Билет №2

1. Особенности течения и ведения беременности и родов, и послеродового периода у женщин с пороками сердца. Противопоказания к беременности: митральный стеноз III-IV ст., митральная недостаточность со значительной регургитацией, комбинированный митральный порок, выраженная гипертрофия ЛЖ и НК при стенозе устья аорты, сердечная недостаточность, клапанные протезы, синие пороки (т. Фалло, дефект МПП, МЖП).

Клиника: одышка, тахи, увеличение ЧД, ЧСС, снижение ЖЕЛ, цианоз губ, набухание шейных вен, болезненность печени, лейкоцитоз со сдвигом, увеличение СОЭ.

Тактика: гигиенический режим, лечебная физкультура, питание (вит, калий), психопрофилакт.подготовка к родам, медикаментозное лечение. Госпитализация не менее 3-х раз за беременность (25-26, 32, 37-38 нед).

При отсутствие СН: через естественные родовые пути – подготовка 3-7 дней, с амниотомией, подключичной веной для контроля ЦВД, поэтапное обезболивание. В 1-ом периоде – промедол, спазмолитики, В1, закись азота (обезболивание), лечебный наркоз – ГОМК. Во 2-ом периоде – увлажненный кислород, в/в кардиотоники (строфантин, дигоксин, коргликон), при опускании головки на дно таза – акушерские щипцы под закисью (выключение потуг). Послеродовые разрывы зашивают под в/в наркозом или закисью. После родов – постельный режим 12-14 дней. При стабильной декомпенсации – исключение ночного кормления грудью. При усилении декомпенсации – отказ от грудного кормления.

До 36нед – родоразрешение по следующим показаниям: 1.отсутствие эф-та в течении 14 дней, 2.увеличение легочной гипертензии, 3.отсутствие стабилизации после отека легких, тромбоэмболии в течении 2нед., 4.активный ревматизм. При улучщении гемодинамики до I ст. СН – родовозбуждение в 38нед. или в срок.

Противопоказания к кесареву: СН Iiв и III с циркулярной гипоксией, тяжелая декомпенсация при кардиомегалии, циррозах, тяжелые аритмии, сложные врожденные пороки «синего» типа, легочная гипертензия крайней степени – родоразрешение в условиях ГБО.

Показания к кесареву сечению: 1.возвратный и подострый септический эндокардит, 2.митральная недостаточность с выраженной регургитацией и НК, невозможность комиссуротомии, 3.сочетание с акушерской патологией (узкий таз, предлежание плаценты, поперечное положение), 4.отек легкого, коарктация аорты, 5.артериальные тромбоэмболии.

2. Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода, патогенез, клиника, диагностика, лечение. ДМК – ановуляторные (персистенция или атрезия фолликула), овуляторные (укорочение фолликулярной фазы, укорочение лютеиновой фазы, удлинение лютеиновой фазы); ювенильного, репродуктивного возраста и пременопаузальные. Персистенция – не овулирует, выделяет эстрогены, желтое тело не образуется, нет секреторного превращения эндометрия – слизистая разрастается, некротизируется, отторгается. Атрезия (облитерационная или кистозная)– распад яйцеклетки, зернистой оболочки – гиалиноз соединительной ткани и оболочек фолликула.

Этиология: психические, эндокринные (ЩЖ) нарушения, аборты, роды, транквилизаторы, барбитураты, контрацептивы. Патогенез: чаще персистенция фолликула – увеличение продукции эстрогенов – абсолютная гиперэстрогенемия. Клиника: задержка менструации на 1,5-2 месяца.

Диагностика: анамнез, исследование половых органов, диагностическое выскабливание, + симптом зрачка, t-тест, гисто (пролиферация или секреция эндометрия, если гиперплазия эндометрия, то не ДМК, а гиперпластический процесс).

Лечение: 1.Выскабливание (гемостаз, диагностика); 2.Гормонотерапия (выключение яичников и нормализация эндометрия – чтобы не было гиперплазии)– 3 цикла – эстроген-гестагенные препараты (после их отмены – ребаунд-эффект – максимальный выброс гонадотропина – восстановление овуляции). Если овуляции не происходит – препараты, стимулирующие овуляцию (кломефен, клостильбегит) – с 5 по 9 день 50-150 мг/сут. 3.Прогестероны во II фазе (для секреторной трансформации эндометрия) – 3 мес. (дюфастон, 17-ОПК, норкалуд, провера).

3. Миома матки, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Показание к оперативному лечению. Доброкачественная опухоль из мышечной ткани. Этиология: гормональный дисбаланс (гиперэстрогения, связанная с повышением ФСГ) – гиперплазия миометрия.

Классификация: интерстициальная, субсерозная, субмукозная, смешанная.

Клиника: часто симптоматики нет, 1.нарушение менструального цикла (меноррагия – гиперполименоррея; метроррагия – ациклические кровотечения при субмукозной), 2.постгеморрагическая анемия, 3.боли (схваткообразные при субмукозной).

Осложнения – перекрут основания субсерозного узла (резкие боли, гипертермия, лейкоцитоз, СОЭ, перитонеальные явления), некроз миомы (нарушение питания в узле, тромбоз сосудов – вторичное инфицирование)-дифдиагноз с нагноением кисты, тубовариальной опухолью.

Дифдиагноз: опухоли яичника (эластичная, гладкая), рак, эндометриоз, аденомиоз (гиперполименоррея, матка увеличивается перед менструацией, кровотечение из ходов при гистероскопии), полипоз, беременность (задержка, тошнота, увеличение матки, изменяется угол между шейкой и телом матки, наличие плодного яйца на УЗИ), кистома, сактосальпинкс (двусторонний, неправильной формы, малоподвижный, после родов, аборта).

Диагностика: УЗИ, гистероскопия, зондирование матки (увеличение размеров, деформация) – выскабливание, метрография (дефект наполнения полости), лапароскопия.

Лечение: Консервативное (1.наблюдение при небольшой миоме, 2.рождающийся субмукозный – консервативная миомэктомия - «откручивание»). Антипрогестины (немистрам), агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (золадекс), адаптоген растительного происхождения (милайф), галавит – иммуностимулятор, п/восп.- при ложном росте узла. Оперативное. Показания: - кровотечение, не поддающееся лечению, - перекрут ножки, - рождающийся субмукозный узел, - сдавливание соседних органов, - быстрый рост миомы (перерождение – саркома), - миома больше 12 недель, множественные больше 10 недель, сопутствующие заболевания (кистома, цистоаденома, эндометриоз). Объем операции: надвлагалищная ампутация матки (если интактная шейка), экстирпация (с шейкой), после 45 лет – с трубами; при субмукозной миоме на ножке, родившейся во влагалище – удаление через влагалище путем рассечения ее капсулы и откручивания, при субмукозной миоме в полости матки – влагалищная гистеротомия у молодых, ампутация или экстирпация.

4. Оказание экстренной помощи при кровотечении из пораженной раком шейки матки. Электрокоагуляция кровоточащих участков, выскабливание опухолевых масс, тампонада на сутки 20% хлористым цинком. Гемоинфузия.

Задача. Первобеременная 30 лет. Беременность доношенная. 5 часов назад одновременно с началом родовой деятельности отошли воды. При поступлении схватки через 5 минут по 35 секунд средней силы. Температура тела нормальная. Размеры таза: 26-26-31-17. Сердебиение плода ясное, ритмичное 130 ударов в минуту. Предполагаемый вес плода 3800. Влагалищное исследование: шейка сглажена, края тонкие, открытие 2 см. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Малый родничок слева, большой справа выше малого. Стреловидный шов в поперечном размере, отклонен к мысу. Мыс достигается. Диагональная конъюгата-10 см. Диагноз. План ведения.

Ответ: Диагноз – беременность 40 недель, 1-ый период родов, головное предлежание, преждевременное излитие околоплодных вод, первородящая, узкий таз (плоскорахитический). Тактика – кесарево сечение.