Билет №1

1. Эклампсия: клиника, диагностика, лечение. Роль В. В. Строганова в разработке принципов лечения эклампсии. Э.- тяжелая форма гестоза (приступы судорог поперечно-полосатой мускулатуры всего тела). Развивается на фоне нефропатии при наличии симптомов преэклампсии. Э. Беременных, рожениц, родильниц. Снижение почечного кровотока – клубочковая гипоксия – судороги 1-2 мин. (провокатор: внешний раздражитель).

Периоды: I – вводный (30 сек)– мелкие фибриллярные подергивания мышц лица, век, взгляд фиксируется, зрачки расширяются, уходят под нижнее веко. Судороги распространяются на верхние конечности, кисти – в кулаки. II – тонические судороги (10-20 сек)– тетанус всех мышц, в т.ч. дыхательных. Голова откидывается, тело вытягивается, позвоночник выгибается, лицо бледнеет, челюсти сжимаются, нарастает цианоз. Может наступить смерть от кровоизлияния в мозг. III – клонические судороги (30 сек-1,5мин)– больная бьется в непрерывных судорогах, распространяющихся по телу сверху вниз, не дышит, пульс не ощутим – судороги урежаются – глубокий шумный вдох – глубокое редкое дыхание. IV – разрешение припадка – изо рта пена с кровью, зрачки сужаются, лицо розовеет.

После припадка – коматозное состояние – отек мозга на фоне острой гипертензии (без сознания, громкое дыхание) – 1. приход в сознание, головная боль, ничего не помнит; 2.переход в следующий припадок.

Бессудорожная форма эклампсии (при кровоизлиянии в мозг)– сильная головная боль, потемнение в глазах, резкая слепота (амавроз) – коматозное состояние при высоком АД.

Дифдиагностика с эпилепсией (анамнез, N моча, N АД, эпилептическая аура и крик); с уремией, некоторыми мозговыми заболеваниями (менингит, опухоли, тромбозы синусов, кровоизлияния). Клиника: АД >170/100, протеинурия >3г/л, почечный эпителий, зернистые цилиндры, генерализованные отеки, почасовой диурез <40мл/ч, тромбоциты 120-150, Ht>0,42, глазное дно – спазм артериол, ишемия, отек сетчатки. Осложнения: HELLP-синдром (гемолиз, повышение ферментов печени, тромбоцитопения), СН, отек легких, ОПН, отслойка нормально расположенной плаценты, плацентарная недост-ть.

Лечение (Строганов): 1.Лечебно-охранительный режим, 2.Планомерное введение наркотиков, затем – закисно-кислородный наркоз (фторотановый!- расслабление мышц матки). Дроперидол + седуксен, димедрол + пипольфен + супрастин, (ГОМК повышает АД), 3.Регуляция жизненно важных органов и систем (глюкозо-новокаиновая смесь снимает спазм сосудов почек; кокарбоксилаза, 6% крахмал, курантил, актовегин), 4.Решение о быстром бережном родоразрешении. Показания к кесареву сечению – следующие друг за другом припадки. Переход на ИВЛ (длительное коматозное состояние, ОДН, кесарево сечение). Управляемая гипотензия в родах (арфонад, пентамин). Дискретный плазмоферез, ультрафильтрация.

Показания к досрочному родоразрешению: нефропатия средней тяжести при отсутствии эффекта от лечения 7-10 дней, нефропатия любой степени при задержке развития плода на фоне терапии, тяжелый гестоз при безуспешной терапии 2-3ч, эклампсия и ее осложнения.

Показания к кесареву сечению: преэклампсия при отсутствии эффекта от терапии, эклампсия и ее осложнения, хроническая гипоксия плода – эндотрахеальный наркоз, ИВЛ. Во время родов: гипотензивная терапия, своевременное обезболивание, перинео-, эпизиотомия, акушерские щипцы.

Через естественные родовые пути: удовлетворительное состояние беременной и плода, эффект от лечения. Для подготовки шейки за 3-5 дней – эстрогенные препараты (синестрол), аскорбинку, простагландиновые гели в канал (цервипрост, простенон), вскрытие плодного пузыря.

