, окиси углерода в крови плода), нарушение имплантации, предлещание плаценты, преждевременное излитие вод, отслойка, перинатальная смертность.

Алкоголь – при систематическом употреблении - алкогольный с-м плода (задержка роста, поражение ЦНС, аномалии лицевого черепа (микроофтальмия, удлинение лица, низкий лоб, недоразвитие подбородка, маленький седловидный нос, птоз, косоглазие, уплощение затылка) внутренних органов, конечностей) – быстрое проникновение через плаценту и ГЭБ, накапливается в ЦНС, нарушения в плаценте – дистрофия ворсин хориона, нарушение микроциркуляции,. Воздействие на плод не только этилового спирта, но и его метаболита ацетальдегида – тератогенное и эмбриотоксическое действие.

2. Гипотоническое кровотечение: этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Кровотечение в раннем послеродовом периоде – разрыв мягких родовых путей, задержка в матке частей плаценты (ручное выделение плаценты), гипотония и атония матки.

Гипотония и атония – наиболее частые причины кровотечения в первые 2 ч после родов. Нарушается послеродовой гемостаз, не происходит констрикции разорванных сосудов в области плацентарной площадки. Гипотония матки – состояние, при котором значительно снижен тонус, сократительная способность и возбудимость матки. Часто обратимое состояние. Атония – полная потеря тонуса, сократительной функции и возбудимости.

Факторы: очень молодой или пожилой возраст, нейроэндокринная недостаточность, пороки развития матки, миома, дистрофия мышц, рубцы, множество родов, перерастяжение (многоводие, многоплодие, крупный плод), стремительные или затяжные роды, длительная стимуляция окситоцином, обширная плацентарная площадка, особенно с нижнем сегменте. Гестозы, экстрагенитальная патология.

Кровотечение при гипотонии – после отделения последа через 10-20 мин. волнообразное, кровь со сгустками. При пальпации – матка большая, дряблая. При массаже через переднюю брюшную стенку – сокращения короткие, редкие, дно матки на уровне пупка и выше. При атонии кровотечение массивное, не прекращается после лек.препаратов, механических приемов, матка дряблая, плохо контурируется (профузное кровотечение – коллапс – смерть). Развивается ДВС-синдром.

Диагностика: клиника, ручное обследование. Профилактика: допустимая кровопотеря в родах – 0,5% массы, в гестозами – меньше. Выделить группу риска, профилактика воспалений, абортов, гестозов. II период родов – с иглой в вене. Своевременность оперативного родоразрешения.

Лечение: 1.повторная катетеризация МП, 2.лед на живот, 3.наружный массаж матки, 4.в/в сокращающие, 5.при гипотонии: прижатие брюшной аорты по Бирюкову, ручное обследование матки и массаж матки на кулаке, 6.в область заднего свода (под заднюю стенку ШМ) – тампон с эфиром – холодовой эффект – спазм сосудов, 7.1 мл энзопроста в ШМ. Если эти мероприятия не помогают – экстирпация матки.

3. Планирование семьи. Современные методы контрацепции. Планирование семьи – избегание нежелательной беременности, регуляция интервала м-ду беременностями, выбор времени деторождения, количество детей в семье. Методы: сан.просвещение и консультации, лечение бесплодия, обеспечение противозачаточными ср-вами, генет. консультации и т.п.

