СЕМИОТИКА ИЗМЕНЕНИЙ БЕЛОЙ КРОВИ

Нейтрофилез имеет диагностическое значение при следующих состояниях:

1) инфекции - бактериальные, микозы, спирохетозы, рик-кетсиозы, некоторые вирусные (бешенство, клещевой энцефалит, эпидемический энцефалит, восточный лошадиный энцеоеркулез; 2) воспалительные процессы - ревматизм, ревматоидный артрит, повреждение тканей, ишемический некроз, подагра, панкреатит, миозит; 3) интоксикации - сахарный диабет, уремия, эклампсия, некроз печеночных клеток и др.; 4) болезни крови и онкологические заболевания - хронический миелолейкоз, истинная полицитемия, состояние после спленэктомии, гемолитическая анемия, злокачественные опухоли с метастазами, лимфогранулематоз; 5) психическое и эмоциональное возбуждение - под действием боли, холода, в стрессовых ситуациях.

Появление незрелых нейтрофилов (большого количества па-лочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов, миелоцитов) в крови носит название нейтрофильного сдвига влево. Его выраженность отражает тяжесть патологического процесса. При многих тяжелых инфекциях, септических и гнойных процессах лейкоцитарная формула изменяется за счет увеличения количества палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов и миелоцитов. Такой ядерный сдвиг влево встречается, в частности, при ангинах, остром аппендиците, холецистите, тяжелых формах пневмоний, активном туберкулезе, абсцессе легкого, гнойном менингите, дифтерии, сепсисе.

К факторам, вызывающим нейтрофилез, относятся: кортикостероиды, адреналин, эндотоксины, гистамин, ацетилхолин, литий, свинец, ртуть, этиленгликоль, препараты наперстянки, повышенное содержание углекислого газа во вдыхаемом воздухе, скипидар, хлорат калия, яды насекомых.

Значительное количество нейтрофилов с повышенной сегментированностью ядер характеризует нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы вправо. Он наблюдается при лучевой болезни, некоторых других заболеваниях.

Для дополнительной, углубленной оценки сдвига в лейкоцитарной формуле (влево, вправо) нередко прибегают к расчету индекса сдвига (ИС) в содержании нейтрофилов, различающихся структурой ядра. Под индексом сдвига принято понимать соотношение показателей: (миелоциты + метамиелоциты + палочкоядерные нейтрофилы)/сегментоядерные нейтрофилы. В норме ИС составляет 0,06.

Нейтропении (гранулоцитопвнии). Изолированная нейтропе-ния, обусловленная дефицитом гранулоцитарных предшественников в костном мозге, может быть приобретенной или врожденной (табл. 63). У детей встречаются главным образом наследственные рецессивные состояния, преимущественно наследуемые по аутосомному типу или в сцеплении с Х-хромосомой. При многих из этих синдромов разрушение клеток гранулоцитарного ряда часто происходит и в костном мозге, и в периферической крови.

Причины нейтропении

Причины	Диагностика
Инфекции	Сниженная продукция нейтрофилов Преходящее поражение костногомозга вследствие вирусной инфекции; изредка бывает тяжелым и длительным
Агранулоцитоз Костманна	Тяжелая врожденная нейтропения,число нейтрофилов меньше 500/мкл, угрожающие жизни инфекции; тип наследования- аутосомно-рецессивный
Доброкачественная нейтропения	Легкая врожденная нейтропения,число нейтрофилов выше 500/мкл, инфекции редки
Циклическая нейтропения	Периодическая нейтропения(повторяется каждые 3 нед); часто бывает стоматит
Токсическая нейтропения	После медикаментозной терапии,облучения, химиотерапии и т.д.; нейтропения может быть тяжелой
Истощение	Выраженный дефицит витаминаВ12, фолиевой кислоты или меди
Синдром Швах-мана	Нейтропения, недостаточностьэкзокринной функции поджелудочной железы; возможны апластическая анемияили лейкоз; тип наследования - аутосомно-рецессивный
Лекарственная нейтропения	Усиленное разрушение нейтрофилов В анамнезе - применение лекарственныхсредств, особенно антибиотиков
Изоиммунная нейтропенияноворожденных	Тяжелая врожденная преходящаянейтропения, нормальная картина костного мозга, материнские антилейкоцитарныеантитела
Аутоиммунная нейтропения	Обычно идиопатическая, проходитбез лечения; может быть тяжелой; антилейкоцитарные антитела

Пр иобретенная нейтропения. Относительная гранулоцитопения наблюдается в младшем детском возрасте как физиологическая особенность.

