Билет №9

1. Самопроизвольный аборт. Стадии аборта. Тактика врача. Невынашивание беременности - самопроизвольное прерывание беременности в срок от зачатия до 37 недель (со дня последней менструации), до 28(22) нед. – самопроизвольный аборт (выкидыш), 28(22)-37 нед. – преждевременные роды.

Этиология выкидыша: социальные факторы (вредные привычки, производственные факторы, тяжелый физический труд, стрессы), медицинские факторы (генетические, эндокринные нарушения, пороки развития матки, инфекции, предшествующие аборты).

Характерно появление сокращений матки, приводящих к отслойке плодного яйца и изгнанию его из матки.

Стадии: 1.угрожающий аборт (повышение сократительной активности матки – тянущие боли внизу живота – постельный режим, седативные, спазмолитики), 2.начавшийся аборт (сокращения матки + частичная отслойка плодного яйца – схваткообразные боли, кровяные выделения из влагалища м.б. истмико-цервикальная недостаточность - + этамзилат, аскорутин, гормональная коррекция, при подтекании вод беременность сохранять нецелесообразно), 3.аборт в ходу (плодное яйцо полностью отслаивается от стенки матки и опускается виз – схваткообразные боли, выраженное кровотечение), 4.неполный аборт (в полости матки – остатки плодного яйца, плодные оболочки, плацента, матка мягкая, меньше срока, шейка пропускает палец – госпитализация, анализы, абортцангом удаляют остатки, вакуум-аспирация или кюретаж, в/в кровозаменители, окситоцин 30 ЕД на 1л физр-ра, АНБ), полный аборт (матка полностью сокращается, кровотечение прекращается – до 16 нед. контрольное выскабливание, АНБ, лечение анемии, антирезус-иммуноглобулин с Rh-), 5.несостоявшийся (неразвивающаяся беременность – гибель плода, признаки угрозы прерывания отсутствуют – некроз, мацерация плодного яйца), 6.инфицированный (см билет №8(3)), 7.привычный аборт (2 раза подряд и более).

2. Поперечное положение плода. Диагностика, ведение беременности и родов. Неправильное положение плода. Все крупные части плода выше линии, соединяющей подвздошные гребни. Головка слева – I позиция, справа – II; спинка к передней стенке матки – передний вид, к задней стенке – задний вид.

Этиология: чрезмерная подвижность плода (многоводие, гипотрофия плода, дряблость мышц передней брюшной стенки), ограничение подвидности (маловодие, крупный плод, многоплодие, миома, повышение тонуса матки), препятствие вставлению головки (предлежание плаценты, узкий таз), аномалии развития матки и плода. Диагностика: форма живота, низкое стояние дна матки, предлежащая часть не определяется, головка, таз – в боковых отделах, сердцебиение в области пупка, УЗИ.

Течение беременности: м.б. без осложнений, неустойчивое положение. Осложнения – преждевременные роды с преждевременным излитием вод (отсутствует внутренний полюс прилегания), выпадение частей плода, инфицирование, гипоксия плода, при отсутствии продвижения плода – разрыв матки.

Тактика: наблюдение в ЖК за повторнородящими, ограничение физтческой нагрузки, профилактика запоров, лежать на боку одноименной позиции, госпитализация после 35 нед. Оптимально – кесарево сечение в I периоде родов, до начала родов при перенашивании, предлежании плаценты, дородовом излитии вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий. При недоношенном плоде, втором плоде двойни – комбинированный поворот плода на ножку. При инфицировании – кесарево с удалением матки, дренирование бр. полости, АНБ.

3. Рак тела матки: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, стадии распространения, методы лечения в зависимости от стадии заболевания. Профилактика. Старше 50. формы – ограниченная (очаги разрастаний серовато-красные или полип на ножке), диффузная (мозговидные разрастания на всей внутренней поверхности матки). При распаде опухоли – крошащиеся массы с гнилостным запахом – пиометр. Гистологически: аденокарцинома, железистый цилиндроклеточный, плоскоклеточный рак.

