Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
Ключевым звеном патогенеза ТТП является присутствие в крови сверхкрупных мультимеров фактора Виллебранда. В основе заболевания лежит наследственный или приобретенный дефицит (<10% от нормального уровня) фактора ADAMTS13, металлопротиназы. У детей ТТП носит врожднный характр в связи с полным отсутствием этого фактора. Приобретенные формы в результате появления анти-ADAMTS13 антител встречаются в основном у взрослых. Причиной приобретенных форм, а также провоцирующим фактором при наличии мутации гена ADAMTS13 могут быть лекарственные препараты. Механизм поражения эндотелия, образование тромбов идентичны таковым при ГУС.
Клиническая картина сходна с таковой при ГУС. Чаще однако поражается ЦНС, развиваются судороги, кома или другая неврологическая патология. Мочевой синдром, АГ, развитие ОПП также характерны. Наряду с общеклиническими исследованиями необходимо исследование уровня ADAMST13, контроль уровня ЛДГ в крови.
Лечение. Плазмообмен для удаления антител, ингибирующих металлопротеиназу, сначала проводится ежедневно в течение 7-16 дней до нормализации уровня ЛДГ в крови. Назначаются ГКС для предотвращения развития осложнений, связанных с введением больших объемов чужеродной плазмы.
Приложения
Приложение 1 Протокол биопсии почки (Медицинский университет Ганновера, Детская клиника)
Приложение 2. Режимы индукционной терапии ЛН III/IV классов (KDIGO 2012)
Режим |
A. NIH* |
B. Euro-Lupus* |
C. ЦФ внутрь |
D. ММФ |
Циклофосфамид |
в/в 0,5-1 г/м2 ежемесячно в течение 6 мес |
в/в 500 мг каждые 2 недели в течение 3 мес |
1,0-1,5 мг/кг/сут (макс. 150 мг/сут) 2-4 мес |
– |
ММФ |
- |
- |
- |
До 3 г/сут в течение 6 мес |
Преимущества по данным РКИ при пролиферативном ВН |
да |
да |
да |
Да |
Преимущества по данными РКИ при тяжелом пролиферативном ВН |
да |
Не исследовано |
Не исследовано |
Не исследовано |
Комментарий |
Эффективно у различных этнических групп |
Эффективно у белых, не исследовано у черных, латиноамериканцев, китайцев |
Эффективно у различных этнических групп, дешевле, чем в/в ЦФ |
Эффективно у различных этнических групп, высокая стоимость |
*NIH – протокол Национального Института Здоровья США, Euro-Lupus – протокол Госпиталя Св. Фомы
Все режимы включают кортикостероиды:
Преднизон внутрь в начальной дозе 0,5-1,0 мг/кг/сут, с постепенным снижением в течение 6-12 месяцев в зависимости от клинического ответа
Метил-преднизолон в/в в начале терапии при тяжелых формах заболевания
Приложение 3. Классификация системных васкулитов Консенсусной конференции Chapel Hill (СНСС) 1994
Первичные СВ согласно рекомендациям CHCC классифицируются в три подгруппы в соответствии с размером сосудов, вовлеченных в патологический процесс:
a) васкулиты с преимущественным поражением сосудов крупного калибра;
b) васкулиты с преимущественным поражением сосудов среднего или мелкого калибра;
c) васкулиты, характеризующиеся преимущественным поражением сосудов мелкого калибра (табл. 1, рис. 1) [3].
Приложение 4.
FULAR/PReS критерии для классификации основных детских васкулитов с вовлечением почек (исключая микроскопический полиангиит, см. ниже) (Цыгин А.Н., 2009)
Узелковый периартериит Системное заболевание, характеризующееся наличием некротическогоого васкулита мелких и средних артерий, ИЛИ изменения при ангиографии* (аневризмы или закупорку сосудов) (обязательные критерии), плюс, по крайней мере, должны присутствовать 2 из признаков, перечисленных в правой колонке: *Должна включать стандартную ангиографию если при МРТ изменений нет.
Гранулематоз Вегенера Должны присутствовать 3 из перечисленных в правой колонке критериев: АНЦА - антинейтрофильные цитоплазматические антитела.
|
• Поражение кожи (ливедо, твердые подкожные узелки, другие признаки васкулита) • Боль и затвердение в мышцах • АГ по сравнению с детскими нормативами • Моно- и полинейропатия • Изменения в анализе мочи и/или нарушение функции почек** • Боль и затвердение яичек • Признаки и симптомы васкулита любого другого органа и системы (ЖКТ, сердечно-сосудистая, дыхательная или ЦНС) ** СКФ менее чем 50% от возрастной нормы
• Изменения в анализе мочи* • Гранулематозное воспаление** • Воспаление носовых пазух • Подгортанный, трахеальный или эндобронхиальный стеноз • Изменения на рентгенограмме или КТ легких • Положительные АНЦА антитела к протеиназе 3 или миелопероксидазе
*Гематурия и/или значительная протеинурия ** Некротический малоиммунный ГН |
Болезнь Шенлейна-Геноха Пальпируемая пурпура (обязательный критерий) и наличие, по крайней мере, одного из четырех признаков, перечисленных в правой колонке.
|
• Рассеянная боль в животе • Преобладание депозитов IgA морфологически • Артрит* или артралгия • Поражение почек (любая гематурия и/или протеинурия) *Острый, любой сустав. |
Микроскопический полиангиит (МПА)
Формальные классификационные критерии для МПА не были согласованы, однако были предложены следующие определения:
• некротический малоиммунный васкулит, в основном поражающий мелкие сосуды;
часто связанный с высоким титром миелопероксидазных антинейтрофильных антител (MПO-АНЦА) или с положительной окраской на перинуклеарную р-АНЦА;
• очень часто встречающийся некротический гломерулонефрит;
• часто встречающийся легочный капиллярит при отсутствии гранулематозных повреждений дыхательных путей.