Билет №14.

1. Современные методы обследования в акушерстве. Непрямая кардиография: после 32нед, электроды на переднюю брюшную стенку беременной с одновременной экг матери (диф-ка материнских комплексов).

Прямая КГ: непосредственно с головки плода во время родов при открытии ШМ от 3см- определение ЧСС, характера ритма, величины и продолжительности желудочкового комплекса и его формы (N- 120-160 в мин).

Фонокардиограмма – микрофон на точку наилучшего прослушивания сердечных тонов. ФКГ+ЭКГ – расчет продолжительности фаз серд.цикла.

Кардиотокография – 1. анализ сердечной деятельности: регистрация изменений интервалов между отдельными циклами, одновременно сокращения матки и движения плода, ведущий метод оценки состояния плода в антенатальном пер-де. Непрямая КТГ- во время беременности и родов – определение базального ритма (средняя величина за 10 мин). Типы вариабельности БР – монотонный с низкой амплитудой; слегка ундулирующий; ундулирующий; сальтаторный. Система оценки КТГ: N- 8-10 баллов, начальные признаки нарушения ЖД плода – 5-7; серьезные нарушения – ниже 4; 2.оценка реактивности плода (изменение серд. деятельности в ответ на функц.пробы): окситоцин-тест, стимуляция сосков, звукостимуляция, атропин-тест.

Эхография – динамическое наблюдение плода; установление беременности и оценка развития ее в ранние сроки; оценка жизнедеятельности эмбриона (соr-тоны, двигательная активность); состояние плаценты (локализация, толщина, структура).

Биофизический профиль плода – оценка функционального состояния плода. Параметры: дыхательные движения плода, двигательная активность, тонус плода, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты. Критерии оценки: N – 12-8бал; сомнительное состояние плода и возможность развития осложнений – 7-6; выраженная внутриутробная гипоксия и высокий риск развития осложнений.

Допплерометрия кровотока системы мать-плацента-плод – информативность, неинвазивность, безопасность на протяжении всей беременности. Качественный анализ кривых скоростей кр.тока (сиастолическое соотношение, пульсационный индекс, индекс резистенции) – оценка тяжести нарушений гемодинамики плода. Допплерэхокардиография - диагностика врожденных пороков с-ца. Цветное допплеркартирование – диагностика сосудист.патологии (ретроплацентарное кр.течение, сосудистые нарушения плаценты, обвитие пуповины, пороки с-ца) – ранняя диаг-ка акушерских осложнений с формированием плацентарной недостаточности.

Нейросонография (УЗИ ГМ) новорожденных (через височную кость). Показания: хрон. О2-недостаточность до рождения, рождение в тазовом прилежании, оперативное родоразрешение, стремительные роды, родовая асфиксия, неN масса тела, неврологическая симптоматика.

УЗИ-определение кол-ва околоплодных вод: маловодие, многоводие по индексу амниотической жидкости. Амниоскопия – трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря (хр.гипоксия, перенашивание, изосерологическая несовместимость крови матери и ребенка.

Амниоцентез – получение околоплодных вод для Б/Х, гормонального, иммунологического, цитологического, и генетического исследований (состояние плода, степень его зрелости).

Исследование крови плода/новорожден.: кордоцентез из пуповины; КОС крови.

Биопсия ворсин хориона (кариотипирование, хромосом/генные мутации, пол). Гормональный профиль иммунологическим, радиологическим методами.

2. Рвота беременных, клиника, обследование, лечение. Является физиологическим признаком беременности. До 2-3 раз/сут., по утрам, не нарушает общее состояние – не требует лечения. После окончания плацентации (12-13 нед.)- уменьшается. При гестозе – рвота несколько раз в день, вне зависимости от приема пищи, слабость, потеря веса.

