Тема 9 (2 часа) Судебно-медицинская теория в правовом регулировании медицинской деятельности

Теория и практика судебной медицины соотносится с той частью медицинских правоотношений, в которых необходимо применение специальных медицинских знаний.

В современных условиях возможно выделить ситуации, когда для правового регулирования медицинских правоотношений юристу потребуется использовать знания медицины. Такая необходимость может возникнуть

1) при регулировании медицинских правоотношений (например, при создании нормативно-правовых актов);

2) при конфликтных ситуациях, возникающих между субъектами медицинской деятельности (например, при ненадлежащем оказании медицинской помощи);

3) при нарушениях закона в профессиональной деятельности врача (например, незаконное производство аборта врачом).

Соответственно, медицинские знания могут быть получены как консультация со стороны специалиста в области медицины, ими может обладать и сам юрист. По уголовным, гражданским, административным делам в случаях конфликтных ситуаций между участниками правоотношений, при нарушениях закона применяются судебно-медицинские исследования (исследования специалистом, либо судебно-медицинские экспертизы).

Судебная медицина, как объем знаний (теория) востребованы, когда рассматриваются вопросы и понятия

при неоказании медицинской помощи, ненадлежащем оказании медицинской помощи, причинении вреда жизни и здоровью при медицинской помощи,

при оценке необходимости, длительности, достаточности медицинских мероприятий по оказанию помощи. В судебной медицине рассматриваются понятия о врачебной ошибке и несчастном случае в медицинской практике, понятие врачебной тайны. Судебно-медицинские знания востребованы в правовом регулировании вопросов трансплантации, стерилизации мужчин и женщин, прерывания беременности, искусственного оплодотворения, экспериментов по клонированию.

Теория и исследования судебной медицины необходимы, когда рассматриваются вопросы правонарушений в медицинской деятельности, в том числе влекущих уголовную ответственность;

когда рассматривается гражданская ответственность медицинских работников при оказании медицинской помощи, повлекшей причинение вреда или ненадлежащего исполнения договорных обязательств.

Судебно-медицинские знания и исследования бывают необходимы при установлении актов гражданского состояния (рождения, смерти, установлении отцовства).

История вопроса. Следует считать, что какие-то элементы правового регулирования медицинской деятельности появились вместе с профессиональной медицинской деятельностью. В древнем мире лечение приравнивалось к проявлению божественной силы врачи не несли абсолютной ответственности за его результаты. Однако уже в древнем Риме врачи могли привлекаться к ответственности за умышленное убийство, продажу ядов с целью отравления, за аборт и кастрацию. Римское право разграничило умышленные и неосторожные профессиональные действия врача в случае, если их следствием явилась смерть больного или он получил вред здоровью. В эпоху христианства религия предусматривала необходимость оказания помощи больному. При развитии капитализма ответственность врача за результат лечения стала рассматриваться с точки зрения частных взаимоотношений врача и пациента, основных на коммерческих началах.

В России в средние века врач нередко нес ответственность не только за свои ошибки, но и в тех случаях, когда лечение не могло помочь. Так, лекарь Леон, лечивший сына Великого князя Иоанна III, после смерти мальчика по приказу князя был умерщвлен. В конце 17 века лекари предупреждались, что "буде из них кто нарочно или ненарочно кого уморят, а про то сыщется, им быть казненным смертью" (царский указ). К 19 веку в России смерть от неправильного лечения или «важный вред здоровью» виновный предавался церковному покаянию и отстранялся от медицинской деятельности. «Когда медицинским начальством будет признано, что врач, оператор, акушер или повивальная бабка по незнанию своего искусства делают явные более или менее важные в оном ошибки, то им воспрещается практика, доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела. Если от неправильного лечения последует кому-либо смерть или важный здоровью вред, то виновный, буде он христианин, предается церковному покаянию по распоряжению своего духовного начальства» (Из Врачебного устава Российской империи). До этого законодательные акты Петра I определяли требования не только к профессиональной деятельности, но и к личным качествам врача: "Следует чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел; трезвым, умеренным и доброхотным отправлять мог". Единый врачебный закон появился в России в 1857 году и просуществовал вплоть до октября 1917 года с незначительными частными дополнениями.

