Билет №11

1. Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Группа риска по разрыву матки. Рубец: полноценный, неполноценный соед.Тк). Выявлять во время беременности.

Неполноценный (УЗИ, гистероскопия, -графия – ниши, изменение контуров матки, спайки): 1.после операции прошло менее 2 лет, 2 и более операции, 2.корпоральное кесарево сечение (тело матки), 3.осложнения послеоперационного периода (гипертермия, эндометрит), 4.заживление шва вторичным натяжением (грубый келоидный рубец, втянутой или звездчатой формы, «ниши» при пальпации рубца).

Осложнения: дискоординация родовой деятельности, тазовые предлежания, разрыв матки по рубцу. Угроза разрыва матки: боли внизу живота и кровяные выделения задолго до родов, боли в области рубца во время схваток. Госпитализация с неполноценным рубцом - за 4-5 недель до родов, с полноценным – за 2-3 нед. Раннее кесарево сечение. Показания: стабильные (узкий таз, рубцовые деформации родовых путей), осложнения данной беременности (предлежание плаценты, выпадение пуповины, тазовое предлежание, клинически узкий таз), несостоятельный рубец на матке, плацентация на месте рубца.

Разрывы матки по рубцу: Классификация разрывов: 1.По происхождению (во время беременности, родов), 2.По патогенезу: а)Самопроизвольные (механическое препятствие, гистоизменение маточной стенки – т.Иванова), б)Насильственные (травмы, травма + перерастяжение нижнего сегмента – т.Банделя, биохимическая травма при затяжных родах – дряблость – т.Бакшеева), 3.По клинике (угрожающий, начавшийся, совершившийся), 4.По характеру повреждения (надрыв, неполный, полный разрыв), 5.По локализации (дно, тело, нижний сегмент, отрыв матки от свода влагалища – кольпорексис).

Клиника: угроза разрыва (перерастяжение нижнего сегмента - боли внизу живота и в области рубца, сохраняющиеся вне схватки, женщина беспокойна, слабая родовая деятельность или интенсивная при нераскрытии ШМ, предлежащая часть подвижна над входом в малый таз, попытки тужиться при высоко стоящей головке), свершившийся разрыв (+ боль и чувство тяжести в подложечной области, тошнота, обморочное состояние, иногда парез к-ка, с-мы раздражения брюшины, плод может погибнуть).

Диагностика: с-мы раздражения брюшины, разлитая болезненность, признаки внутреннего кровотечения, геморрагического шока.

Лечение: при угрозе – глубокий наркоз, кесарево сечение, при мертвом плоде – плодоразрушающая операция с последующим контрольным обследованием стенок матки. При разрыве – быстрый вход в брюшную полость (продольный разрез), удаление плода, зашить матку после определения характера повреждения (при недавнем линейном разрыве освежив зашить края, при кровоизлиянии в стенку – надвлагалищная ампутация, грубый разрыв в нижнем отделе с переходом на ШМ – экстирпация, перитонит – экстирпация), ревизия органов бр.полости + дренирование.

2. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Причины, патогенез, диагностика, лечение, профилактика. Развивается вследствие иммунизации, вызванной несовместимостью крови матери и плода. Формы: 1.анемическая (бледность, гиподинамия, гепато- и спленомегалия, снижение Hb), 2.желтушная (ранняя желтуха, гепато- и спленомегалия, сопровождается анемией), 3.отечная (общий отек, все полости заполнены жидкостью, гепатоспленомегалия – внутриутробная гибель плода). Степени: легкая (Hb до 150, умеренная билирубинемия – до 85,5, легкая пастозность клетчатки), среднетяжелая (гемоглобин 110-150, билирубин 85,6-136,8, пастозность, гепатоспленомегалия), тяжелаярезкая бледность, ухудшение показателей, генерализованные отеки).

Осложнения: билирубиновая энцефалопатия – токсическое повреждение нейронов непрямым билирубином. Факторы риска: недоношенность, асфиксия, гипотермия, ацидоз, гипотрофия. Стадии: 1.билирубиновая интоксикация (вялость, адинамия, арефлексия), 2.признаки ядерной желтухи (спастичность, судороги, «мозговой крик», «симптом заходящего солнца»), 3.мнимое благополучие (со 2-й недели уменьшение спастичности, судорог), 4.формирование неврологических осложнений (ДЦП, парезы, параличи, глухота).

Диагностика: группа, резус, гемоглобин, билирубин, проба Кумбса (билирубин смотреть каждые 12 ч).

Лечение: 1.реанимация в родильном зале при асфиксии, 2. катетеризация пупочной вены – заменное переливание крови (замена 2-х ОЦК). Показания к заменному переливанию крови: тяжелая форма, уровень общего билирубина в пуповинной крови выше 77 мкмоль/л, гемоглобин ниже 110 г/л, почасовой прирост билирубина выше 8 мкмоль/ч, прогрессирующая анемия, билирубин выше 256-340 на 2-е сутки. Используют кровь или эритромассу + плазму, добавляют кальция хлорид (2 мл на 100 мл введенной крови). Техника – дробными порциями по 10-20 мл выводят кровь ребенка и замещают эритромассой или плазмой в том же объеме. В конце операции – АНБ. При докритических цифрах билирубина: не прикладывать ребенка к груди, альбумины (связывание), эритромасса, инфузионная терапия (глюкоза), зиксорин, фенобарбитал – стимуляция деятельности печени, стабилизация гемодинамики, фототерапия с первых дней жизни.