1.Легкая: 4-5 раз/сут., с ощущением тошноты, масса ниже на 1-3 кг (не более 5%), общее состояние удовлетворительное, апатия, снижение работоспособности, тахи до 80-90, поддается лечению или проходит сама. 2.Умеренная: до 10 и более раз, изменение общего состояния и метаболизма (кетоацидоз), обильное слюнотечение, снижение массы на 3-5 кг (6% и более). Слабость, апатия, бледные сухие кожные покровы, язык обложен, субфебрилитет, тахи до 100, гипотония, лейкоцитоз, анемия, небольшой ацидоз, снижение диуреза, ацетон в моче, запоры. 3.Неукротимая: редко; нарушение ЖВО (до дистрофии за счет интоксикации и обезвоживания), рвота до 20 раз, обильное слюнотечение, постоянная тошнота. Состояние тяжелое, адинамия, головокружение, масса ниже на 2-3 кг/нед., п/к слой исчезает, кожа, язык сухие, запах ацетона, гипертермия, тахи, гипотония, снижение диуреза, в крови повышен азот, билирубин, гемоконцентрация, лейкоцитоз, в моче – белок, цилиндры, уробилин, ацетон. При угрожающих состояниях – прерывание беременности.

Лечение: средняя и тяжелая формы – в стационаре. 1.диета (вит, микроэлементы, мин.щелочная вода), 2.регуляторы ЦНС с блокадой рвотного рефлекса (блокаторы дофаминовых рецепторов - реглан, церукал, дроперидол; антигистаминные; м-хл – атропин), 3.инфузии (кристаллоиды – регидратация; коллоиды – дезинтоксикация; парентеральное питание) – 1-3 л/сут, 4.нормализация метаболизма (кофакторы биоэлектрического обмена – кокарбокс., рибофлавин, аскорбинка; анаболические проц.– пиридоксин, фолиевая к-та, рибоксин).

3. Предлежание плаценты. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, ведение беременности и родов. В норме плацента расположена на передней, задней или боковой стенке (реже дно), край не доходит до внутреннего зева на 7-8 см. ПП – плацента располагается в нижнем отделе матки, таким образом, что ею перекрывается внутренний зев. Степени: неполное (краевое, боковое), центральное. Низкое прикрепление – от внутреннего зева менее 7 см. шеечное предлежание – плацента развивается какой-либо частью в слизистой ШМ – экстирпация.

Этиология: 1.анатомо-физиологические особенности стенки ШМ – изменение стенки за счет родов, абортов, воспалений, травм – плодное яйцо ниже своего уровня + уменьшение складчатости слизистой матки + избыточная секреция. 2.нарушение протеолитических св-в плодного яйца.

Клиника: ведущий с-м – кровотечение (зависимость м-ду степенью предлежания и сроками появления кровотечения – чем раньше, тем больше ст.предлежания)- повторяющиеся кровянистые выделения после 30-32 нед.- центральное ПП, в конце беременности – неполное ПП. Косвенные признаки ПП: 1.неправильное положение плода (поперечное, косое, тазовое), 2.высокое стояние головки и ее подвижность ко времени родов, 3.неясность контуров головки при пальпации, 4. многоплодие, 5.преждевременные роды.

Диагностика – анамнез, объективное исследование (матка с четкими контурами, обычной консистенции, р-ры соответствуют сроку, между схватками хорошо расслабляется, б/болезненна при пальпации; осмотр при помощи ПОДОГРЕТЫХ зеркал и влагалищное исследование – только в условиях стационара и при развернутой операционной. УЗИ, рентгеновезикография (контраст или воздух в мочевой пузырь – ПП при расстоянии между МП и головкой более 2 см).

Лечение: ПП- абсолютное показание к госпитализации, пролонгирование беременности до положенного срока (строгий послельный режим, седатики, викасол, аскорутин, спазмолитики, магнезия, партусистен) – при отсутствии сильного кровотечения, затем – кесарево (центральное ПП). Если кровотечение не прекращается – кесарево по витальным показаниям. При кровотечении к моменту родов: 1.шейка закрыта, нет регулярной родовой деятельности – кесарево, 2.небольшое раскрытие + родовая деятельность – оцениваются сила кровотечения, объем кровопотери, общее состояние, положение и предлежание, высота стояния предлежащей части, степень соответствия таза и головки, сила и частота схваток – амниотомия + естественные роды или кесарево. При слабой родовой деятельности при открытой шейке – окситоцин (5ЕД+400,0 физр-ра 10 кап/мин-30 мин, затем +5 кап. каждые 15 мин – макс40)- капельница до конца родов и 40 мин.после + метилэргометрин в конце II пер.родов (профилактика кровотечения). III пер.- при отсутствии кровотечения ручное выделение последа, если за 30 мин.плацента не выделилась, если кровотечение – сразу ручное обследование с выделением последа и оценкой кровопотери (0,5% массы).

