16

Министерство общего и профессионального образования

Российской Федерации

Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева

Медицинский факультет

Кафедра пропедевтики

Зав. кафедрой - профессор Еремина Е.Ю.

История болезни

Хахлевой Валентины Ивановны

Выполнила:

студентка 301 "А" группы дневного

отделения медицинского факультета

Кидяева А.В.

Проверила:

ассистент кафедры пропедевтики

Никитина О.И.

Саранск, 2002

Официальные данные

1. ФИО: Иванова Валентина Ивановна;

2. Возраст (дата рождения): 53 лет (20.10.1962 г.р.);

3. Место работы (занимаемая должность): ОАО "СВРЗ" (инженер по технике безопасности);

4. Профессия: продавец. Последнее место работы – ОАО "Промэкс"

5. Домашний адрес: г. Саранск, пр. 70 лет Октября, дом №116, кв. №125

6. Дата поступления: 10.05.2002 г.

7. Кем направлена и как доставлена: службой скорой медицинской помощи в экстренном порядке.

8. Диагноз при направлении: ИБС. Прогрессирующая стенокардия.

9. Диагноз при поступлении: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст. НК I.

10. Диагноз клинический:

• основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст. Атеросклероз аорты;

• осложнения основного заболевания: НК I;

• сопутствующая патология: отсутствует.

Жалобы больной

1. Жалобы при поступлении: со стороны системы кровообращения: жалобы на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения и периодически возникающих перебоев в работе сердца; боли за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в область левого плеча и лопатки, купируемые в течение 10 минут приемом нитроглицерина; со стороны системы дыхания: одышку смешанного характера при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба в среднем темпе на расстояние в 300 метров); общесоматические симптомы: общую слабость. Возникновение указанных жалоб больная связывает с выполнением физической работы и предшествующей стрессовой ситуацией. 2. Жалобы на момент курации: жалобы на общую слабость; незначительную головную боль в области затылка; сердцебиение и одышку смешанного характера при ходьбе по коридору.

Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Больна с 1990 года, когда впервые после значительной физической нагрузки возникла боль в области сердца, сердцебиение, слабость, головокружение, одышка смешанного характера. Приступ купировался самостоятельным приемом корвалола и нитроглицерина. С течением времени в 1990-1993 гг. значительная, но не являвшаяся до 1990 г чрезмерной физическая нагрузка продолжала вызывать указанные симптомы. По данному поводу обратилась в поликлинику по месту жительства, где после проведенного обследования был выставлен диагноз: ИБС, стенокардия (со слов больной) и рекомендован прием нитроглицерина и корвалола при возобновлении симптомов. Данные рекомендации больная выполняла и старалась по мере возможностей ограничить физическую нагрузку. В 1993-94 гг. несколько раз (3-4) приходилось прибегать к приему лекарственных средств по поводу указанных симптомов, возникающих после значительной физической работы и/или нервно-психической нагрузки.

В 1998 г возобновилось появление боли в области сердца, сердцебиения, слабости, головокружения, одышки смешанного характера после выполнения той же работы и/или после значительного нервно-психического напряжения. Присоединилось повышение артериального давления до 140-150/80-90 мм.рт.ст. при привычном уровне АД 120/80 мм.рт.ст. Больная отмечает постепенное равномерное снижение толерантности к физической и нервно-психической нагрузке в течение 1998-2001 гг. В течение всего периода времени с 1990 по 2001 гг. указанная симптоматика развивалась только при физической и/или нервно-психической нагрузке, отсутствуя в состоянии покоя. В настоящее время одышка, сердцебиение, слабость, головокружение, боли за грудиной указанной локализации возникают при ходьбе в среднем темпе на расстояние до 300 м, подъеме по лестнице на 2 этаж.

10.05.2002 г в связи с ухудшением самочувствия, которое больная связывает с предшествующей стрессовой ситуацией, возникновением жалоб на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения и периодически возникающих перебоев в работе сердца; боль за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в область левого плеча и левой лопатки, связанную, по словам больной со стрессом; одышку смешанного характера общую слабость, была вызвана бригада скорой помощи, которая доставила больную в БСМП. Боль за грудиной купировалась на непродолжительное время приемом нитроглицерина. Госпитализирована в кардиологическое отделение БСМП.