НОУ ВПО САМАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИИЙ ИНСТИТУТ «РЕАВИЗ»

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. кафедрой профессор, д.м.н. Горячев В. В.

Преподаватель: к.м.н.

Неганова О. Б.

История родов

Борисова Юлия Александровна, 23 года

Диагноз:

Основной: Беременность 1, 37 недель. Положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция. Шейка матки незрелая.

Сопутствующий: ГБ 1 стадии.

Craviditas 1, 37 scenii. Situs foetus longitudinalis. Positio prima. Visus anterior. Praesentatio capitis. Cervix immature. Morbi hypertonic 1.

Куратор:

Студентка 4 курса 411 гр. леч.ф-та

Завражнева О.С.

Дата курации: 28.05.14

АНАМНЕЗ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Борисова Юлия Александровна

2. 23 года

3. 28.05.14 в 9:40

4. Помощник фармацефта

5. Замужем

6. г. Самара, ул. Гагарина 126

7. Встала на учет на сроке 7 недель 12. 11. 13

8. Посетила женскую консультацию 12 раз

9. Физиопрофилактическая подготовка проведена

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

1.Наследственность: Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. Мать и отец беременной в настоящее время здоровы. Сестра, 20 лет, здорова. Со стороны мужа родители погибли в результате несчастного случая, никакими заболеваниями не страдали. 

2.ОРЗ, ОРВИ, ветряная оспа, корь

3.Перенесенные гинекологические заболевания--

4.Аллергия на цитрусовые

5.Гемотрансфузионный анамнез—

МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

1. Первая менструация в 12 лет, каждые 28 дней по 4 дня, болезненны, количество крови умеренное

2. Последняя менструация 12.09.13

НАЧАЛО ПОЛОВОЙ ЖИЗНИ (17 лет)

1. Замужем, живет с мужем. Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает.

2. Муж: 23 года, инженер, курит

ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ.

1. Беременность наступила через 6 лет после начала половой жизни

2. Беременность 1

3. Первая половина беременности протекала без особенностей

Во второй половине отмечается стойкое повышение АД ( 140/90), отеки, головная боль

4.Первое шевеление плода в 5 месяцев

5.Прибавка веса ровномерная

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

НАРУЖНЫЙ ОСМОТР

1. . Рост - 172, вес до беременности – 75 кг, на момент обследования - 87 кг

2. Кожные покровы и слизистые бледные. Кожа обычной влажности, эластичная, тургорд сохранен. Форма живота – круглая. Имеются рубцы беременности, пигментация белой линии живота.

3. Отеки на лице и ногах.

СОСТОЯНИЕ ВАЖНЕЙШИХ ОРГАНОВ

1. Легкие

Грудная клетка симметричная, тип дыхания - грудной. При осмотре верхних дыхательных путей патологических изменений не выявлено. При перкуссии – границы легких соответствуют норме. При аускультации – везикулярное дыхание.

2. Сердце

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Пульс ритмичный 77 уд/мин, АД 140/90 мм.рт.ст. При аускультации – тоны сердца ясные, ритмичные.

3. Пищеварение

Аппетит не нарушен. Стул регулярный, оформленный. Запах изо рта не ощущается. Слизистая рта розовая, влажная. При пальпации живот мягкий, безболезненный.

4. Мочевыделение

Почки не пальпируются. Симптом Пастернадского с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

5. Нервная система

Память хорошая. Зрачки одинаковые. Состояние ясное, поведение адекватное, сон не нарушен. Зрительный, слуховой и вкусовой анализаторы – без особенностей.

СПЕЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА

1. а) Форма живота округлая, пупок сглажен, наблюдаются рубцы.

б) ОЖ – 107 см

в) Стояние дна матки 35 см

2. Пальпация: Первый прием: тазовый конец плода в дне матки

Второй прием: положение плода продольное, позиция первая

Третий прием: предлежащая часть плода – головка ( плотная, округлой формы), баллотируется.

Четвертый прием: головка на входом в малый таз

Вычисление предполагаемой массы плода:

• По Жорданиа - 3745

• По Джонсону - 3720

• По Ланковицу - 4010

Предполагаемый срок родов:

• По менструации -19.06.14

• По 1 явке в женскую консультацию -12.06.14

• По первому шевелению – 14.06.14

ТАЗОИЗМЕРЕНИЕ

1. D.spinarum 30 см

2. D.cristarum 33 см

3. D.trochanterica 36 см

4. Con. externa 23,5 см

5. Лонно-крестцовый размер 23 см

6. Высота лонного сочленения 7 см

7. Окружность таза более 121 см

8. Вертикальная диагональ ромба Михаэлиса 11,5 см

9. Горизонтальная диагональ ромба Михаэлиса 12 см

10. Индекс Соловьева 16 см

ВНУТРЕННЕЕ (ВЛАГАЛИЩНОЕ ) ИССЛЕДОВАНИЕ

Шейка укорочена до 1,5 см. Отклонена кзади. Частично размягчена. Моточный зев пропускает кончик пальца. В области внутреннего зева выражен валик уплотнения.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Беременность 1, 37 недель, продольное положение плода, предлежание головное, первая позиция. Шейка незрелая. ГБ 1 стадии.

ГРУППЫ РИСКА ПО МАТЕРИНСКОЙ ПАТОЛОГИИ

2 группа т.к. существует риск акушерских кровотечений ( ГБ 1стадии)

СТЕПЕНЬ РИСКА ПО ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

• ГБ 1 стадии – 2 балла

• Ожирение - 2 балла

Итого: 4 балла – низкая степень

ПЛАН ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОЙ