Билет №17.

1. Разрыв матки в родах. Диагностика, тактика врача. Клиника: 1.угрожающий разрыв (перерастяжение нижнего сегмента - боли внизу живота и в области рубца, сохраняющиеся вне схватки, женщина беспокойна, схватки приобретают бурный х-р – судороги, матка м-ду схватками не расслабляется, вытянута, напряжена, попытки тужиться при высоко стоящей головке. Контракционное кольцо на уровне пупка и выше, матка в форме песочных часов. Части плода пальпировать не удается, сердцебиение может отсутствовать, затруднено мочеиспускание; влагалищное: отечная, ущемленная передняя губа ШМ), 2.совершившийся разрыв (что-то «лопнуло» в животе, больная успокаивается, схватки прекращаются, боли стихают, постепенное вздутие к-ка, живот болезненный во всех отделах, роженица вялая, заторможенная (шок + анемия), слабость, пот, головокружение, тошнота, тахи, снижение АД).

Классификация разрывов: 1.По происхождению (во время беременности, родов), 2.По патогенезу: а)Самопроизвольные (механическое препятствие, гистоизменение маточной стенки – т.Иванова), б)Насильственные (травмы, травма + перерастяжение нижнего сегмента – т.Банделя, биохимическая травма при затяжных родах – дряблость – т.Бакшеева), 3.По клинике (угрожающий, начавшийся, совершившийся), 4.По характеру повреждения (надрыв, неполный, полный разрыв), 5.По локализации (дно, тело, нижний сегмент, отрыв матки от свода влагалища – кольпорексис).

Диагностика: с-мы раздражения брюшины, разлитая болезненность, признаки внутреннего кровотечения, геморрагического шока.

Лечение: при угрозе – глубокий наркоз, кесарево сечение, при мертвом плоде – плодоразрушающая операция с последующим контрольным обследованием стенок матки. При разрыве – быстрый вход в брюшную полость (продольный разрез), удаление плода, зашить матку после определения характера повреждения (при недавнем линейном разрыве освежив зашить края, при кровоизлиянии в стенку – надвлагалищная ампутация, грубый разрыв в нижнем отделе с переходом на ШМ – экстирпация, перитонит – экстирпация), ревизия органов бр.полости + дренирование.

Ведение беременности и родов с рубцом на матке: Группа риска по разрыву матки. Рубец: полноценный, неполноценный соед.тк). Выявлять во время беременности.

Неполноценный (УЗИ, гистероскопия, -графия – ниши, изменение контуров матки, спайки): 1.после операции прошло менее 2 лет, 2 и более операции, 2.корпоральное кесарево сечение (тело матки), 3.осложнения послеоперационного периода (гипертермия, эндометрит), 4.заживление шва вторичным натяжением (грубый келоидный рубец, втянутой или звездчатой формы, «ниши» при пальпации рубца).

Осложнения: дискоординация родовой деятельности, тазовые предлежания, разрыв матки по рубцу. Угроза разрыва матки: боли внизу живота и кровяные выделения задолго до родов, боли в области рубца во время схваток. Госпитализация с неполноценным рубцом - за 4-5 недель до родов, с полноценным – за 2-3 нед. Раннее кесарево сечение. Показания: стабильные (узкий таз, рубцовые деформации родовых путей), осложнения данной беременности (предлежание плаценты, выпадение пуповины, тазовое предлежание, клинически узкий таз), несостоятельный рубец на матке, плацентация на месте рубца.

2. Вторичная слабость родовой деятельности: этиология, клиника, диагностика, лечение. Аномалия родовой деятельности (слабость первичная, вторичная, слабость потуг). Встречается одинаково часто у перво- и повторнородящих. Раскрытие зева 4-6 см, постепенно схватки ослабевают или в конце I периода или во II периоде родов. Факторы аномалии РД: 1.Акушерские (диспропорция м-ду головкой и родовым каналом, дистрофия и структурные изменения матки, ригидность шейки матки, перерастяжение матки, тазовые предлежания, перенашивание), 2.общие соматические факторы (инфекции, интоксикация, нарушение обмена в-в, заболевания ЦНС, возраст моложе 17, старше 30), 3.невротические (перенапряжение ЦНС, отрицательные эмоции), 4.искусственносоздаваемые факторы (неправильное применение родовспомогательных средств, грубые исследования, манипуляции).

Этиология: отягощенный анамнез, многоводие, крупный плод, сахарный диабет (!), утомление в результате длительных и болезненных схваток. родоразрешение на 36-37 неделе.

Клиника: слабые, непродолжительные и малопродуктивные схватки, медленное незначительное раскрытие ШМ, отсутствие поступательного движения плода, при безводном периоде 12 ч и более – инфекция, утомление женщины. Диагностика: кардиотокография, через 5-6 ч от начала родовой деятельности оценивается раскрытие ШМ и продвижение плода.

Лечение: 1.медикаментозный сон 2-3 ч, 2.до и после сна – влагалищное исследование, 3.при открытии ШМ на 2-3 см – родостимуляция окситоцином (5 ЕД на 450 мл 5% глюкозы, 6-8 капель в мин. – 30 мин. наблюдение – максимальная скорость 35-40 кап) + спазмолитики в капельницу, амниотомия. При быстром введении окситоцина – внутриутробная гипоксия, преждевременная отслойка N-расположенной плаценты, дискоординация. Окситоцин – на все периоды родов + 30 мин. 4.при сохраненном шеечном канале – ПГ (простенон, энзопрост) 1 мл на 450 физр-ра, после размягчения и открытия шейки – окситоцин, 5. профилактика гипоксии, 6. обезболивание. Если в течение 3 ч окситоцин не действует – кесарево сечение. если остается головка в узкой части, стимуляция не помогает, + гипоксия – наложение щипцов! (кесарево уже нельзя). Если еще в плоскости входа (головка прижата малым сегментом) – кесарево, щипцы нельзя (высоко).

