СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛУДОЧНО

Для осмотического типа диареи характерно увеличение осмотического давления в полости кишечника. Наблюдается при нарушении переваривания и всасывания углеводов (дисахаридазная недостаточность: лактазная и сахаразная; целиакия - непереносимость белка глиадина), непереносимости белков коровьего молока, а также при повышенном поступлении в кишечник осмотически активных веществ. Слизистая оболочка кишечника свободно проницаема для воды и электролитов, поэтому устанавливается равновесие между плазмой и тонкой кишкой, а так как в толстом кишечнике активно задерживается натрий, то при осмотической диарее потери калия выше, чем натрия.

Экссуд ативная диарея характерна для воспалительных заболеваний толстой кишки, дивертикулеза, инвазивных инфекций (дизентерии, сальмонеллеза и др.), экссудативной энтеропатии (лимфангиэктазии кишечника). При инвазивных диареях в большинстве случаев происходит размножение возбудителей в слизистой оболочке толстого кишечника с возникновением воспалительных изменений и появлением примеси крови и слизи в испражнениях. Сама по себе она не ведет к развитию нарушений переваривания и всасывания в тонкой кишке, но при воспалении с экссудатом теряется большое количество белка и развивается гипопротеинемия.

Моторный компонент диареи присутствует практически при всех случаях синдрома мальабсорбции и обусловлен усилением кишечной перистальтики вследствие растяжения кишки и осмо- и барорецепторов большим объемом содержимого и синтезом гормонально-активных веществ, усиливающих моторику (мотилина, серотонина и др.). В ряде случаев могут наблюдаться ослабление перистальтики и стаз кишечного содержимого, что способствует развитию дисбактериоза и присоединению других механизмов диареи. Такая картина наблюдается, в частности, при воспалительных заболеваниях толстой кишки (язвенном колите, болезни Крона, дивертикулезе толстой кишки).

Секреторная диарея возникает, как указывалось ранее, под влиянием бактериальных токсинов. В патогенезе секреторных диарей решающее значение принадлежит нарушению всасывания жидкости в кишечнике вследствие активизации энтеротоксином возбудителей аденилатциклазы в клетках стенки кишечника.

Семиотика изменений стула при некоторых заболеваниях у детей. Жидкий, зловонный стул, до 10 раз в сутки, в виде горохового пюре, наблюдается при брюшном тифе, иногда содержит примесь слизи в небольшом количестве.

При дизентерии стул необильный, с примесью слизи, прожилок крови, гноя, без запаха, по типу "ректального плевка" на фоне тенезмов. Каловых масс иногда вообще не бывает. Начало заболевания острое, с гипертермией (39-40° С) и схваткообразными болями в животе с их последующей локализацией в области сигмы.

Для салъмонеллеза характерно острое начало заболевания с высокой температуры, рвоты, болей в области живота. Стул обильный, водянистый, зловонный, с примесью зелени, по типу "болотной тины". Слизь в небольшом количестве, крови, как правило, не бывает.

При холере заболевание начинается с умеренных болей вокруг пупка и частого жидкого стула на фоне нормальной или субфебрильной температуры. Быстро развивается обезвоживание с присоединением в тяжелых случаях рвоты и повышения температуры. Стул обильный, водянистый, без запаха, по типу "рисового отвара" (белесоватая жидкость с хлопьями слизи), никогда не содержит крови.

При заболеваниях, вызванных энтеротоксикогенными кишечными палочками, у детей раннего возраста наблюдаются обильные, водянистые, бесцветные испражнения с наличием хлопьев слизи. Может быть острое начало с появлением рвоты и развитием эксикоза.

При эшерихиозах, вызванных энтероинвазивными кишечными палочками, наблюдается высокая температура со скудными испражнениями с примесью слизи, крови, болями в животе. Может встречаться в любом возрасте.

Заболевания, вызываемые энтеропатогенной кишечной палочкой, наблюдаются у детей в возрасте до 1,5-2 лет и характеризуются постепенным началом с умеренными водянистыми испражнениями, субфебрильной температурой и волнообразным течением.

При аденовирусных и энтеровирусных диареях наблюдаются другие клинические признаки этих заболеваний, стул носит калевый характер, 3-5 раз в день, и не развивается обезвоживание организма.

При ротавирусных гастроэнтеритах (30-40% всех больных) наблюдается острое начало заболевания с повышения температуры, рвоты (гастроэнтеритический вариант) и (или) обильного водянистого стула (энтероколитический вариант), иногда с примесью слизи, на фоне скудных респираторных симптомов (умеренная гиперемия, зернистость мягкого нёба и дужек, заложенность носа) с урчанием по ходу толстого кишечника. Заболевание имеет строгую сезонность (октябрь-март). Болеют дети раннего возраста.