Экстренная помощь: 1.Планомерное введение наркотиков, затем – закисно-кислородный наркоз (фторотановый!- расслабление мышц матки). Дроперидол + седуксен, димедрол + пипольфен + супрастин, (ГОМК повышает АД), 2.Регуляция жизненно важных органов и систем (глюкозо-новокаиновая смесь снимает спазм сосудов почек; кокарбоксилаза, 6% крахмал, курантил, актовегин), 3.Решение о быстром бережном родоразрешении. Показания к кесареву сечению – следующие друг за другом припадки. Переход на ИВЛ (длительное коматозное состояние, ОДН, кесарево сечение). Управляемая гипотензия в родах (арфонад, пентамин). Дискретный плазмоферез, ультрафильтрация плазмы.

2. Рак шейки матки: классификация, клиника, диагностика, стадии заболевания, лечение. Классификация изменений в ШМ: 1 кл - изменений нет; 2 – доброкачественные изменения, без дисплазии (плоскоклеточная метаплазия, атипичная плоскоклеточная метаплазия, атипии, атипия плоскоклеточного эпителия после облучения); 3 – сомнительные изменения (легкая, средняя, тяжелая дисплазия); 4 – рак in situ; 5 – злокачественные изменения: экзофитная форма (широкое основание, выполняет всю полость влагалища, преобладает пролиферация – «цветная капуста»), эндофитная форма (процессы распада, кратерообразная язва, ациклические кровотечения из канала шейки), смешанная форма. Из влагалищной части шейки – чаще плоскоклеточный рак, из слизистой канала – железистый (встречается реже).

Развитие рака до клиники: инфильтрация параметральной, паравагинальной, параректальной клетчатки и поражение регионарных л/у. Распространение рака в виде поражения ближайших регионарных л/у, затем – отдаленных (верхних поясничных, почечных).

Метастазы: легкие, печень, надпочечники, ПЖ, щитовидная, ГМ, кости, почки.

Клиника: при эндофитной форме длительное немое развитие. Симптомы: начальные признаки – водянистые бели, контактные кровотечения; последующие - боль грызущего прогрессирующего характера, слабость, анемизация, кахексия, лихорадка при распаде. Причины смерти – уремия, перитонит, кахексия, сепсис, кровопотеря, метастазы в ЖВО.

Диагностика: анамнез (длительный воспалительный процесс, наличие дисплазии, псевдоэрозии шейки, бывшая травма шейки, бели, контактные и ациклические кровотечения), объективно (осмотр в зеркалах – изменение формы, цвета и размеров шейки; влагалищное и прямокишечное исследование – легкая кровоточивость, неровные края язвы, повышенная плотность; цитология – люминесцентная и фазовоконтрастная микроскаопия; кольпоскопия; биопсия; окраска иодом – рак остается светлым, т.к. нет гликогена; тазовая и радиоизотопная лимфография, Rg органов на метастазы.

Дифдиагноз – эрозия шейки, изъязвившийся эктропион, Tbc, сифилис, язва-пролежень.

1.Преинвазивная форма (нарушение последовательности рядов эпителия, усиленное размножение клеток без созревания, гиперхроматоз ядер, увеличение их объема и полиморфизм, увеличение числа митозов, нечеткие границы между клетками)- T1S, 2.Инвазивный (наличие прорастания в подлежащие ткани) – T1a, T1b.

Стадии распространения рака ШМ: I – опухоль захватывает только влагалищную часть ШМ без распространения за ее пределы – T1; Iiа – инфильтрация параметрия без перехода на стенки таза; Iiб – инфильтрация влагалища без перехода на нижнюю его треть; Iiв – переход опухоли с шейки на тело матки – T2b; IIIа – инфильтрация клетчатки таза с переходом на стенки таза – T3; IIIб – инфильтрация влагалища с переходом на нижнюю треть – T3; IIIв – изолированные метастазы в л/у; Ivа – инфильтрация переднего свода влагалища, мочевого пузыря – T4; Ivб – переход на прямую к-ку; Ivв – отдаленные метастазы.