Абсолютная гранулоцитопения (менее 1,8-109/л) наблюдается при таких болезнях и состояниях, как коклюш, инфекционный мононуклеоз, брюшной тиф, панмиелопатия, острый лейкоз, тяжелые инфекционно-токсические процессы (сепсис, дифтерия), иммуногранулоцитопения, возникающая под влиянием антилейкоцитарных антител (ауто- и изоантитела), после лучевой или цитостатической терапии, при лечении препаратами, токсически действующими на гранулоцитопоэз вплоть до агческая, гранулоцитопения, вызванная бензолом, анилином, нитрофенолом.

Нейтропения при нарушениях обмена веществ развивается при кетоацидозе, связанном с гипергликемией, ацидурией (оро-товая кислота, метилмалонат) и гиперглицинурией, а также при гликогенозах типа Ib.

Доброкачественная транзиторная гранулоцитопения нередко наблюдается у грудных детей. Общее количество лейкоцитов нормальное, а гранулоциты составляют только 5-15%. Дети остаются вполне здоровыми, признаки инфекции отсутствуют. Костный мозг с нормальным или повышенным цитозом, его морфология в норме, или отмечается угнетение созревания мие-лоидных предшественников на поздних стадиях. Количество ней-трофилов можно увеличить назначением кортикостероидов, внутривенных препаратов IgG и Г-КСФ. Все пациенты выздоравливают к 4-летнему возрасту.

Циклическая (периодическая) неитропения (или агранулоцитоз) может быть у детей всех возрастных групп на протяжении многих лет. Аутосомно-доминантный тип наследования с различной выраженностью. Непродолжительное снижение количества гранулоцитов происходит каждые 3-4 нед, одновременно снижается сопротивляемость к инфекциям. Возвратные лихорадки или инфекционные заболевания у ребенка отражают степень тяжести нейтропении. Возможны циклические колебания содержания моноцитов, лимфоцитов, ретикулоцитов и тромбоцитов. Костный мозг - с миелоидной гипоплазией, соответствующей степени тяжести нейтропении.

Синдром Швахмана-Даимонда-Оски - нейтропения, сочетающаяся с недостаточностью функции поджелудочной железы. Аутосомно-рецессивное заболевание. Характерны повторные инфекции со стеатореей в первые годы жизни. Стеаторея может быть скрытой и определяться только при исследовании кала на содержание жира. Сочетанные проявления: низкорослость (60%), задержка умственного развития (15%), метафизарный дизостоз (30%). Костный мозг с нормальной или уменьшенной клеточностью и миелоидным созреванием, возможна гиперплазия эритроидного ростка. Нейтропения поддается терапии Г-КСФ.

Синдром Костманна - агранулоцитоз новорожденных - аутосомно-рецессивное заболевание. Характерны тяжелые рецидивирующие гнойные инфекции с первых месяцев жизни. Сочетанные проявления: иногда замедление умственного развития, микроцефалия, катаракта и низкорослость. Костный мозг с миелоидной гипоплазией с остановкой на стадии промиелоцита.

Для заболевания характерна триада симптомов: врожденный агрануло-цитоз, лимфопения, отсутствие клеточного и гуморального иммунитета. У младенцев развиваются тяжелые рецидивирующие гнойные инфекции с первых месяцев жизни. Выявляются отсутствие лимфатических узлов, миндалин, тимуса, иногда имеют место анемия и тромбоцитопения. Костный мозг миелоклеточ-ный, с отсутствием миелоидных и лимфоидных элементов.

Врожденный дискератоз (синдром Цинссера-Коула-Энгмена) - наследственное заболевание, преобладает сцепленный с Х-хромосомой тип наследования. Для заболевания характерны:

1) сетчатая гиперпигментация лица, шеи, плеч; 2) лейкоплакия слизистых оболочек; 3) дистрофия ногтей. На втором десятилетии жизни у пациентов появляются нейтропения или апластическая анемия.

Синдром Чедиака-Xигаси - аутосомно-рецессивное заболевание, для которого характерны отсутствие пигментации кожи и радужной оболочки (альбинизм), прогрессирующие неврологические нарушения и гигантские цитоплазматические гранулы в лейкоцитах, тяжелая гранулоцитопения.

Миелокахексия - нейтропения с тетраплоидными лейкоцитами. Проявляется тяжелыми возвратными инфекциями. Лишь немногие тетраплоидные клетки попадают в кровоток, что и объясняет возникновение нейтропении. У этих пациентов зарегистрированы многочисленные аномалии функций нейтрофилов.

