Билет №13

1. Показание к лапароскопии в гинекологии, значение лапароскопии в гинекологической практике. Осмотр органов малого таза и брюшной полости на фоне пневмоперитонеума (СО2), увеличение зависит от S до объекта.

Показания: Плановые - уточнение проходимости труб, диагноза поликистозных яичников, характер аномалии развития матки, причины тазовых болей и бесплодия, выявление малых форм наружного эндометриоза, спаек, разрывов листков широких связок. Экстренные - диф.диагноз между воспалением придатков (аднекситом) и о.аппендицитом, причина о.живота, внематочная беременность, подозрение на разрыв пиосальпингса.

Лапароскопические операции – клеммирование труб, биопсия яичников, пункция кист, рассечение спаек, удаление небольших миом, кист, коагуляция поликистозных яичников, очагов эндометриоза, клиновидная резекция поликист. яичников.

Противопоказания: СС и легочная патология в стадии декомпенсации, инфекционные заболевания, гепатит, СД, геморрагический диатез, грыжи, перитонит после предыдущих лапароскопий. Осложнения: тяжелые (ранение к-ка и сосудов), легкие (подкожная эмфизема, воздух в брюшной полости – тяжесть в области печени, Френикус-симптом – рассасывается).

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Причины, клиника, диагностика, лечение. Отделение плаценты до рождения плода. Этиология: изменения сосудов со стороны матери (гестозы, хр.заболевания почек, пороки с-ца, ГБ, тромбофлебиты), эндометрит, субмукозный узел, перенашивание, чрезмерное растяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод), травмы (падение на живот, удар), относительная или абсолютно короткая пуповина, быстрое излитие вод, нервно-психические воздействия.

Клиника: боль + кровотечение. Боли – при образовании ретроплацентарной гематомы – перерастяжение мышечной ткани. ! несоответствие м-ду тяжелым состоянием женщины и небольшим наружным кровотечением.

Классификация: частичная (прогрессирующая и нет), полная; легкая (не более 15% плаценты – незначительные ноющие боли внизу живота, небольшие кровяные выделения), средняя (до 40% - + слабость, головокружение, тошнота, побледнение кожи, пульс до 100, АД снижается на 10-15; локальное напряжение и болезненность, выбухание угла матки, внутриутробная гипоксия плода), тяжелая форма (сильные боли в животе, обморочное состояние, мажущие или обильные кровянистые выделения, кожа сероватая, вялость, пульс до 120, АД ниже 100; весь живот резко болезненный, напряженный, матка не пальпируется, быстро исчезает сердцебиение плода).

Диагностика: клиника, влагалищное исследование, УЗИ – место, площадь отслойки, р-ры и структура ретроплацентарной гематомы нарушение гемостаза (ДВС, гипокоагуляция, снижение тромбоцитов, фибриногена, антитромбина III). Диф.- предлежание плац., разрыв краевого синуса плаценты, сосудов пуповины или матки.

Осложнение: матка Кювелера – пропитывание стенки кровью. Матка дряблая, болезненная, от багрового до сине-черного цвета – экстирпация или НАМ.

Лечение: при неготовых род.путях – кесарево, I период родов – амниотомия (воды окрашены кровью)- кесарево, II – при живом плоде – щипцы, мертвом – плодоразрушающая операция. После извлечения плода ручное выделение последа с контрольным ручным обследованием полости (даже при самостоятельном отхождении плаценты)+ массаж матки на кулаке + окситоцин. Профилактика кровотечения – метилэргометрин 1 мл в/в.

3. Переношенная беременность, диагностика, акушерская тактика. 1.Истинная – продолжается более 10-14 дней после ожидаемого срока (N 280), ребенок с признаками перезрелости (отсутствие сыровидной смазки и пушка, плотные кости черепа с узкими швами и родничками, «банные» стопы и ладошки, сухая кожа, длинные ногти) + изменения со стороны плаценты (участки петрификатов, жировые перерождения, тонкая пуповина, зеленое окрашивание оболочек). 2.пролонгированная (физиологически удлиненная) – ребенок без признаков переношенности.

Этиология: детские инфекции, экстрагенитальные заболевания, инфантилизм, аборты, воспаление половых органов, психотравмы, гестозы II 1/2, неправильное положение плода и вставление головки.

Плацентарная недостаточность: 1.острая (снижение эстриола, нарушение ССС плода, аспирация амниотической жидкостью, выделение мекония, зеленые кожа плода и оболочки, внутриутробная гибель), 2.хроническая (снижение эстриола, меконий, задержка роста, маловодие, смерть реже), 3.подострая.

Диагностика: определение срока, влаг.исследование – зрелость ШМ, плотность костей черепа, швы, роднички; УЗИ, амниоскопия, амниоцентез, окситоцин-тест, кольпоцитология, реакция прилипания лейкоцитов.

Осложнения: преждевременное или раннее излитие вод, аномалия родовой деятельности, затяжные роды, асфиксия, родовая травма, кровотечение в раннем послерод. периоде, гипотоническое кровотеч., разрывы ШМ.