И в настоящее время проблемы правовой оценки медицинской деятельности при неблагоприятном результате для пациента привлекают внимание общества и специалистов в области права и медицины. Однако оценка этой деятельности представляет немалую сложность для юристов, начиная с момента рассмотрения заявлений граждан по поводу ненадлежащего оказания медицинской помощи и до судебных решений.

Ненадлежащая медицинская помощь.

В действующем УК статья 162 предусматривает ответственность за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником, повлекшее по неосторожности: в ч.1 – причинение тяжкого или менее тяжкого телесного повреждения пациенту; в ч.2 – смерть пациента или заражение ВИЧ. Соответственно возникла необходимость определить принципы выявления и доказывания, содержание и пределы ненадлежащего исполнения медицинским работником профессиональных обязанностей. Юристу приходится сталкиваться с новым, нетрадиционным понятийным аппаратом. Возникают вопросы по содержанию медицинской деятельности, ее последствиям, причинным связям между ними, пределам применения специальных знаний в процессе доказывания, определению признаков неосторожности и многие другие вопросы в весьма специфической деятельности медицинских работников. Уголовный закон не содержит дефиницию ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей медицинским работником.

Понятие, содержание, задачи, объект, предмет, способы медицинской помощи определяются Законом Республики Беларусь «О Здравоохранении».

«Медицинская помощь – комплекс медицинских услуг, направленных на сохранение, укрепление и восстановление здоровья пациента, включающий профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию и протезирование, осуществляемый медицинскими работниками».

Задачи медицинской помощи – это сохранение, укрепление и восстановление здоровья пациента, улучшение качества его жизни.

Принципы оказания медицинской помощи также определяются Законом «О Здравоохранении», хотя прямо в законе не выделяются: это своевременность; профессиональность и соблюдение преемственности; в достаточном объеме; утвержденными методами или с соблюдением условий применения научно обоснованных, но не утвержденных методов; в пределах имеющейся возможности учреждения или медицинского работника; соблюдение права пациента на получение информации в доступной форме о состоянии его здоровья и перспективах лечения.

Нарушение этих принципов при оказании медицинской помощи позволяет определить ее как ненадлежащую (дефективную).

Не любая ненадлежащая медицинская помощь влечет за собой уголовную ответственность.

Возможно выделить два варианта.

1) Изначальные обстоятельства возникновения неблагоприятного результата позволяют выделить вид ненадлежащего оказания МП, когда из-за ее дефектов не происходит улучшение состояния пациента или его состояние ухудшается, вплоть до наступления смерти. В таком случае причиной ухудшения состояния или смерти пациента является его заболевание или травма, которые возникли по причинам, не связанным с самой медицинской помощью. При этом подразумевается реальная возможность, что правильное оказание МП могло привести к благоприятному результату: улучшить качество жизни пациента, его физическое состояние, создать условия излечения заболевания, привести к излечению, уменьшить страдание пациента, сохранить жизнь.

2)Заболевание или травма у пациента возникают вследствие действий медицинских работников; также возможна ситуация, когда осложнение имеющегося у пациента заболевания возникает именно вследствие действий медицинских работников, и без таких действий осложнение не возникло бы. В таких случаях пациенту оказывают медицинскую помощь, однако именно дефект ее оказания является причиной ухудшения здоровья пациента или его смерти. Такой вид ненадлежащего оказания медицинской помощи называют ятрогениями (от греческого словосочетания: iatros – врач и genesis – возникновение или развитие). Выделяют ЯТ медицинского воздействия (лекарством, манипуляцией и пр.) и ятрогению общения (воздействие словом). Различают в результате ЯТ общие реакции организма, поражение отдельных органов и тканей, отдельных функций организма, медикаментозное влияние на плод, вызывание опухолей, побочное действие лекарств. Ятрогении выделяют связанные с диагностикой, хирургическим или лекарственным лечением, профилактическими мерами, ятрогенные псевдоболезни, информационные и прочие ЯТ.

В статье 162 УК Республики Беларусь

1)диспозиции ч.1 ст.162 УК соответствует ненадлежащая медицинская помощь как внешний фактор, образующая по неосторожности дефект МП в виде травмы (телесных повреждений). Фактически, это ятрогении, причем только те из них, которые возникают именно как травмы (телесные повреждения). ЯТ в виде заболеваний, психических расстройств, с диспозицией ч.1 ст.162УК не соотносятся.

