Эталоны ответов

Субъективно: одышка, даже в состоянии покоя, бессонница с трудным засыпанием.

Объективно: Кожа и слизистые бледные, цианоз губ, акроцианоз, ЧДД 30 в минуту, одышка смешанного характера, АД 139/ 90 мм.рт.ст.

 

Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать.

2 этап сестринского процесса: - постановка сестринского диагноза

Проблемы пациента:

Настоящие:

- смешанная одышка, связанная с основным заболеванием;

- бессонница, связанная с основным заболеванием;

Приоритетные:

- смешанная одышка, связанная с заболеванием органов дыхания;

Потенциальные:

- Ухудшение состояния.

Приоритетная проблема - смешанная одышка, связанная с основным заболеванием;

3 этап сестринского процесса постановка целей

Краткосрочная цель: Облегчить дыхание пациенту в течение суток с помощью назначений врача

План	Мотивация
1. Вызвать врача (независимое вмешательство) 2. Вынужденное положение пациента с приподнятым головным концом (независимое вмешательство) 3. Доступ кислорода, оксигенотерапия (независимое вмешательство) 4. Выполнять назначения врача (зависимое вмешательство	1. Консультация по поводу тяжести состояния пациента. 2. Для облегчения дыхания. 3. Для облегчения дыхания.

5 этап сестринского процесса

Оценка:

Состояние пациента улучшилось, дыхание стабилизировалось.

Долгосрочная цель:

Обучить пациента профилактике заболеваний верхних дыхательных путей.

Планирование и реализация:

1. Отказ от вредных привычек (курение)

2. Обучить работе с ингалятором, небулайзером.

3. Санаторно-курортное лечение.

4. Закаливание.

Оценка: пациент обучен профилактике заболеваний верхних дыхательных путей

ЗАДАЧА

В пульмонологическое отделение доставлен пациент с жалобами на сухой кашель.

Объективно: кожные покровы бледные, язык обложен, температура тела 37,0 ºС, пульс – 90 ударов в минуту, АД 110/85 мм.рт.ст, в легких - сухие хрипы.

На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.

Эталон ответа:

Субъективно: пациент жалуется на сухой кашель

Объективно: кожные покровы бледные, язык обложен, температура тела 37,0 ºС, пульс – 90 ударов в минуту, АД 110/85 мм.рт.ст, в легких - сухие хрипы.

Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать

2 этап сестринского процесса: - постановка сестринского диагноза

Проблемы пациента:

Настоящие:

- сухой кашель, связанный с основным заболеванием;

-тахикардия, связанная с основным заболеванием;

Приоритетные:

- сухой кашель, связанный с основным заболеванием;

Потенциальные:

- Ухудшение состояния

Приоритетная проблема - Сухой кашель, связанный с основным заболеванием;

3 этап сестринского процесса постановка целей

Краткосрочная цель: Устранить сухой кашель в течение недели, с помощью назначений врача.

4 этап сестринского процесса

Планирование и реализация

План	Мотивация
1. Вызвать врача (нез) 2. Уложить успокоить (нез.) 3. По назначению врача теплое щелочное питье, физиопроцедуры – горчичники, теплые ручные и ножные ванны (зав.) 4. Лекарственные препараты по назначению врача – бромгексин, лазолван (зав.) 5. Фитотерапия – подорожник, каштан, анис, мята (зав.) 6. Подготовить пациента к лабораторным и инструментальным методам исследования.	1. Мониторинг состояния пациента. 2. Улучшение дыхания. 3.Разжижение мокроты, улучшение кровообращения легких. 4. Улучшение дыхания. 5. Улучшение дыхания 6. Постановка диагноза

5 этап сестринского процесса:

Оценка: Со слов пациента состояние улучшилось, кашель купирован.

Долгосрочная цель:

Обучить пациента профилактике заболеваний верхних дыхательных путей.

Планирование и реализация:

1. Отказ от вредных привычек (курение)

2. Санаторно-курортное лечение.

3.Закаливание.

Оценка: пациент обучен профилактике заболеваний верхних дыхательных путей.

ЗАДАЧА

К врачу поликлиники обратился пациент с жалобами на слабость, кашель с трудноотделяемой мокротой.

Объективно: резкая бледность кожных покровов, кашель с вязкой мокротой.

На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.

Эталон ответа:

Субъективно: пациент жалуется на кашель с трудноотделяемой мокротой

Объективно: кожные покровы бледные, кашель с вязкой мокротой.

Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать

2 этап сестринского процесса: - постановка сестринского диагноза

Проблемы пациента:

Настоящие:

- влажный кашель, связанный с основным заболеванием;

Приоритетные:

- влажный кашель, связанный с основным заболеванием;

Потенциальные:

Переход заболевания в хроническую форму.