Противопоказания к стимуляции: клинически узкий таз, рубец на матке, утомление роженицы, неправильное положение плода, внутриутробная гипоксия, аллегрия на окситоцин, дистоция ШМ.

3. Опущение и выпадение половых органов (матки и стенок влагалища). Опущение – смещение матки вниз: влагалищная часть ШМ ниже спинальной плоскости, но не выходит из половой щели даже при натуживании. Стенки влагалища занимают более низкое положение по сравнению с нормой, выпячиваются из зияющей половой щели. Неполное выпадение – смещение матки книзу увеличивается, ШМ выходит из половой щели, но тело матки находится выше нее. Полное выпадение – вся матка выходит из половой щели, и вместе с вывернувшимся влагалищем располагается ниже нее. Чаще опущение + выпадение (наличие непосредственной анатомической связи м-ду ними), в пожилом и старческом возрасте. Опущение и выпадение влагалища и матки – единый патологический процесс (единые причины в основе). С передней стенкой вл. опускается/выпадает за пределы половой щели часть мочевого пузыря, тесно связанная с верхним отделом передней стенки влагалища.

Этиология: 1.истончение или дефект фасции, располагающейся м-ду стенкой влагалища, мочевым пузырем и уретрой, 2.давление на половые органы сверху (при поднимании тяжести), 3.слабость мышц тазового дна (родовые травмы), 4.ослабление брюшной стенки в результате родов, астении, 5.понижение тонуса матки и ретрофлексия (задержка развития половых органов, возрастная атрофия матки, связочного аппарата и тазовых мышц), 6.аномалии развития иннервации тазового дна.

Клиника: прогрессирующая, затяжная. Выпавшее влагалище сухое, грубое, отекшее, с трофическими язвами слизистой. Выпавшие части легко вправляются. Частые позывы, резь при мочеиспускании (неполное опорожнение МП + цистит), тянущие боли в крестце, бели с примесью сукровицы (травматизация трофических язв), менструальный цикл в норме, снижение детородной функции (неблагоприятные условия для оплодотворения, всвязи с быстрой эвакуацией спермы из влагалища, но беременность возможна).

Лечение: 1.устранение причин (изменение условий труда), 2.общеукрепляющее (ЛФК – укрепление мышц пресса и тазового дна), 3.хирургический метод (не исключает рецидив)- 1.передняя кольпорафия с устранением грыжи мочевого пузыря при опущении/выпадении передней стенки влагалища; 2.задняя КР с пластикой промежности при поражении задней стенки вл. и передн. стенки прямой к-ки; 3.срединная КР при полном выпадении матки (старость); 4.высокая ампутация ШМ при ее гипертрофии и удлинении; 5.укорочение кардинальных связок (манчестерская операция)- влагалищная экстирпация матки + пластика промежности.

4. ДМК ювенильного периода: этиология, патогенез, диагностика, клиника, профилактика. Ациклические маточные кровотечения у девушек пубертатного возраста (11-18 лет). Установка церхорального ритма работы гипоталамуса (ежечасное поступление гормонов в кровь), т.к. еще незрелые структуры.

Факторы: психические, стрессы, эмоциональные перегрузки, инфекции, воспалительные заболевания, неполноценное питание, излишняя физическая нагрузка.

Характерна атрезия фолликулов – относительная гиперэстрогения (относительно прогестерона, которого нет) – в результате неполноценная пролиферативная фаза. Инфантильная матка плохо сокращается, нарушаются факторы свертывания – обильные кровяные выделения более 7 дней на фоне задержки 1,5-6 мес. Часто + гиперпластические процессы эндометрия (м.б. аденоматозная, атипическая). Анемизация – слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, головные боли, тахи. Повышение агрегации и вязкости крови, снижение тромбоцитов, удлинение времени свертывания.

Диф.диагноз: 1.идеопатичаская аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (б-нь Верльгофа)- анамнез, кровоподтеки, петехии, первая менструация перешла в кровотечение. 2.с-м поликистозных яичников – гипертрихоз, ожирение. 3.миома, 4.гормонально-активная опухоль тела и ШМ, прервавшаяся беременность

Лечение: 1.при гемоглобине 70 и ниже, тахи, снижении АД – выскабливание (по жизненным показаниям) + плазма, эритромасса, рео-, витамины, 2.гемоглобин 70-100 – гормональный гемостаз (эстрогены, затем гестагены – нон-овлон, регевидон по 1 т.через час в течение 5 часов, затем по 2-3 т/день – 10 дней), для восстановления менструального цикла – прогестерон во II фазу (17-ОПК на 17 и 21 день по 125 мг), 3.при гемоглобине больше 100 – кровоостанавливающие (викасол, дицинон, аминокапроновая к-та), фолиевая к-та, аскорутин, В1, В6, В12. Антианемическая терапия: переливание крови, плазмы, рео- 8-10 мл/кг, препараты железа (ферковен, ферроплекс, в/м феррум-лек); глюконат кальция.

Задача. Произошли роды мертвым плодом при сроке 38-39 недель (плод погиб 3 недели назад). Самостоятельно отделился и выделился послед. Послед цел, оболочки все. После рождения последа началось кровотечение. Матка плотная, вытекающая из половых путей кровь не свертывается. Диагноз. План ведения.

Ответ: Диагноз – состояние после самопроизвольных родов мертвым плодом, маточное кровотечение, ДВС-синдром. Тактика – экстирпация матки без придатков, в/в плазма, кровь.