Лечение: оперативное при I ст. (пангистерэктомия с лимфаденэктомией по Вертгейму – матка, ШМ, верхняя треть влагалища, параметрий, прямокишечно-маточная и маточно-пузырная связки); лучевая терапия. При II-IV ст.- радиотерапия.

3. Аменорея. Классификация, клиника, принципы обследования и лечения. Отсутствие менструаций в течение 6 мес.(истинная – отсутствие циклических изменений в яичниках, эндометрии и организме – гормональная функция яичников резко подавлена; ложная – отсутствие менструальной крови при циклических изменениях в яичниках, матке и организме вследствие механического препятствия для ее выделения). Истинная: физиологическая – до полового созревания, беременность, грудное кормление, менопауза; патологическая – 1.первичная (полное отсутствие по жизни), 2.вторичная (раньше были).

Причины: генетическая патология, задержка развития половой системы (инфантилизм), нарушение функции надпочечников, ЩЖ, интоксикации, расстройства питания, алиментарное ожирение, отсутствие матки.

Формы: Гипоталамическая - стрессы, эпилепсия, инфекции, Tbc, тиф, малярия, интоксикации; гипофизарная – опухоли и дистрофия передней доли; яичниковая – первичная недостаточность строения и функции яичника (дисгенезия гонад, облучение, гормоноактивные опухоли – тестостерон, тяжелые и длительные заболевания); маточная – тяжелое повреждение эндометрия - прижигание иодом, Tbc, чрезмерное выскабливание с повреждением базального слоя, возникновение синехий (сращений) – рецепторы не реагируют на гормоны, спайки в области внутреннего зева.

Клиника: снижение эстрогенов, снижение питания матки, снижение тонуса, атрофия половых органов, вегетососудистые расстройства. Диагностика: анамнез, гинекологическое исследование, определение половых гормонов, цитология соскоба эндометрия: I реакция (наличие атрофических клеток при резкой недостаточности эстрогенов), II и III реакции (атрофические и промежуточные клетки, лейкоциты при умеренной эстрогенной недостаточности); + реакция зрачка; монотонная базальная температура – отсутствие овуляции.

Лечение: ликвидация причин, витамины АВС. При недоразвитии – гормонотерапия (эстрогены – стимулируют рост органов – 0,1% эстрадиол под контролем мазков 20-22 дня, затем прогестероны 6-8 дней) – 2-4 года. При гипофизарно-яичниковой недостаточности – циклическая гормонотерапия – эстроген 1 мг раз в 2-3 дня 2-3 недели, прогестерон 5 мг 6-8 дней. Гормонально-активная опухоль – преднизолон.

4. Оказание экстренной помощи при трубной беременности. Хирургическое лечение. Противошоковая терапия (кровь, кровезаменители – полиглюкин, реинфузии через 8 слоев марли + цитрат натрия. Коррекция КЩБ, электролитов, волемических параметров. Объем операции – по локализации плодного яйца: интерстициальная часть трубы – клиновидное иссечение угла матки, брюшная беременность – гемостаз, трубная – удаление трубы. Профилактика – предупреждение абортов, воспалений, лечение инфантилизма и опухолей.

Задача. Первородящая 25 лет. Беременность доношенная. Роды начались 16 часов назад. Безводный промежуток 8 часов. Размеры таза: 25-28-31-20. Сердцебиение плода слева ниже пупка, аритмичное до 100 ударов в минуту, между схватками не выравнивается. Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет. Головка в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок слева спереди (сзади), ниже большого, большой - справа сзади (спереди). Диагноз. План ведения.

Ответ: Диагноз – беременность 40 недель, 2-ой период родов, головное предлежание, 1-ая позиция, задний вид, внутриутробная гипоксия плода. Тактика – экстренное родоразрешение (наложение щипцов), при гипоксии – кокарбоксилаза, витамин С, глюкоза.