Агранулоцитоз - состояние, когдасегментоядерные лейкоциты отсутствуют в периферической крови или находятся в ней в количестве менее 0,75 -109/л. Такое состояние обычно указывает на иммунопарез (нарушение клеточного иммунитета). У детей развиваются тяжелые, поражения с лихорадкой, некротической ангиной, стоматитом, значительным увеличением регионарных лимфатических узлов и небольшим увеличением селезенки. Этиология агранулоцитоза различна.

Инфекционно-токсическая форма наблюдается при тяжелых инфекциях, прежде всего при тифе, сепсисе, дифтерии. Медика-ментозно-токсическая форма встречается при лечении цитоста-тиками и многими другими препаратами, способными повреждать костный мозг: противоопухолевые препараты (L-аспарагиназа, азатиоприн, хлорбутин, винбластин и др.); обезболивающие средства (ацетилсалициловая кислота, фенацетин, индоме-тацин и др.); транквилизаторы (мепробамат и др.); циклические антидепрессанты, антитиреоидные препараты, наркотические и противосудорожные средства (фенобарбитал, мепробамат, хлор-промазин, производные гидантоина), противомикробные препараты (левомицетин, метициллин, ампициллин, новобиоцин, мышьяка, метронидазол), гипогликемизирующие препараты (хлорпропамид, толбутамид).

Приобретенная арегенераторная форма агранулоцитоза может быть при метастазах в костный мозг, когда опухолевая ткань вытесняет функциональную ткань костного мозга (генерализованный лимфогранулематоз, злокачественный гистиоцитоз, нейробластома), при апластической анемии, при остром лейкозе.

Лимфоцитоз - увеличение числа лимфоцитов в крови более 3,5-109/л (абсолютный лимфоцитоз) либо больше 40% (относительный лимфоцитоз).

Относительный лимфоцитоз может быть при всех заболеваниях, сопровождающихся относительной или абсолютной гранулоцитопенией.

Абсолютный лимфоцитоз наблюдается как физиологический в младшем детском возрасте и в фазе выздоровления при острых инфекциях (лимфоцитарная, или вторая защитная, фаза), а также после тяжелого физического труда, во время менструации. Лимфоцитоз имеет диагностическое значение при следующих заболеваниях: инфекции (инфекционный мононук-леоз, грипп, корь, вирусный гепатит, краснуха, лихорадка паппатачи, цитомегаловирусная инфекция, коклюш, бруцеллез, брюшной тиф, токсоплазмоз, туберкулез, туляремия, сифилис (вторичный и врожденный); инфекционный лимфоцитоз), болезни крови (хронический лимфолейкоз, апластическая анемия, агранулоцитоз, лимфосаркома).

Факторы, вызывающие лимфоцитоз: прием аминосалициловой кислоты, гризеофульвина, галоперидола, никотинамида, органических соединений мышьяка, отравление свинцом и тетрахлорэтаном.

Лимфопения. Лимфоциты периферической крови составляют 20-22% у детей первых 3-4 дн жизни, 40-44% - 5 дн, 50- 60% - в 1-3 года и после 2-го "перекреста" лейкоцитарной формулы (5-6 лет) - 18-40%, или 1,2-3,5 -109/л. Снижение числа лимфоцитов в крови - лимфопения (острая или хроническая) - обычно возникает вследствие нарушений развития лимфоидной системы, торможения лимфоцитопоэза, ускоренной гибели лимфоцитов. Лимфопения появляется при острых инфекционных заболеваниях, сопровождающихся значительным усилением гра-нулоцитопоэза (при этом почти всегда бывает относительная лимфопения), и при хронических инфекциях.

Абсолютная лимфопения характерна для иммунодефицитных состояний (врожденных и приобретенных) - агаммаглобулинемии швейцарского типа, ретикулярной дисгенезии, иммунодефицита с тимомой, синдрома Ди Джорджи, СПИДа. Лимфопения возникает при лимфогранулематозе (на фоне лейкоцитоза, нейтрофилеза), лейкозе, множественной миеломе, карци-

ном воздействии ионизирующей радиации, проведении кортикостероидной терапии, хронических заболеваниях печени, состояниях, сопровождающихся тяжелыми отеками или потерей лимфоцитов через кишечник. Лимфопению вызывают прием L-аспарагиназы, лития, глюкокортикоидов, никотиновой кислоты, введение антилимфоцитарной сыворотки, облучение рентгеновскими лучами.