Стафилококковый энтероколит чаще встречается у детей до года, при наличии характерного эпидемического анамнеза (гнойные очаги у ребенка, неблагоприятный преморбидный фон, мастит у матери, длительное лечение антибиотиками и др.). Наблюдается постепенное развитие кишечной дисфункции на фоне субфебрильной температуры и умеренной интоксикации. Стул жидкий, каловый, с примесью слизи, иногда прожилок крови.

Для стафилококковой пищевой токсикоинфекции типично указание на употребление инфицированной пищи (тортов, кремов, пирожных, салатов с майонезом); заболевание чаще всего носит групповой характер. Характерно бурное развитие болезни с упорной, изнуряющей рвотой на фоне высокой температуры и быстрой нормализацией состояния в течение 2-3 сут. Стул жидкий, водянистый, иногда каловый, без патологических примесей.

Кампилобактериоз характеризуется острым началом заболевания с болями в области живота, в основном вокруг пупка, предшествующими дисфункциями кишечника, увеличением печени и вовлечением в процесс поджелудочной железы, обильным, "пенистым", зловонным стулом с примесью крови, без признаков дистального колита.

Для иерсиниоза характерно наличие полиорганной симптоматики (сыпь на коже, боли в области суставов, увеличение печени и селезенки). При кишечной форме наблюдаются боли в области живота, преимущественно в правой подвздошной области. Стул 3-6 раз в сутки, жидкий, зловонный, каловый, с примесью слизи.

При амебиазе стул учащен, в виде "малинового желе" - слизь придает калу стекловидную блестящую поверхность. При лямблиозе стул 3-4 раза в день, желто-зеленого цвета, мягкой консистенции. При массивной инвазии стул учащается до 20 раз в день, становится слизисто-кровавым.

При микотических энтероколонопатиях (кандидамикозах) отмечается учащение дефекации, каловые массы обильные, жидкие или пастозные, обычно без большой примеси слизи (кровь, как правило, отсутствует).

Обследование больного с хронической энтеритической диареей

При вирусном гепатите стул ахоличный - серо-глинистого цвета, без патологических примесей. Алгоритм обследования больного с хронической энтеритической диареей представлен на рис.

Гастроинтестинальные кровотечения. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта у детей раннего и старшего возраста встречаются часто и могут представлять угрозу для жизни. По характеру стула можно определить источник кровотечений. Если он находится в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (пищеводе, желудке, двенадцатиперстной и тонкой кишках), то у больного наблюдается мелена (черный гомогенный стул в связи с изменениями гемоглобина крови под влиянием желудочного сока, ферментов и флоры кишечника). Это чаще всего кровотечение при варикозном расширении вен пищевода, язвенной болезни (двенадцатиперстной кишки и желудка, острых язвах медикаментозного генеза), геморрагическом гастрите. В случае кровотечения из терминальных отделов подвздошной кишки и толстого кишечника цвет крови в фекалиях мало изменен. Выделение свежей крови из анального отверстия чаще свидетельствует о локализации источника кровотечения в толстой кишке: полип толстой или прямой кишки (синдромы с полипозом кишечника: Пейтца-Егерса, Гарднера), трещина слизистой оболочки прямой кишки, геморрой, язва меккелева дивертикула, язвенный колит, болезнь Крона, гемангиома кишки. Кровотечения из прямой кишки составляют около 50% всех желудочно-кишечных кровотечений. При трещинах заднего прохода кровь алого цвета, как правило определяется отдельно от каловых масс. У детей раннего возраста при инвагинации в стуле выявляется примесь кровянистых комочков в виде "малинового желе". Жидкий стул с прожилками крови - признак дизентерии.

Дифференциальная диагностика темного стула у новорожденных первых дней жизни затруднена, так как меконий зеленовато-черного цвета. Однако меконий без примеси крови дает зеленое окрашивание пеленок, меконий с примесью крови - красное. В поисках источников скрытой крови в кале у детей прежде всего следует осмотреть полость рта и носа. Темный цвет кала может быть связан с приемом препаратов железа, висмута, гематогена, карболена или определенных продуктов (черники, печени и др.).

Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, сканирования с введением меченных эритроцитов, ангиографии. Причины кровотечений и заболевания, сопровождающиеся кишечным кровотечением у детей, приведены в табл.