Методы контрацепции: 1.барьерные: женские (влагалищная диафрагма, шеечные колпачки) и мужские (презерватив) ср-ва – блокирование проникновения спермы в шеечную слизь; преимущества (местное действие, мало побочных эффектов, предохраняют от болезней, не влияют на качество молока), недостатки (менее эффективны, аллергия на латекс), 2.химические: инактивация спермы и препятствие проникновения ее в матку (кремы, желе, свечи), 3.биологические: периодическое воздержание в периовуляторные дни, жизнеспособность сперматозоидов – 8 дней, яйцеклетки после овуляции – 24 ч, выявление овуляции (календарный метод, температурный, симптотермальный, исследование шеечной слизи), 4.внутриматочные: введение внутриматочного средства (повышается тонус матки, усиление сокращения маточных труб, лейкоцитарная инфильтрация эндометрия, спермато-токсический эффект меди и серебра), противопоказания (воспаления гениталий, злокачественные образования, беременность, миома, гиперплазия эндометрия, анемия), 5.гормональные: комбинированные эстроген-гестагенные препараты (моно-, двух-, трехфазные), гестагенные (мини-пили, пролонгированные, имплантанты), посткоитальные. Подавляют гонадотропную функцию гипофиза, яичников, замедляют перистальтику маточных труб, подавляют циклические изменения цервикальной слизи. Противопоказания: тромбофлебит, сосудистые нарушения ЦНС и сердца, злокачественные опухоли, беременность, заболевания печени, кровотечение из половых путей неясной этиологии, 6.хирургические (стерилизация).

4. Субмукозная миома матки, клиника, диагностика, лечение. Доброкачественная опухоль из мышечной ткани. Этиология: гормональный дисбаланс (гиперэстрогения, связанная с повышением ФСГ) – гиперплазия миометрия.

Классификация: интерстициальная, субсерозная, субмукозная, смешанная.

Клиника: часто симптоматики нет, 1.нарушение менструального цикла (меноррагия – гиперполименоррея; метроррагия – ациклические кровотечения при субмукозной), 2.постгеморрагическая анемия, 3.боли (схваткообразные при субмукозной).

Осложнения – перекрут основания субсерозного узла (резкие боли, гипертермия, лейкоцитоз, СОЭ, перитонеальные явления), некроз миомы (нарушение питания в узле, тромбоз сосудов – вторичное инфицирование)-дифдиагноз с нагноением кисты, тубовариальной опухолью.

Дифдиагноз: опухоли яичника (эластичная, гладкая), рак, эндометриоз, аденомиоз (гиперполименоррея, матка увеличивается перед менструацией, кровотечение из ходов при гистероскопии), полипоз, беременность (задержка, тошнота, увеличение матки, изменяется угол между шейкой и телом матки, наличие плодного яйца на УЗИ), кистома, сактосальпинкс (двусторонний, неправильной формы, малоподвижный, после родов, аборта).

Диагностика: УЗИ, гистероскопия, зондирование матки (увеличение размеров, деформация) – выскабливание, метрография (дефект наполнения полости), лапароскопия.

Лечение: Консервативное (1.наблюдение при небольшой миоме, 2.рождающийся субмукозный – консервативная миомэктомия - «откручивание»). Антипрогестины (немистрам), агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (золадекс), адаптоген растительного происхождения (милайф), галавит – иммуностимулятор, п/восп.- при ложном росте узла. Оперативное. Показания: - кровотечение, не поддающееся лечению, - перекрут ножки, - рождающийся субмукозный узел, - сдавливание соседних органов, - быстрый рост миомы (перерождение – саркома), - миома больше 12 недель, множественные больше 10 недель, сопутствующие заболевания (кистома, цистоаденома, эндометриоз). Объем операции: надвлагалищная ампутация матки (если интактная шейка), экстирпация (с шейкой), после 45 лет – с трубами; при субмукозной миоме на ножке, родившейся во влагалище – удаление через влагалище путем рассечения ее капсулы и откручивания, при субмукозной миоме в полости матки – влагалищная гистеротомия у молодых, ампутация или экстирпация.

Задача. Первобеременной 38 лет. Окружность живота 104 см. Предполагаемая масса плода 3600 + 200. Размеры таза 25-28-31-20. Мыс не достигается. Схватки редкие по 20-25 секунд, умеренно болезненные. Тазовый конец плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту, ритмичное. Диагноз. План ведения.

Ответ: Диагноз – беременность 40 недель, первый период родов, тазовое предлежание, пожилая первородящая. Тактика – кесарево сечение.