2)содержанию диспозиции ч.2 ст.162 УК соответствует ненадлежащая МП как внешний фактор, образующая дефект в виде травмы (телесных повреждений), или заболеваний, повлекших смерть пациента. Фактически, это любые ятрогении, повлекшие смерть пациента. Более сложно и неоднозначно по следственной и судебной практике решается вопрос, когда смерть пациента наступила от травмы или заболевания, возникшего вне связи с медицинской помощью, а имелась реальная возможность сохранить жизнь пациента. Следует полагать, что такие случаи также соотносятся с ч.2 ст. 162 УК (это собственное мнение автора). По данным ситуациям известны взаимоисключающие судебные решения.

Содержанию диспозиции ч.2 ст.162 УК соответствуют ситуации заражения пациента ВИЧ.

Другие варианты ненадлежащей (дефективной) медицинской помощи в уголовном законодательстве не отражены. Следует полагать, что если медицинская помощь оказалась несвоевременной, нарушены принципы преемственности, нарушено право пациента на получение информации о его состоянии здоровья, то ухудшение состояния пациента вследствие этого возникло как причиненный вред, может рассматриваться в гражданском судопроизводстве.

Врачебная (медицинская) ошибка. Данный термин в настоящее время не воспринимается однозначно. Классическим, положившим основу многим другим, считается подход И.В. Давыдовского (1941г.), считавшего врачебные ошибки «досадным браком» врачебной деятельности, добросовестным, невиновным заблуждением врача.

В целом большинство авторов признает, что врачебная ошибка – это ненадлежащая медицинская помощь из-за неправильных действий медицинского персонала, характеризующаяся добросовестным заблуждением. И обычно упоминают пословицу: Errare humanum est – лат.: каждому человеку свойственно ошибаться. Однако, рассмотрим некоторые примеры того, что считают врачебными ошибками (Яровинский М.Я. К проблеме ошибки и ятрогении в деятельности медицинских работников // Медицинская помощь. – 1999. – №4. – С.47-51.)

1. Собираясь оперировать двух мальчиков – одного по поводу грыжи, другого по поводу фимоза, хирург не уточнил, кто из пациентов доставлен в операционную и ребенку с грыжей для начала удалил крайнюю плоть. 2. Пациенту отрезали не ту ногу, которая была поражена патологическим процессом (облитерирующий эндоартериит), а здоровую. Медицинские работники, которые подготавливали операцию, ошиблись с фиксацией ноги, а врач-хирург перед ампутацией не уточнил данные. 3. «Один народный артист, обнаружив, что ему удалили зуб, соседний с больным вернулся к врачу с тем, чтобы дать ему в челюсть. В итоге процесс лечения закончился в отделении милиции…»(ссылка на газетную публикацию). 4. Мужчину ошибочно кастрировали во время операции по удалению паховой грыжи.

Термин ВО имеет длительную историю дискуссий о правовой ответственности за действия, которое относили к врачебной ошибке. Врачебную ошибку принято считать самым спорным и противоречивым явлением правовой оценки медицинской практики, хотя такого термина в праве (по крайней мере в современной Беларуси) не существует. Хотя, в научно-практических комментариях УК Белорусской ССР прямо указано, что «врачебная ошибка является неосторожным преступлением» (Под общ. ред. А.А. Здановича. – Минск: «Беларусь» 1989.).

Помимо термина ВО, в медицинской практике возможен еще один вариант неблагоприятного исхода для пациента несчастный случай. Несчастные случаи по своему происхождению не зависят от какого-либо действия или бездействия врача, под ними в целом понимают неблагоприятный исход медицинского вмешательства в силу объективно случайных обстоятельств, исключающих небрежность или халатность со стороны медицинского персонала.

Судебно-медицинская экспертиза качества медицинской помощи

является одним из наиболее трудных видов экспертиз. Это определяется сложностью ретроспективной оценки состояния здоровья человека; индивидуальной реакцией пациента на проводимое лечение; необходимостью в большинстве случаев решения вопросов по документам, сведения в которых лишь предполагаются достоверными.

Такие экспертизы проводятся только комиссией. В зависимости от патологии, которая была у пациента, в комиссию приглашаются квалифицированные врачи различных специальностей.

69