Билет №16

1. Острая гипоксия плода. Тактика врача. Гипоксия – комплекс изменений, разв.при недостаточности О2 для органов и тканей или неадекватной утилизации. На любой стадии развития, плод особенно чувствителен в критические периоды, когда происходит перестройка: первые 3 месяца внутриутробного р-тия (имплантация, органогенез, плацентация). Диаг-ка ГП основывается на оценке сердечной деятельности.

Классификация: хроническая (снижение кислородного насыщения крови матери, связ.с экстрагенитальной патологией), подострая (нарушение плацентарного кровотока – поздние токсикозы, перенашивание; за 1-2 нед.до родов), острая (гемолиз эритроцитов плода; чаще в родах – преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки, аномалия родовой деятельности, длительный безводный период, нарушение кровотока в пуповине, продолжительное сжатие головки в родовых путях). По интенсивности (функциональная, метаболическая, деструктивная). По механизму (артериально-гипоксемическая, гемическая, ишемическая, смешанная). Наблюдается компенсаторно-защитная реакция в начале гипоксии. Активация надпочечников – повышение катехоламинов – тахи, повышение тонуса сосудов, МОС, снижение кровотока в легких, почках, селезенке, к-ке – ишемия – раскрытие анального сфинктера – зеленое окрашивание вод. Длительная гипоксия – угнетение надпочечников – угнетение ЖВО – снижение ЧСС, АД, венозный застой. Ишемия сосудистых стенок – повышение проницаемости – кровоизлияние в ГМ и органы.

Этиология: 1.экстрагенитальные заболевания (с-м сдавления НПВ, анемия, интоксикация, кровопотеря, шоки), 2.нарушение плодо-плацентарного кровотока (гестоз, перенашивание, преждевременные роды, аномальное расположение плаценты, преждевременная отслойка, инфаркт плаценты, аномалии родовой деятельности, патология пуповины), 3.заболевания плода (гемолитическая б-нь, анемия, гипотензия, инфицирование, врожденные пороки развития, длительное сдавление головки).

Диагностика: 1.выслушивание сердечных тонов, 2.фонокардиография плода, 3.кардиотокография, 4.УЗ-сканирование, допплерометрия, кардиомониторинг, 5.насыщение кислородом, КОС плода, матери, околоплодных вод, уровня кортикотропных гормонов, плацентарного лактогена и эстриола, 6.амниоскопия (зеленые воды). Признаки: 1. I период родов: брадикардия до 100 с периодической монотонностью ритма, р-ция на схватку – кратковременные поздние децелерации до 70. II период: брадикард до 90 или тахикард до 200 с периодической монотонностью ритма, поздние децел-ции до 60. Период изгнания: брадикард до 80 или тахикард выше 190 со стойкой монотонностью ритма и аритмией, в ответ на потугу – длительные поздние децел-ции до 50. 2. КОС – снижение Ph ниже 7,2 в I периоде, ниже 7,14 – во II; 3. Выделение мекония.

Лечение: улучшение маточно-плацентарного кровообращения. 1.постельный режим, 2.барокамера, ингаляции чистым увлажненным кислородом, 3.синестрол, 4.сигетин, 5.токолитики, бета-миметики (бриканил, гинепрал, партусистен), 6.аскорбинка, метионин, В12, глюкоза, бикарбонат натрия, витС, кокарбоксилаза. Затем оперативное родоразрешение (> 28 недель при отсутствии эффекта) – кесарево сечение.

2. Ведение беременных с рубцом на матке. Диагностика состояния рубца на матке после кесарева сечения. Группа риска по разрыву матки. Рубец: полноценный, неполноценный соед.тк). Выявлять во время беременности.

Неполноценный (УЗИ, гистероскопия, -графия – ниши, изменение контуров матки, спайки): 1.после операции прошло менее 2 лет, 2 и более операции, 2.корпоральное кесарево сечение (тело матки), 3.осложнения послеоперационного периода (гипертермия, эндометрит), 4.заживление шва вторичным натяжением (грубый келоидный рубец, втянутой или звездчатой формы, «ниши» при пальпации рубца).