Клиника: 1.бели молочного, гноевидного или сукровичного х-ра, 2.незначительные кровянистые выделения из матки, 3.боли (при распространении процесса за пределы матки). Распространение по протяжению и лимфогенно. Стадии: I – в пределах слизистой матки (Т1), II – а)инфильтрация миометрия, б)параметральной клетчатки, в)переход на шейку (Т2), III – а)на стенку таза, б)регионарные л/у, придатки (Т3), IV – а)прорастание мочевого пузыря и к-ка (Т4), б)отдаленные метастазы.

Диагностика: анамнез, диагностическое выскабливание, гистология, влагалищное (величина, форма, подвижеость матки) и ректальное, ректороманоскопия, гистеросальпингография.

Лечение: прогестины (оксипрогестеронкапронат), расширенная экстирпация с придатками по Вертгейму (с л/у, клетчаткой), лучевая терапия, общеукрепляющее.

4. Микст-инфекция урогенитального тракта. Методы диагностики, принципы лечения с применением иммунокоррекции. Возбудители: бактериальные специфические (гонококк, хламидии, трихомонады), неспецифические (аэробы, анаэробы) и вирусы (вир.герпеса, ЦМВ). Патогенез: вирусы создают фон иммунодефицита – нарушение баланса сапрофитной микрофлоры (аэробы/анаэробы)- персистенция возбудителя в клетки цилиндрического эпителия (цервикального к-ла).

Диагностика: Гонококк - микроскопия мазка, культивирование в кровяном агаре, биохимия на С-реактивный белок, повышение -глобулиновых фракций, Хламидии - бактериоскопия, -логия, иммуноферментный, серологический метод, ДНК-диагностика. Хламидии ассоциируются с цитомегаловирусом, микоплазмами – обследование на весь спектр урогенитальной инфекции и иммунный статус! Трихомонады - pH влагалища 5-6, мазок – окраска по Грамму, бактериология, «висячая капля», вирусы - обнаружение ВПГ или его антител в сыворотке, мазке. Экспресс-диагностика – флюоресцирующие антитела, иммунопероксидазный метод, вирусологический.

Лечение: 1.Этиологическое: воздействие на микроорганизм (п/вирусные, АНБ с учетом чувствительности) + иммунокоррекция (иммуноМОДУЛЯТОРЫ - 2-интерферон, виферон, лейкинферон, реаферон, полиоксидоний (воздействует на клеточное звено). 2.Патогенетическое: десенсибилизирующие, дезинтоксикация при острой инфекции, улучшение реологии, при остром эндометрите – сокращающие для удаления гнойного детрита. Деструктивные процессы сопровождаются ПОЛ – антиоксиданты, НПВП (обезболивание, п/воспалит., жаропонижающее), иммуномодуляторы, витаминотерапия В, С. 3.Симптоматическое – обезболивание, жаропонижающие.

СМ билет 5(3), 10(4), 13(4), 20(4), 39(4).

Задача. Больной 40 лет. Поступила с жалобами на сильные боли в животе, сопровождающиеся рвотой, задержкой газов и мочеиспускания. Заболела сутки назад, когда среди полного здоровья появились боли внизу живота слева. Менструальный цикл не нарушен. В анамнезе: 2-е нормальных родов. Состояние средней тяжести. Пульс 110 уд. в мин. Температура тела 37,4. Язык суховат. Живот вздут, напряжен, резко болезненен. Положительные симптомы раздражения брюшины, особенно слева. При влагалищном исследовании: шейка без особенностей, матка и придатки четко не контурируются из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки. Левый свод укорочен, слева на уровне гребня подвздошной кости пальпируется нижний полюс округлого образования резко болезненный, туго эластической консистенции, мало подвижен. Правый свод глубокий. Последний раз у гинеколога была 10 лет назад. Диагноз. План ведения.

Ответ: Диагноз - цистоаденома левого яичника, перекрут опухоли на ножке, перитонит. Тактика – экстренная лапаротомия, удаление придатка (зажимы на хирургическую ножку – сосуды, собственная связка яичника – к матке, воронкотазовая связка), не раскручивать (в сосудах тромбоз – ТЭЛА), перитонизация, дренирование брюшной полости, АНБ, в/в инфузия – дезинтоксикационная терапия.