Скрытую кровь в кале можно обнаружить с помощью бензи-диновой и ортотолуидиновой проб. Положительные пробы бывают при кровотечении из желудочно-кишечного тракта, приеме железосодержащих препаратов, при употреблении в пищу мяса, поэтому за 3 дн до исследования кала на скрытую кровь необходимо исключить из рациона мясную пищу, не чистить зубы.

Диагностический поиск при наличии крови в стуле

Наиболее частые причины кровотечения из органов пищеварения

Возрастная группа	Причины
	В верхних отделах	В нижних отделах
Новорожденные (младше 30дн)	Гастрит, эзофагит Пептическаяязва Заглатывание материнской крови Ятрогенная травма (например, назогаст-ральнымзондом) Коагулопатия Аномалии развития сосудов Эзофагеальная/гаст-ральная.дупликатура Носовое/глоточное кровотечение	Трещина заднего проходаКровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта Аллергия к молокуЗаворот средней кишки Коагулопатия Дефект развития сосуда ЭнтероколитДупликатура кишечника
Грудные дети (30 дн- 1 год)	Те же, что у новорожденных,а также: Медикаменты Инородное тело Проглатывание каустической соды Варикозноерасширение вен пищевода	Трещина заднего проходаИнвагинация кишечника Дивертикул подвздошной кишки Инфекционная диареяКровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта Аллергия к молокуКоагулопатия Аномалия развития сосуда Энтероколит
Дети от 1 года до 12 лет	Варикозное расширение венпищевода Эзофагит Пептическая язва Коагулопатия Аномалия развития сосудаПищеводная/желудочная дупликатура Носовое/глоточное кровотечение Приобретеннаятромбоцитопения Различные структурные нарушения (например, полип желудка)	Дупликатура кишечника Приобретеннаятромбоцитопения Трещина заднего прохода Ювенильный полип Инвагинация кишечникаДивертикул подвздошной кишки Инфекционная диарея Кровотечение из верхнихотделов пищеварительного тракта Коагулопатия Дефекты развития сосудовЭнтероколит Дупликатура Семейный или ювенильный полипоз
		Болезнь Гассера Геморрагическийваскулит Коллагеноз Приобретенная тромбоцитопения
Подростки старше 12 лет	Варикозное расширение венпищевода Эзофагит Пептическая язва	Те же, что у детей 1 - 12лет

Заболевания, сопровождающиеся кишечным кровотечением

Болезнь	Особые признаки
Общая кровоточивость Мелена новорожденных Сепсис	2 - 5-й день жизни; гипопротромбинемия Сосудистая пурпура и (или)тромбоцитопения
Гемофилия	Кишечные кровотечения редки
Тромбоцитопения и лейкоз	Микрокровотечения частыв остром периоде болезни, в финале нередки значительные кровотечения
Тромбоцитопатия Вилле-бранда- Юргенса	Упорные кровоизлияния вслизистые оболочки
Абдоминальная пурпура Шенлейна- Геноха	Колика, рвота желчью и кровью,кровь в стуле или дегтеобразный стул
Локальное воспаление Сальмонеллезы	Стул в виде гороховой кашис примесью крови
Бактериальная дизентерия Язвенный колит Регионарныйэнтерит, болезнь Крона	Многократный слизистый стулс кровью Кровь и слизь в кале, обрывкипленок Возможна примесь крови при обострении
Другие причины Варикоз вен пищевода	Дегтеобразный стул, рвотачаще светло-красной кровью, другие признаки портальной гипертензии
Грыжа диафрагмального отверстиядиафрагмы	Возможна рвота с примесьюкрови
Язва желудка и двенадцатиперстнойкишки	Дегтеобразный стул или скрытаякровь
Дивертикул Меккеля, энте-рогенныекисты с островками желудочного эпителия	Дегтеобразный стул или скрытаякровь, обильное острое кровотечение, чаще без бол и
Полипы (в том числе синдромПейтца - Егерса), опухоли	Дегтеобразный стул, принизком расположении светлая кровь, скрытая кровь
Язвы прямой кишки, геморрой,анальные трещины	Наложения крови и слизина поверхности кала или капли чистой крови
Супраанальные поврежденияслизистой оболочки инородным телом (катетер, термометр)	Наложения свежей крови
Острая кишечная непроходимость Инвагинация	Многочисленные порции слизис кровью или маленькие порции крови
Заворот	Многочисленные небольшиепорции слизи с кровью или небольшие порции светлой крови, скрытая кровь