Эталоны ответов

Субъективно:

Жалобы на уплотнение и пульсирующую боль в области места инъекции.

Объективно: в области верхнего наружного квадранта ягодицы отмечается обширный отек, местная гиперемия, местное повышение температуры тела, болезненность при пальпации. Температура 37,0^оС. ЧДД 18 в минуту, АД 132/84 мм.рт.ст. ЧСС – 64 в минуту

Нарушены потребности: спать, общаться, двигаться, быть здоровой, работать, отдыхать

Проблемы пациента:

Настоящие:

Пост инъекционный абсцесс.

Приоритетные:

Пост инъекционный абсцесс

Потенциальные:

Ухудшение состояния

Приоритетная проблема – Пост инъекционный абсцесс

3 этап сестринского процесса постановка целей

Краткосрочная цель: Устранить абсцесс, создать условия для не возникновения последующих абсцессов.

4 этап сестринского процесса

Планирование и реализация

ПЛАН	МОТИВАЦИЯ
Успокоить пациентку (нез.) Вызвать хирурга для консультации (нез) Выполнять назначения врача: антибактериальная терапия (зав.) При неэффективности антибактериальной терапии – местное операционное вмешательство (зав.) Старшей м/с провести беседу с процедурной м/с о соблюдении мер асептики и антисептики при выполнении в/м инъекций . (нез.)	1. Мониторинг состояния 2. Выработка плана действий 3. Лечение абсцесса 4. Удаление абсцесса 5. Профилактика ВБИ

5 этап сестринского процесса:

Оценка: Состояние пациентки улучшилось, абсцесс устранен.

Долгосрочная цель: Обучить средний медицинский персонал профилактике пост инъекционных осложнений (абсцесс).

Планирование и реализация:

1. Провести беседу с процедурными мед. сестрами о необходимости соблюдения правил асептики и антисептики при проведении инъекций (нез.)

2. Обучить процедурных м/с осмотру и пальпации места инъекции.

3. Обучить м/с технике гигиенической обработки рук.

4. Обучить м/с особенностям использования перчаток в ЛПУ.

Оценка: персонал обучен профилактике пост инъекционных осложнений.

ЗАДАЧА

Пациент, 40 лет, находится на лечении в пульмонологическом отделении. Назначена внутривенная инъекция 10% раствора хлорида кальция. Во время очередной инъекции пациент пожаловался на усиливающуюся боль в месте инъекции.

Объективно: гиперемия в области инъекции, переходящая в цианоз, местный отек. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс – 94 уд. в минуту. ЧДД – 22 в минуту.

На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку

Эталоны ответов

Субъективно:

Жалобы на усиливающуюся боль в месте инъекции.

Объективно: гиперемия в области инъекции, переходящая в цианоз, местный отек. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс – 94 уд. в минуту. ЧДД – 22 в минуту.

Нарушены потребности: спать, общаться, двигаться, быть здоровой, работать, отдыхать

Проблемы пациента:

Настоящие:

Пост инъекционный некроз, связанный с попаданием 10% кальция хлорида под кожу.

Приоритетные:

Пост инъекционный некроз

Потенциальные:

Ухудшение состояния

Приоритетная проблема - пост инъекционный некроз

3 этап сестринского процесса постановка целей

Краткосрочная цель: Устранить боль, связанную с некрозом, создать условия для не возникновения последующих некрозов.

4 этап сестринского процесса

Планирование и реализация

ПЛАН	МОТИВАЦИЯ
Успокоить пациентку (нез.) Вызвать хирурга для консультации (нез) Выполнять назначения врача: обколоть место инъекции 0,5% раствором новокаина (зав.) Холод на место инъекции (незав.) Старшей м/с провести беседу с процедурной м/с об особенностях введения раздражающих лекарственных средств . (нез.)	1. Психологический комфорт 2. Выработка плана последующий действий 3. Обезболить место инъекции 4. Уменьшение кровообращения, всасывания препарата, снятие боли 5. Профилактика пост инъекционных некрозов

5 этап сестринского процесса:

Оценка: Состояние пациента улучшилось, боль прошла.

Долгосрочная цель: Обучить средний медицинский персонал профилактике пост инъекционных осложнений (некроз).

Планирование и реализация:

1. Провести беседу с процедурными мед. сестрами об особенностях введения 10% кальция хлорида: строго в/в, после введения 1 мл. препарата убедиться, что игла в вене. (нез.)

2. Если при введении препарата пациент ощущает боль в вене – прекратить введение в эту вену.

Оценка: персонал обучен профилактике пост инъекционных осложнений.

ЗАДАЧА

В реанимационное отделение доставлен пациент. Предъявляет жалобы на затрудненное дыхание, чувство першения в горле, обильное слезотечение. Жалобы появились после приема антибактериальных препаратов. Объективно: отек слизистых глаз, губ, языка, подкожно-жировой клетчатки лица. Дыхание затрудненное, ЧДД 24 в минуту, АД 110/ 50 мм.рт.ст., ЧСС – 86 в минуту.

На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.