4. Цилиоэпителиальные цистоаденомы яичников. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, диф. диагностика, лечение. Объем оперативного вмешательства. Доброкачественные эпителиальные серозные опухоли яичника. Гладкостенные и папиллярные (инвертирующие – сосочки внутри капсулы, эвертирующие – на наружной поверхности капсулы, смешанные). Гладкостенные чаще однокамерные и односторонние, стенка тонкая, содержимое жидкое, прозрачное, грязно-желтого цвета; папиллярные – двухсторонние, на внутренней поверхности – сосочковые разрастания с явлением отека и отложением извести). Округлая или овоидная, эластическая, часто с ножкой.

Факторы риска: длительный репродуктивный период, отсутствие беременностей и родов, предшествующий гормональноактивный рак, факторы окружающей среды (много мяса, жиров), радиация, вирусы, гинекологические заболевания.

Патогенез: гипергонадотропная стимуляция + факторы риска + отягощенная наследственность; развитие из остатков мезонефроса. Анатомическая ножка опухоли (собственная связка яичника + широкая и воронкотазовая связки); хирургмческая (+ маточная труба).

Клиника: сначала бессимптомно. Увеличение объема опухоли – рост живота, при внутрисвязочном росте – боли в животе, пояснице, позывы на дефекацию, нарушение мочеиспускания, м.б.одышка, отеки н/конечностей, похудание.

Осложнения: 1.перекрут ножки (при подвижности, небольших размерах, беременности, физической нагрузке)- нарушается проходимость вен – венозная гиперемия – острое начало, боли в животе, сухой язык, тошнота, рвота, живот мягкий, вздут, болезненный в нижних отделах, кровоизлияние в полость опухоли (шок с падением АД), гипертермия, учащение пульса, лейкоцитоз, СОЭ, иногда симптомы раздражения брюшины, при гибели нервов – б/болезненность опухоли. 2.сращение с соседними органами и инфицирование, 3.прорыв содержимого в свободную брюшную полость (травма, неосторожное исследование, нагноение, быстрый рост при тонкой стенке, накопление жидкости)- острые боли, с-мы шока, острого кровотечения при разрыве сосудов, размеры опухоли резко уменьшаются или не определяются; осложнения: имплантация элементов опухоли, метастазирование при злокачественности, развитие псевдомиксомы брюшины. 4.малигнизация.

Диагностика: анамнез, клиника, форма, консистенция кисты, КТ, лимфография, УЗИ, допплерометрия, иммунологическая диагностика (онкофетальные АГ). Дифдиагностика: миома матки, внематочная беременность, воспалительный процесс в трубах, рак, опухоли органов брюшной полости, асцит.

Лечение: хирургическое – независимо от размеров – лапаротомия с овариотомией, опухоль предварительно опорожняют. Срочная гистология во время операции. У пожилых удаляют второй яичник. При малигнизации – экстирпация с придатками.

Задача. Больной 32 года. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота, кровяные выделения из половых путей (нормальная менструация закончилась 2 недели назад). Гинекологическое исследование: шейка сформирована, наружный зев пропускает свободно палец, в канале пальпируется округлое, плотное образование размерами 3х4 см. Матка увеличена до 8 нед. беременности, с гладкой поверхностью, плотная. Придатки без особенностей. Диагноз. Диф.диагноз. План ведения.

Ответ: Диагноз – миома матки с подслизистым расположением узла, рождающийся субсерозный узел. Диф.диагноз – с беременностью, ДМК, абортом в ходу. Тактика – диагностическое выскабливание, удаление узла через влагалище и цервикальный канал, если не удается – надвлагалищная ампутация матки.