Моноцитоз - увеличение уровня моноцитов более 1 -109/л. Характерен для инфекционного мононуклеоза, гистиоцитоза X, миелодиспластического синдрома, моноцитарного лейкоза, ми-елолейкоза, лимфогранулематоза.

Незначительный моноцитоз появляется при инфекционных заболеваниях: скарлатине, ветряной оспе, сыпном тифе, эпидемическом паротите, ВГА, лейкозах, риккетсиозах, протозой-ных инфекциях, малярии, бруцеллезе, активном туберкулезе, сифилисе, а также в период реконвалесценции после острых инфекций. Появление умеренного моноцитоза характерно для сар-коидоза, неспецифического язвенного колита, коллагенозов, инфекционного эндокардита. Лейкемоидные реакции моноцитарного типа встречаются редко, поэтому выявление моноцитоза более 1 -109/л требует консультации гематолога.

Факторы, вызывающие моноцитоз: прием гризеофульвина, галоперидола, отравление фосфором и тетрахлорэтаном.

Моноцитопения имеет диагностическое значение при аплас-тической анемии, СКВ, В12 -, фолиево-дефицитной анемии.

Базофилия. Увеличение количества базофилов в крови (на их долю в норме приходится 0-0,09 -10/л) наблюдается при аллергических состояниях (за исключением периода максимального проявления аллергических реакций, когда вследствие скопления эозинофилов и базофилов в органах-мишенях происходит снижение содержания этих клеток в крови), при инфекциях (натуральная оспа, ветряная оспа), заболеваниях системы крови: истинной полицитемии, лимфогранулематозе, хроническом ми-елолейкозе, гемолитической анемии, гемофилии, остром базо-фильном лейкозе; остром воспалительном процессе в печени, сахарном диабете, микседеме, неспецифическом язвенном колите, состоянии после спленэктомии, при длительном облучении малыми дозами радиации. Увеличение уровня базофилов в крови происходит у девушек в начале менструации.

Факторы, вызывающие базофилию: прием эстрогенов, антитиреоидных препаратов.

Выявление базофилии больше 0,1 -109/л в последовательных анализах крови требует консультации гематолога и может быть признаком дебюта миелопролиферативного заболевания крови, поскольку реактивных базофилии не бывает.

Базопения имеет диагностическое значение при гипертиреозе, овуляции, стрессе, острых инфекциях, синдроме Кушинга, пению вызывают кортикостероиды, оолучение рентгеновскими лучами, химиотерапия, тиопентал-натрий.

Эозинофилия - это содержание эозинофилов более 0,6 -109/л, или более 5-6% от числа лейкоцитов. Уровень эозинофилов более 15-20% называется гиперэозинофилией, или "большой" эозинофилией, крови.

Эозинофилия имеет диагностическое значение при следующих заболеваниях:

- инфекции - скарлатина, а также фаза выздоровления при других инфекциях; - паразитарные инвазии - трихинеллез, стронгилоидоз, описторхоз, эхинококкоз, филяриатоз, токсокароз, аскаридоз и др.; - болезни крови - хронический миелолейкоз, эозинофильный лейкоз, истинная полицитемия, пернициозная анемия, лимфогранулематоз, гистиоцитоз, состояние после спленэктомии; аллергические заболевания - бронхиальная астма, крапивница, экзема и др.; - злокачественные опухоли - острый лимфобластный лейкоз, лимфогранулематоз, рак почки, карцинома желудка и легких; - прочие болезни: иммунодефицитное состояние, синдромы Вискотта-Олдрича, Джоба, легочная инфильтрация с эозинофилией, лучевая болезнь, узелковый периартериит, ревматоидный артрит, ревматизм, саркоидоз, идиопатическая эозинофилия, врожденная эозинофилия, синдром эозинофилиимиалгии.