Осложнения: дискоординация родовой деятельности, тазовые предлежания, разрыв матки по рубцу. Угроза разрыва матки: боли внизу живота и кровяные выделения задолго до родов, боли в области рубца во время схваток. Госпитализация с неполноценным рубцом - за 4-5 недель до родов, с полноценным – за 2-3 нед. Раннее кесарево сечение. Показания: стабильные (узкий таз, рубцовые деформации родовых путей), осложнения данной беременности (предлежание плаценты, выпадение пуповины, тазовое предлежание, клинически узкий таз), несостоятельный рубец на матке, плацентация на месте рубца.

Разрывы матки по рубцу: Классификация разрывов: 1.По происхождению (во время беременности, родов), 2.По патогенезу: а)Самопроизвольные (механическое препятствие, гистоизменение маточной стенки – т.Иванова), б)Насильственные (травмы, травма + перерастяжение нижнего сегмента – т.Банделя, биохимическая травма при затяжных родах – дряблость – т.Бакшеева), 3.По клинике (угрожающий, начавшийся, совершившийся), 4.По характеру повреждения (надрыв, неполный, полный разрыв), 5.По локализации (дно, тело, нижний сегмент, отрыв матки от свода влагалища – кольпорексис).

Клиника: угроза разрыва (перерастяжение нижнего сегмента - боли внизу живота и в области рубца, сохраняющиеся вне схватки, женщина беспокойна, слабая родовая деятельность или интенсивная при нераскрытии ШМ, предлежащая часть подвижна над входом в малый таз, попытки тужиться при высоко стоящей головке), свершившийся разрыв (+ боль и чувство тяжести в подложечной области, тошнота, обморочное состояние, иногда парез к-ка, с-мы раздражения брюшины, плод может погибнуть).

Диагностика: с-мы раздражения брюшины, разлитая болезненность, признаки внутреннего кровотечения, геморрагического шока.

Лечение: при угрозе – глубокий наркоз, кесарево сечение, при мертвом плоде – плодоразрушающая операция с последующим контрольным обследованием стенок матки. При разрыве – быстрый вход в брюшную полость (продольный разрез), удаление плода, зашить матку после определения характера повреждения (при недавнем линейном разрыве освежив зашить края, при кровоизлиянии в стенку – надвлагалищная ампутация, грубый разрыв в нижнем отделе с переходом на ШМ – экстирпация, перитонит – экстирпация), ревизия органов бр.полости + дренирование.

3. Предлежание плаценты: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. В норме плацента расположена на передней, задней или боковой стенке (реже дно), край не доходит до внутреннего зева на 7-8 см. ПП – плацента располагается в нижнем отделе матки, таким образом, что ею перекрывается внутренний зев. Степени: неполное (краевое, боковое), центральное. Низкое прикрепление – от внутреннего зева менее 7 см. шеечное предлежание – плацента развивается какой-либо частью в слизистой ШМ – экстирпация.

Этиология: 1.анатомо-физиологические особенности стенки ШМ – изменение стенки за счет родов, абортов, воспалений, травм – плодное яйцо ниже своего уровня + уменьшение складчатости слизистой матки + избыточная секреция. 2.нарушение протеолитических св-в плодного яйца.

Клиника: ведущий с-м – кровотечение (зависимость м-ду степенью предлежания и сроками появления кровотечения – чем раньше, тем больше ст.предлежания)- повторяющиеся кровянистые выделения после 30-32 нед.- центральное ПП, в конце беременности – неполное ПП. Косвенные признаки ПП: 1.неправильное положение плода (поперечное, косое, тазовое), 2.высокое стояние головки и ее подвижность ко времени родов, 3.неясность контуров головки при пальпации, 4. многоплодие, 5.преждевременные роды.

Диагностика – анамнез, объективное исследование (матка с четкими контурами, обычной консистенции, р-ры соответствуют сроку, между схватками хорошо расслабляется, б/болезненна при пальпации; осмотр при помощи ПОДОГРЕТЫХ зеркал и влагалищное исследование – только в условиях стационара и при развернутой операционной. УЗИ, рентгеновезикография (контраст или воздух в мочевой пузырь – ПП при расстоянии между МП и головкой более 2 см).