Лечение: электроаналгезия, вит.С,В, эстрогены, ПГЕ2, амниотомия + окситоцин. Оперативно: кесарево. Показания к плановому КС: переношенная беременность и незрелая ШМ, больше 30 лет, тазовое, поперечное предлежание, крупный (4-5 кг) и гигантский плод, узкий таз, отягощенный соматич.и акушерский анамнез, предлежание, ранняя отслойка N расп.пл., осложненное течение данной беременности, внутриутробная гипоксия. К экстренному: отсутствие эффекта от родовозбуждения 3-5ч безводного периода, аномалии родовой деятельности не поддающиеся лечению, клинически узкий таз, внутриутробная гипоксия плода при отсутствии условий родоразрешения через ЕРП.

4. Воспалительные заболевания женских половых органов септической этиологии, клиника, диагностика, лечение. Причины: 1.экзогенные (инфекционные агенты – бактерии, токсины, вирусы, паразиты; механические, термические, химические), 2.эндогенные (некроз ткани, тромбоз, обширное кровоизлияние – при опухоли).

Возбудители: стафи-, гоно-, киш.палочка, Tbc, стрепто-, вирусы и микробные ассоц., гриб молочницы.

Стадии воспаления: острая, подострая, хроническая. Исход: 1.полное выздоровление, 2.неполное восстановление анатомии и функции, образование рубцов, 3.хронизация, 4.гибель органа или смерть.

Воспаление вульвы (лобка, больших и малых половых губ, клитора, преддверья влагалища, его железы и луковицы, девственной плевы). Факторы: функциональные особенности (влажность), анатомические особенности (много сосудов, нервов, складок, нежность покровов), наличие микрофлоры. Вульвиты, дерматозы, язвы вульвы. Вульвит чаще вторичный, острый (зуд, жжение в области нар.пол.органов, болезненность, усиливающаяся при ходьбе, мочеиспускании, чрезмерная влажность) и хронический (пятнистая гиперемия, красные пятна и бугристость на внутренней поверхности половых губ, девственной плевы, отечность клитора, гипертрофия малых губ. Диагноз: бактериоскопия, -логия. Лечение: устранение общих заболеваний (СД, гельминтоз, дифтерия, гонорея), укрепление общего состояния (противоанемическое лечение, питание, витамины), устранение механических, химических, термических факторов. В острой стадии –постельный режим, воздержание, марганцовка, ромашка, борная к-та, при зуде – валериана, анестезирующая мазь.

Вульвовагинит (у девочек и пожилых) – бактериальные, микотические, трихомонадные, вирусные. Незаметное начало, слабовыраженное воспаление, умеренная гиперемия, выделения скудные, гнойные, лейкоцитурия в первой порции мочи. Лечение: спринцевание ромашкой, танином, риванолом, физиотерапия (УФО), при острицах – пиперазин, микозах – нистатин, спринцевание содой.

Кольпит (вагинит) – гнойные, слизисто-гнойные бели, чувство тяжести внизу живота, диффузное покраснение слизистой, слизистая эрозирована. Молочница – зуд, жжение, белые выделения – белые точечные высыпания – белые бляшки – сплошной налет, при попытке удаления – кровотечение.

Эндометрит: слизистая матки покрыта серым налетом, в полости гной, эпителий десквамирован, глубже – лейкоцитарный инфильтрат, поражение мышечного слоя, распространение по крови и лимфе (септицемия, перитонит, параметрит). При поражении базального слоя – переход в хроническую форму. Острый – гипертермия, боли внизу живота, гнойные выделения, иногда метроррагия (некроз участков слизистой). Хронический – бели и боли, длительные кровотечения (нарушение проницаемости сосудов и функции яичников – гипофункция, укорочение лютеиновой фазы), запоры, нарушение сна; матка болезненна, несколько увеличена, мягкая. Лечение: постельный режим, холод на живот, АНБ, болеутоляющие, снотворные, десенсибилизирующие, витамины. В хронической стадии – АНБ не назначают. При спайках - физиотерапия, электрофорез, при гипофункции – гормонотерапия.

Сальпингоофорит – восходящий, нисходящий путь, по протяжению, лимфогенно. Клиника – повышенная секреция из половых путей, болезненность при гинекологическом исследовании, субфебрилитет, лейкоцитоз, С-реактивный белок, ановуляция, неполноценность функции желтого тела, ухудшение самочувствия, неустойчивость настроения. Придатки увеличены, болезненны, уплотнены. Диагноз (в анамнезе воспаление нижнего отдела половой системы, выскабливание, зондирование). Лечение: см выше, при опасности прорыва гнойника – оперативное лечение.

Задача. Больной 15 лет. Менструации с 14 лет, нерегулярные, с большими перерывами. Последний раз кровяные выделения были 3 месяца назад. При поступлении бледная, из половых путей кровотечение. Диагноз. План ведения.

Ответ: Диагноз – ДМК ювенильного периода. Тактика – 1.проверить свертывающую с-му крови, 2.гемостатики (этамзилат, антраксон (трансамины), глюконат, викасол) + сокращающие, витамины Е, фолиевая к-та. 3.гормональный гемостаз: монофазные контрацептивы(эстроген-гестагены) по 1 таб каждые 4ч, не более 6, ежедневно на 1 таб меньше, затем по 1 таб весь цикл; эстрофен 2 нед + гестагены (дюфастон 10 дней; после 1 цикла – выявление причины, 4.выскабливание (по жизненным показаниям)- более щадяще – вакуум-кюретаж.