Билет №18

1. Диагностика разрыва матки по рубцу. Тактика врача. Классификация разрывов: 1.По происхождению (во время беременности, родов), 2.По патогенезу: а)Самопроизвольные (механическое препятствие, гистоизменение маточной стенки – т.Иванова), б)Насильственные (травмы, травма + перерастяжение нижнего сегмента – т.Банделя, биохимическая травма при затяжных родах – дряблость – т.Бакшеева), 3.По клинике (угрожающий, начавшийся, совершившийся), 4.По характеру повреждения (надрыв, неполный, полный разрыв), 5.По локализации (дно, тело, нижний сегмент, отрыв матки от свода влагалища – кольпорексис).

Клиника: угроза разрыва (перерастяжение нижнего сегмента - боли внизу живота и в области рубца, сохраняющиеся вне схватки, женщина беспокойна, слабая родовая деятельность или интенсивная при нераскрытии ШМ, предлежащая часть подвижна над входом в малый таз, попытки тужиться при высоко стоящей головке), свершившийся разрыв (+ боль и чувство тяжести в подложечной области, тошнота, обморочное состояние, иногда парез к-ка, с-мы раздражения брюшины, плод может погибнуть).

Диагностика: с-мы раздражения брюшины, разлитая болезненность, признаки внутреннего кровотечения, геморрагического шока.

Лечение: при угрозе – глубокий наркоз, кесарево сечение, при мертвом плоде – плодоразрушающая операция с последующим контрольным обследованием стенок матки. При разрыве – быстрый вход в брюшную полость (продольный разрез), удаление плода, зашить матку после определения характера повреждения (при недавнем линейном разрыве освежив зашить края, при кровоизлиянии в стенку – надвлагалищная ампутация, грубый разрыв в нижнем отделе с переходом на ШМ – экстирпация, перитонит – экстирпация), ревизия органов бр.полости + дренирование.

Ведение беременности и родов с рубцом на матке: Группа риска по разрыву матки. Рубец: полноценный, неполноценный соед.тк). Выявлять во время беременности.

Неполноценный (УЗИ, гистероскопия, -графия – ниши, изменение контуров матки, спайки): 1.после операции прошло менее 2 лет, 2 и более операции, 2.корпоральное кесарево сечение (тело матки), 3.осложнения послеоперационного периода (гипертермия, эндометрит), 4.заживление шва вторичным натяжением (грубый келоидный рубец, втянутой или звездчатой формы, «ниши» при пальпации рубца).

Осложнения: дискоординация родовой деятельности, тазовые предлежания, разрыв матки по рубцу. Угроза разрыва матки: боли внизу живота и кровяные выделения задолго до родов, боли в области рубца во время схваток. Госпитализация с неполноценным рубцом - за 4-5 недель до родов, с полноценным – за 2-3 нед. Раннее кесарево сечение. Показания: стабильные (узкий таз, рубцовые деформации родовых путей), осложнения данной беременности (предлежание плаценты, выпадение пуповины, тазовое предлежание, клинически узкий таз), несостоятельный рубец на матке, плацентация на месте рубца.

2. Асфиксия новорожденного: клиника, диагностика. Последовательность реанимационных мероприятий. Патологическое состояние, появляющееся сразу после рождения (отсутствие или неэффективность дыхания, угнетение кровообращения, деятельности ЦНС). В 70-80% является продолжением гипоксии плода.

Причины: 1.нарушения ЦНС (повреждающее действие гипоксии), 2.непроходимость воздухоносных путей (аспирация), 3.пороки развития, 4.незрелость легких (дефицит сурфактанта), 5.нарушение механизмов адаптации гемодинамики.

Шкала Апгар: оценка сердцебиения, дыхания, мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости. Легкая стадия (6-7 баллов через 1 мин.после рождения)– кожа цианотична, рефлексы сохранены, тонус удовлетворительный, снижена ЧСС, тоны отчетливые, дыхание редкое, поверхностное, тургор и пульс пуповины сохранены. Средняя (4-5)- более выражено нарушение ЦНС, повышена возбудимость, угнетены рефлексы, судорожный синдром, мраморная кожа, нестабильная терморегуляция, нарушение перистальтики, анурия или олигурия. Тяжелая (0-3)- нет дыхания, кожа бледная, слизистые цианотичны, ЧСС редкие, тоны глухие, пуповина спавшаяся.

Последовательность действий: 1.прогнозирование реанимационных мероприятий и готовность к ним, 2.оценка состояния ребенка после рождения, 3.освобождение дыхательных путей, 4.восстановление адекватного дыхания, сердечной деятельности, 5.введение лекарственных ср-в. Процесс подготовки к родам – режим, наличие реанимационной бригады. Признаки живорожденности – самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, движения мышц – если есть хоть 1 признак – реанимация. Прекращение реанимации при пульсе более 100, розовом оттенке кожи – кювез, температурная среда, интубация, динамическое наблюдение. Инфузии: 35-100 мл/кг в сутки (сода, глюкоза, плазма, рео-), ГОМК, кокарбоксилаза.