Билет №12

1. Методы диагностики беременности. 1.Сомнительные признаки: изменение аппетита, тошнота, рвота по утрам, изменение обоняния, ЦНС- сонливость, эмоциональная лабильность, головокружение; пигментация кожи лица, белой линии, сосков, учащение мочеиспускания.

2.Вероятные признаки (объективные): прекращение менструации, увеличение молочных желез, появление молозива, цианоз слизистой влагалища и шейки, изменение величины, формы и консистенции матки (увеличение матки с 5-6 нед.; с-м Горвица-Гегара – размягчение матки, особенно в области перешейка; пр.Снегирева – сокращение матки при исследовании; пр.Пискачека – выпячивание матки в области имплантации; пр.Губарева и Гуса – подвижность шейки; пр.Гентера – перегиб матки кпереди + гребневидное утолщение по средней линии. Иммунологические тесты на беременность.

3.Достоверные признаки (во II 1/2 беременности): пальпирующиеся части плода, ясно слышимые сердечные тоны (120-140), эхография с 5-6 нед, движение плода, ощущаемое врачом. УЗИ (с 4-5 нед, при трансвагинальном – 3-4)- наличие плодного яйца, желточного мешка, эмбриона.

2. Акушерские щипцы, показания и противопоказания. Инструмент для извлечения за головку живого доношенного или почти доноженного плода при необходимости срочно закончить второй период родов (щ.Симпсона-Феноменова – ветвь – ложка (верхнее и нижнее ребро, головная и тазовая кривизна), замок, рукоятка). Левую ветвь вводят первой, левой рукой, в левую половину таза матери, правая – правой рукой в правую половину (сверху). Щипцы – только влекущий инструмент, а не ротационный и не компрессионный, располагаются в большом косом размере плода (проводниковая точка – в плоскости щипцов). Этапы: 1.введение и размещение ложек, 2.замыкание и пробная тракция,3.тракция и извлечение головки, 4.снятие щипцов.

Показания: 1.со стороны матери: тяжелые заболевания СС и дыхательной систем, почек, органов зрения (но лучше кесарево); тяжелая нефропатия, эклампсия; слабость родовой деятельности, утомление; хориоамнионит в родах ранее 1-2 ч до конца родов. 2.со стороны плода: острая гипоксия, выпадение петель пуповины, преждевременная отслойка плаценты.

Условия: живой плод, полное раскрытие зева, отсутствие плодного пузыря, нормальные размеры и плотность головки, головка в узкой части стреловидным швом в прямом или одном из косых размеров, отсутствие несоразмерности таза и головки, опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания: мертвый плод, неполное раскрытие, гидроцефалия, анэнцефалия, анатомически и клинически узкий таз, глубокая недоношенность, высокое расположение головки, угрожающий или начинающийся разрыв матки.

Осложнения: соскальзывание, неудавшееся наложение, травмы родовых путей и плода, повышенная кровопотеря, кефалогематома, парез лицевого нерва, нарушения мозгового кровообращения

3. Разрывы матки по рубцу. Особенности клиники, диагностики, лечения. Классификация разрывов: 1.По происхождению (во время беременности, родов), 2.По патогенезу: а)Самопроизвольные (механическое препятствие, гистоизменение маточной стенки – т.Иванова), б)Насильственные (травмы, травма + перерастяжение нижнего сегмента – т.Банделя, биохимическая травма при затяжных родах – дряблость – т.Бакшеева), 3.По клинике (угрожающий, начавшийся, совершившийся), 4.По характеру повреждения (надрыв, неполный, полный разрыв), 5.По локализации (дно, тело, нижний сегмент, отрыв матки от свода влагалища – кольпорексис).

Клиника: угроза разрыва (перерастяжение нижнего сегмента - боли внизу живота и в области рубца, сохраняющиеся вне схватки, женщина беспокойна, слабая родовая деятельность или интенсивная при нераскрытии ШМ, предлежащая часть подвижна над входом в малый таз, попытки тужиться при высоко стоящей головке), свершившийся разрыв (+ боль и чувство тяжести в подложечной области, тошнота, обморочное состояние, иногда парез к-ка, с-мы раздражения брюшины, плод может погибнуть).

Диагностика: с-мы раздражения брюшины, разлитая болезненность, признаки внутреннего кровотечения, геморрагического шока.

Лечение: при угрозе – глубокий наркоз, кесарево сечение, при мертвом плоде – плодоразрушающая операция с последующим контрольным обследованием стенок матки. При разрыве – быстрый вход в брюшную полость (продольный разрез), удаление плода, зашить матку после определения характера повреждения (при недавнем линейном разрыве освежив зашить края, при кровоизлиянии в стенку – надвлагалищная ампутация, грубый разрыв в нижнем отделе с переходом на ШМ – экстирпация, перитонит – экстирпация), ревизия органов бр.полости + дренирование.