Приоритетная проблема - Влажный кашель, связанный с основным заболеванием;

3 этап сестринского процесса постановка целей

Краткосрочная цель:Облегчить отхождение мокроты, с помощью назначений врача, в течение суток

4 этап сестринского процесса

Планирование и реализация

План

Мотивация

1. Вызвать врача (нез) 2. Уложить успокоить (нез.) 3. По назначению врача теплое щелочное питье, физиопроцедуры – горчичники, теплые ручные и ножные ванны (зав.) 4. Лекарственные препараты по назначению врача – бромгексин, лазолван (зав.) 5. Фитотерапия – подорожник, каштан, анис, мята (зав.) 6. Дренаж положение: уложить на здоровый бок, с приподнятым ножным концом, и в течение 20 минут отстучать мокроту по больному боку. 7. Подготовить пациента к лабораторным и инструментальным методам исследования. Взять мокроту на общий анализ, КУМ. 8. Обучить пользоваться индивидуальной карманной плевательницей.

1. Мониторинг состояния пациента. 2. Улучшение дыхания. 3. Разжижение мокроты, улучшение кровообращения легких. 4. Улучшение дыхания. 5. Улучшение дыхания 6. Улучшение отхождения мокроты. 7. Постановка диагноза 8. Профилактика ВБИ

5 этап сестринского процесса:

Оценка: Со слов пациента состояние улучшилось, отхождение мокроты улучшилось

Долгосрочная цель: Обучить пациента профилактике заболеваний верхних дыхательных путей.

Планирование и реализация:

1. Отказ от вредных привычек (курение)

2. Санаторно-курортное лечение.

3.Закаливание.

Оценка: пациент обучен профилактике заболеваний верхних дыхательных путей.

ЗАДАЧА

Пациентка 60 лет поступила в стационар с жалобами на кашель с прожилками крови, резкую общую слабость.

Объективно: пациент заторможен, кожа бледная, цианотичная. ЧДД – 28 в мин. АД 90/50 мм.рт.ст., пульс 90 уд. в мин.

На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.

Эталон ответа:

Субъективно: пациент жалуется на кашель с прожилками крови, резкая общая слабость.

Объективно: пациент заторможен, кожа бледная, цианотичная. ЧДД – 28 в мин. АД 90/50 мм.рт.ст., пульс 90 уд. в мин.

Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать

2 этап сестринского процесса: - постановка сестринского диагноза

Проблемы пациента:

Настоящие:

- кашель с прожилками крови, связанный с легочным кровотечением;

- резкая общая слабость, связанная с легочным кровотечением

- одышка, связанная с легочным кровотечением

- гипотензия, связанная с легочным кровотечением

- тахикардия, связанная с легочным кровотечением

- легочное кровотечение

Приоритетные:

легочное кровотечение

Потенциальные:

Ухудшение состояния

Приоритетная проблема - Легочное кровотечение

3 этап сестринского процесса постановка целей

Краткосрочная цель: Купировать кровотечение в течение часа, с помощью назначений врача

4 этап сестринского процесса

Планирование и реализация

План	Мотивация
1. Вызвать врача (нез) 2. Уложить с приподнятым головным концом, успокоить (нез.) 3. Дать емкость для сбора мокроты (нез) 4. Холод на грудную клетку (зав) 5. Викасол в/м, аминокапроновая кислота 200 мл в/в (зав) 6. Консультация хирурга (зав.)	1. Мониторинг состояния 2. Профилактика аспирации крови в дыхательные пути. 3. Обеспечение комфортных условий пациенту 4. Сужение сосудов грудной клетки. 5. Остановка кровотечения 6.Подготовка к операции

5 этап сестринского процесса:

Оценка: Со слов пациента состояние улучшилось, отхождение мокроты улучшилось

ЗАДАЧА

Пациентка с хроническим заболеванием органов дыхания, поступила в стационар с жалобами на боли в грудной клетке при дыхании, резкую общую слабость.

Объективно: кожа бледная, цианотичная, вдох и выдох затруднен, ЧДД 32 в минуту, АД 115/70 мм.рт.ст., пульс – 86 уд. в мин.

Эталон ответа:

Субъективно: пациент жалуется на боли в грудной клетке при дыхании, резкую общую слабость.

Объективно: кожа бледная, цианотичная, вдох и выдох затруднен, ЧДД 32 в минуту, АД 115/70 мм.рт.ст., пульс – 86 уд. в мин.

Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать

2 этап сестринского процесса: - постановка сестринского диагноза

Проблемы пациента:

Настоящие:

- боли в грудной клетке при дыхании, связанные с основным заболеванием;

- резкая общая слабость, связанная с основным заболеванием

Приоритетные:

Боли в грудной клетке при дыхании, связанные с основным заболеванием.

Потенциальные:

Ухудшение состояния

Приоритетная проблема - Боли в грудной клетке при дыхании, связанные с основным заболеванием.

3 этап сестринского процесса постановка целей

Краткосрочная цель: Купировать боли в грудной клетке в течение часа, с помощью назначений врача

4 этап сестринского процесса

Планирование и реализация

План	Мотивация
1. Вызвать врача (нез) 2. Уложить на больной бок, успокоить (нез.) 3. На выдохе туго стянуть грудную клетку (нез) 4. По назначению врача анальгетики, наркотики. (зав) 5. Следить за пульсом, АД, ЧДД (нез.)	1. Мониторинг состояния пациента 2. Перевод дыхания в поверхностное для уменьшения боли. 3. Перевод дыхания в поверхностное для уменьшения боли. 4. Для снятия боли 5. Мониторинг состояния пациента

5 этап сестринского процесса:

Оценка: Со слов пациента состояние улучшилось, боль уменьшилась.