Причины эозинофилии

Тип патологического процесса	Эозинофилия встречаетсячасто	Эозинофилия встречаетсяредко
Инфекционный	Инвазии многоклеточнымиорганизмами (анкилостомоз, шистосомоз, аскаридоз, трихинеллез) ФиляриатозЭхинококкоз Пневмония Леффлера, вызванная паразитами	Лимфохориональный вирусИнфекция ЦНС Детская стафилококковая инфекция Скарлатина Хорея Многоформнаяэритема Гистоплазмоз
Аллергический	Бронхиальная астма Сезонныйринит Крапивница Эозинофильный колит новорожденных	Ангионевротический отекАллергический грануле-матоз (синдром Черджа - Страусса)
Дерматологический	Пемфигус, пемфигоид	Диссеминированная глио-бластом а
Злокачественный	Синдром Велля (рецидивирующийгранулематозный дерматит) Эозинофильный лейкоз Острый лимфобластный лейкозОстрый нелимфоцитар-ный лейкоз Хронический миелолейкоз Рак щитовиднойжелезы, кожи Аденокарцинома желудка Злокачественный гистио-цитоз	Болезнь Ходжкина ЛимфомаРак легкого Рак органов желудочно-кишечного тракта Фиброзная гистиоцитомаОпухоль островковых клеток поджелудочной железы
Аутоиммунный	Эозинофильный фасциит Эозинофильныймиозит Эозинофильный гастроэнтерит Эозинофильный цистит Эндокардит ЛеффлераХронический гепатит	Язвенный колит Регионарныйэнтерит Ревматоидный артрит Ангиит Узелковый периартериит
Идиопатический	Эозинофильный синдром Эозинофильныйлегочный инфильтрат Ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией	Системный мастоцитоз Состояниепосле сплен-эктомии
Связанный с лечением	Инфицированный желу-дочно-перитонеальныйшунт	Лучевая терапи~я
Связанный с приемом лекарственныхпрепаратов	Пенициллин ЦефалоспориныНитрофурановые соединения Парааминосалициловая кислота Дифенин ГидралазинХлорпромазин	Варфарин Каптоприл Карбамазин
Врожденный и периода новорожденное™	7-моносомия Семейный эритрофагоци-тарныйлимфогистиоцитоз Эозинофилия недоношенных	Сердечно-сосудистые аномалииТромбоцитопения в сочетании с отсутствием лучевой кости
	Гипериммуноглобулинемия	Врожденные иммуноде-фицитныесостояния (тяжелый врожденный иммунодефицитный синдром, Х-сцепленная агаммаглобулинемия)

Факторы, вызывающие эозинофилию: прием аминосалициловой кислоты, пенициллина, сульфасалазина, сульфаниламидов, противосудорожных средств, противотуберкулезных препаратов и фенотиазинов.

Эозинопения. Уменьшение содержания эозинофилов в крови отражает снижение сопротивляемости организма к воздействию факторов внешней и внутренней среды. Такое изменение в анализе крови выявляется при некоторых инфекционных заболеваниях. Острые воспалительные процессы могут сопровождаться даже полным исчезновением эозинофилов в крови (их появление в дальнейшем означает начало выздоровления). Следует иметь в виду, что к снижению содержания эозинофилов в крови может привести и физическое перенапряжение.

Эозинопения, или анэозинофилия, имеет диагностическое значение при следующих инфекциях - брюшном тифе, лептоспирозе, возвратном тифе (вшином), большинстве пиогенных инфекций; из числа прочих болезней - при эклампсии, шоке, акромегалии; эозинопению вызывают адреналин, глюкокортикоиды, никотиновая кислота, никотинамид.

Аномалии гранулоцитов. Нормальные нейтрофилы имеют ядра с 4-5 долями. Аномалия Пельгера-Хюэта - врожденное нарушение сегментации ядра, доброкачественное аутосомно-доми-нантное заболевание. Зрелые гранулоциты гетерозигот имеют только две доли в ядре и называются пенснеобразными клетками, поскольку напоминают по внешнему виду пенсне. Ядро гомозигот состоит только из одной доли.

Избыточная гиперсегментация ядер иногда является следствием доброкачественного аутосомно-доминантного нарушения. Чаще гиперсегментация нейтрофилов возникает при мегалобла-стной анемии. Гиперпигментация гранулоцитов наблюдается также при воздействии химиотерапевтических средств, которые нарушают синтез ДНК, например при использовании антиметаболита гидроксимочевины.

Морфологически идентифицируются различные аномалии гранулоцитов. Токсическая зернистость - это наличие в цитоплазме множества азурофильных гранул, что можно наблюдать при тяжелых инфекционных заболеваниях или воспалении.

Болезнь Альдера-Рейли - наследственная аномалия, при которой не нарушаются функции нейтрофилов, но за счет изменения метаболизма полисахаридов появляются окрашенные в сиреневый цвет азурофильные гранулы.

Аномалия Мей-Хегглина - редкое аутосомно-доминантное нарушение, которое проявляется наличием гигантских тромбоцитов и больших базофильных включений в гранулоцитах. У некоторых больных наблюдаются склонность к кровотечению, тромбоцитопения с количественными или качественными аномалиями тромбоцитов.