3. Маточная форма аменореи. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Отсутствие менструаций в течение 6 мес.(истинная – отсутствие циклических изменений в яичниках, эндометрии и организме – гормональная функция яичников резко подавлена; ложная – отсутствие менструальной крови при циклических изменениях в яичниках, матке и организме вследствие механического препятствия для ее выделения). Истинная: физиологическая – до полового созревания, беременность, грудное кормление, менопауза; патологическая – 1.первичная (полное отсутствие по жизни), 2.вторичная (раньше были).

Причины: генетическая патология, задержка развития половой системы (инфантилизм), нарушение функции надпочечников, ЩЖ, интоксикации, расстройства питания, алиментарное ожирение, отсутствие матки.

Формы: Гипоталамическая - стрессы, эпилепсия, инфекции, Tbc, тиф, малярия, интоксикации; гипофизарная – опухоли и дистрофия передней доли; яичниковая – первичная недостаточность строения и функции яичника (дисгенезия гонад, облучение, гормоноактивные опухоли – тестостерон, тяжелые и длительные заболевания); маточная – тяжелое повреждение эндометрия - прижигание иодом, Tbc, чрезмерное выскабливание с повреждением базального слоя, возникновение синехий (сращений) – рецепторы не реагируют на гормоны, спайки в области внутреннего зева.

Клиника: снижение эстрогенов, снижение питания матки, снижение тонуса, атрофия половых органов, вегетососудистые расстройства.

Диагностика: анамнез, гинекологическое исследование, определение половых гормонов, цитология соскоба эндометрия: I реакция (наличие атрофических клеток при резкой недостаточности эстрогенов), II и III реакции (атрофические и промежуточные клетки, лейкоциты при умеренной эстрогенной недостаточности); + реакция зрачка; монотонная базальная температура – отсутствие овуляции.

Лечение: ликвидация причин, витамины АВС. При недоразвитии – гормонотерапия (эстрогены – стимулируют рост органов – 0,1% эстрадиол под контролем мазков 20-22 дня, затем прогестероны 6-8 дней) – 2-4 года. При гипофизарно-яичниковой недостаточности – циклическая гормонотерапия – эстроген 1 мг раз в 2-3 дня 2-3 недели, прогестерон 5 мг 6-8 дней. Гормонально-активная опухоль – преднизолон.

4. Разрыв трубы. Клиника, диагностика, лечение. При внематочной трубной беременности (в истмическом отделе – берем. 5-6 нед). разрыв в верхней полуокружности трубы – выхождение плодного яйца и кровотечение в свободную брюшную полость, в нижней – гематома между листками широкой маточной связки (в дальнейшем – спайки).

Клиника: 1.резкие боли внизу живота, в паху, иррадиация в плечо, лопатку, прямую к-ку, 2.темно-бурая кровь с кусочками ткани из шейки (по объему не соответствуют степени анемии), 3.холодный пот, анемизация, головокружение, потеря сознания, 4.симптомы шока (резкая слабость, падение АД). При осмотре: снижение АД, частый пульс, с-м Щ.-Б. слабо +, перкуторно – свободная жидкость в брюшной полости. Влаг.исследование: матка незначительно увеличена (меньше срока беременности), мягковатая, «плавающая», задний свод уплощен, нависает, болезненный.

Диагностика: УЗИ, проба на хорионический гонадотропин, пункция прямокишечно-маточного углубления, лапароскопия. Диф: аборт при маточной беременности (ярко красные выделения, тупые боли), острый пельвиоперитонит, перекрут кисты (отсутствует анемия), опухоли яичника, острый аппендицит, апоплексия яичника – разрыв яичника в середине или во II половине цикла (нет признаков беременности).

Лечение: хирургическое – удаление трубы, ушивание, перитонизация круглой связкой, аутогемотрансфузия.

Задача. Беременность 1-я, доношенная. Роженице 38 лет. Продолжительность родов 7 часов хорошей интенсивности. Положение плода продольное, головное предлежание. Предполагаемая масса плода 3600. Размеры таза: 25-28-31-20. Сердцебиение плода 132 уд. в мин. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие почти полное. Плодный пузырь цел. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Слева спереди пальпируется переносица, справа сзади подбородок. Костных деформаций таза нет. Диагноз. План ведения.

Ответ: Диагноз – беременность 40 недель, 2-й период родов, передний вид, 1-ая позиция, лицевое предлежание, пожилая первородящая. Тактика – 1.Вскрытие плодного пузыря и ведение родов через естественные родовые пути, но лучше 2.Кесарево сечение.