Ведение беременности и родов с рубцом на матке: Группа риска по разрыву матки. Рубец: полноценный, неполноценный соед.тк). Выявлять во время беременности.

Неполноценный (УЗИ, гистероскопия, -графия – ниши, изменение контуров матки, спайки): 1.после операции прошло менее 2 лет, 2 и более операции, 2.корпоральное кесарево сечение (тело матки), 3.осложнения послеоперационного периода (гипертермия, эндометрит), 4.заживление шва вторичным натяжением (грубый келоидный рубец, втянутой или звездчатой формы, «ниши» при пальпации рубца).

Осложнения: дискоординация родовой деятельности, тазовые предлежания, разрыв матки по рубцу. Угроза разрыва матки: боли внизу живота и кровяные выделения задолго до родов, боли в области рубца во время схваток. Госпитализация с неполноценным рубцом - за 4-5 недель до родов, с полноценным – за 2-3 нед. Раннее кесарево сечение. Показания: стабильные (узкий таз, рубцовые деформации родовых путей), осложнения данной беременности (предлежание плаценты, выпадение пуповины, тазовое предлежание, клинически узкий таз), несостоятельный рубец на матке, плацентация на месте рубца.

4. Кольпоскопия, биопсия, диагностическое выскабливание, гистероскопия. Их роль в диагностике гинекологических заболеваний. Кольпоскопия – детальный осмотр влагалищной части ШМ, стенок влагалища и вульвы с помощью кольпоскопа. Простая К.- определение формы, величины ШМ и внутреннего зева, цвет, рельеф слизистой, границу плоского и цилиндрического эпителия. Расширенная – с обработкой шейки 3% уксусной к-той – кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповидного слоя, уменьшение кровоснабжения – проба Шиллера с р-ром Люголя – атрофичные и диспластические клетки шеечного эпителия не прокрашиваются – проводят биопсию этих участков.

Биопсия + гистология – при изъязвлениях, опухолях, папилломах, подозрительных в отношении злокачественности. Вырезают клиновидный кусочек с пораженной и здоровой тканью – узловатые кетгутовые швы.

Гистероскопия – для выявления внутриматочной патологии. Газовая (СО2) и жидкостная (физр-р). Показания: маточные кровотечения при внутриматочной патологи (субмукозная миома, полип, аденомиоз, рак, инородное тело), контроль за терапией гиперпластических процессов, подозрение на внутриматочные синехии, пороки развития матки. Противопоказания: о. тромбофлебит, пиелонефрит, пневмония, грипп, ангина, патология ССС, почек, острые воспалительные заболевания половых органов, трихомонады, хламидии в мазках, молочница, III-IV ст.чистоты влагалища (много лейкоцитов). Осложнения: перфорация матки, попадание газа, жидкости в брюшную полость через трубы – раздражение брюшины.

Диагностическое выскабливание слизистой: при подозрении на рак, хорионэпителиому, остатки плодного яйца, Tbc эндометрия, полипоз, при кровотечениях неясной этиологии. Обработка пол.органов, влагалища и ШМ спиртом и йодом, анестезия 0,25% новокаином в задне-боковые своды или в/в наркоз. Цервикальный канал расширяют металлическими расширителями – выскабливание кюретками. Соскоб – в формалин или 96% спирт – гистология. Раздельное выскабливание – сначала слизистую шейки, затем тела матки.

Задача. Больной 27 лет. Поступила с жалобами на резкие боли внизу живота. Заболела вчера остро на 3-й день нормальной менструации. В анамнезе 2 аборта без осложнений. Последние 5 лет беременность не наступала. При осмотре: язык влажный, обложен белым налетом. Пульс 93 уд. в мин. Температура тела 39. Лейкоцитов 10000. Живот незначительно вздут, болезненный во всех отдела, особенно ниже пупка, где выражен дефанс и имеются симптомы раздражения брюшины. Гинекологическое исследование: шейка матки гиперемирована, из цервикального канала обильные гнойно-кровянистые выделения. Матки и придатки четко не контурируются из-за напряжения передней брюшной стенки. Диагноз. План ведения.

Ответ: Диагноз – острый эндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит (гонококковая этиология). Тактика – бак.анализ, этиотропная терапия (по результатам посева): консервативно с динамическим контролем – комбинированное (общее, местное, симптоматическое) – постельный режим, диета (исключить спиртное, острое), обильное питье. АНБ (Доксициллин 100 мг х 2 раза 7 дней, амоксициллин 3г/сут, стрептомицин 2 г в/м), дезинтоксикация, сокращающие. При гонорее быстрый эффект после адекватной терапии. Гоновакцина, пирогенал – для обострения хронической гонореи (лучше лечится). Критерии излеченности: обследование 3 мес. – отрицательный результат бактериального исследования после провокации: гоновакцина, пирогенал, физиотерапия – индуктотермия, после менструации, алиментарная – пиво, острое, соленое; местно – AgNo3)- мазки через 24-48-72 ч.