Лечение: ПП- абсолютное показание к госпитализации, пролонгирование беременности до положенного срока (строгий послельный режим, седатики, викасол, аскорутин, спазмолитики, магнезия, партусистен) – при отсутствии сильного кровотечения, затем – кесарево (центральное ПП). Если кровотечение не прекращается – кесарево по витальным показаниям. При кровотечении к моменту родов: 1.шейка закрыта, нет регулярной родовой деятельности – кесарево, 2.небольшое раскрытие + родовая деятельность – оцениваются сила кровотечения, объем кровопотери, общее состояние, положение и предлежание, высота стояния предлежащей части, степень соответствия таза и головки, сила и частота схваток – амниотомия + естественные роды или кесарево. При слабой родовой деятельности при открытой шейке – окситоцин (5ЕД+400,0 физр-ра 10 кап/мин-30 мин, затем +5 кап. каждые 15 мин – макс40)- капельница до конца родов и 40 мин.после + метилэргометрин в конце II пер.родов (профилактика кровотечения). III пер.- при отсутствии кровотечения ручное выделение последа, если за 30 мин.плацента не выделилась, если кровотечение – сразу ручное обследование с выделением последа и оценкой кровопотери (0,5% массы).

4. Климактерический синдром, клиника, лечение. Альтернативные методы лечения климактерического синдрома. Симптомокомплекс, характеризующийся нейро-психическими (раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо), вазомоторными (приливы, потливость, головная боль, гипо- или гипертония, ознобы, сердцебиения) и эндокринными (нарушение ЩЖ, коры надпочечников, обменных процессов, гипертрихоз) нарушениями на фоне возрастных изменений организма. Этиология: дефицит эстрогенов.

Типы реакций – 1.выраженные симпатико-адреналовые р-ции (тахи, повышение АД), 2.вагоинсулярные р-ции (слабость, потливость, онемение и дрожание конечностей), 3.ареактивность обоих отделов ВНС.

Лечение: комплексное. Немедикаментозно: режим, общий массаж, диета (преобладание фруктов и овощей, растительные жиры, ограничение углеводов), гидротерапия, бальнеотерапия (мин.воды), сан-кур.лечение в привычной климатической зоне, анодическая гальванизация ГМ, рефлексотерапия, психотерапия.

Медикаментозно: ЦНС и ВНС (симпатолитики – обзидан, стугерон), холинолитики (беллатаминал) - при преобладании парасимпатических реакций, антигистаминные, витамины В,Е, АТФ – улучшение передачи нервного возбуждения с вагуса на с-це – снижение симпатико-адреналового воздействия, нейротропы (тазепам, нозепам; транквилизаторы, нейролептики)- при психо-эмоц.нарушениях, психотропные стимуляторы (ноотропил, церебролизин, аминалон).

Гормонотерапия: натуральные эстрогены (17-эстрадиол, эстрон, эстриол)+ прогестагены (оксипрогестерон, норпрогестерон). П/показания к гормонотерапии: опухоли матки, яичников, молочных желез, маточные кровотечения неясного генеза, острый тромбофлебит, острая тромбоэмболическая болезнь, почечно-печеночная недостаточность, тяжелые формы СД – только андрогены (тестостерон-пропионат).

Задача. Больной 26 лет. Жалобы на обильные желтоватые выделения из половых путей, раздражающие наружные половые органы. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки гиперемирована, обильные пенистые бели. При двуручном исследовании матки и придатков - без особенностей. Диагноз. План ведения.

Ответ: Диагноз – острый кольпит (трихомонадный?). Тактика - подтверждение диагноза (мазок из влагалища и соскоб из цервикального канала), далее – этиотропное лечение: одновременно обоих партнеров, метронидазол (трихопол) 1-7 дней 250 мг Х 2 раза, первые 4 дня – 3 раза, тинидазол – 4 таб. однократно. Местно – гель Клеон-Д, ромашка.