3. Результаты

В обзор включили 11 исследований, в которых участвовало 2989 матерей и их новорожденных В пяти из этих исследований (с участием 2236 женщин и новорожденных) изучали отличия между ранним и поздним пережатием и перерезанием пуповины в плане риска послеродового кровотечения. Между двумя группами в этих исследованиях значимых отличий не было. Только в двух исследованиях определяли материнские исходы, как то: риск переливания крови, ручное отделения плаценты или пролжительность третьего периода родов. По этим исходам между двумя группами не было найдено никаких отличий. Что касается новорожденного, то в группе отсроченного пережатия и перерезания пуповины наблюдалось значимое повышение уровня гемоглобина у новорожденного (взвешенная разница средних 2.17 г/дЛ; 95% ДИ 0.28–4.06) по сравнению с группой раннего пережатия и перерезания пуповины (три исследования, 671 пара мать-новорожденный), хотя этот эффект сохранялся всего шесть месяцев. Уровни ферритина у новорожденного через шесть месяцев оставались выше в группе отсроченного пережатия и перерезания пуповины по сравнению с группой раннего пережатия и перерезания. По другим исходам у новорожденных, например, балл по шкале Апгар менее семи через пять минут (два исследования, 1342 новорожденных), госпитализация в специализированное отделение новорожденных или отделение интенсивной терапии для новорожденных (три исследования, 1293 новорожденных), респрираторный дистресс (три исследования, 463 новорожденных) или клиническая желтуха (пять исследований, 1828 новорожденных) существенных отличий выявлено не было. Однако несмотря на это, значительно больше новорожденных из группы позднего пережатия и перерезания пуповины (относительный риск 0.59; 95% ДИ 0.38–0.92), чем в группе раннего пережатия и перерезания пуповины нуждались в проведении фототерапии желтухи (пять исследований, 1762 новорожденных). На эти результаты повлияло большое неопубликованное исследование (Mc Donald 1996, диссертация PhD), в котором позднее пережатие и перерезание пуповины выполняли после перекращения пульсации или через 5 минут, если пульсация не прекратилась.

4. Обсуждение

4.1. Применимость результатов

Исследования, включенные в данный обзор, были проведены в Аргентине, Австралии, Канаде, Индии, Ливии, Мексике, Объединенном Королевстве, США и Замбии. Следовательно, можно ожидать, что находки данного обзора можно будет применять во всех случаях, в которых роды принимают опытные медицинские медработники.

4.2. Внедрение обсуждаемого подхода

Это вмешательство не требует больших затрат. Оно потребует определенного обучения медицинских работников, в особенности в выявлении признаков и симптомов респираторного дистресса или других осоложнений у новорожденных, требующих безотлагательной помощи. Все исследования проводили в больницах, однако, доступные факты получены по родам, принятым обученным персоналом. В рекомендациях ВОЗ по ведению третьего периода рода (6), термин опытный акушер/ка определяется как "медицинский работник, обученный и профессиноально владеющий навыками, необходимыми для ведения нормальных родов, распознавания начала осложнений, выполнения важных вмешательств, начала лечения и умеющий контролировать направление матери и новорожденного на вмешательства, которые не входят в сферу их компетенции или невыполнимы в определенных условиях. В зависимости от условий, медицинские работники, например, вспомогательные медсестры-акушерки, акушерки, работающие на территории, деревенские повитухи и патронажная служба возможно тоже приобрели соответствующие навыки, если прошли специальную подготовку".

В странах, где активное ведение третьего периода родов является нормой, должно быть легко изменить сроки пережатия и перерезания пуповины от момента непосредственно после рождения новорожденного до 1-3 минут после рождения здорового доношенного ребенка. Внедрение в практику данного подхода будет особенно актуальным в странах с ограниченными ресурсами, в которых дети редко могут получить хорошее питание. Для того, чтобы не допускать возможности излишнего переливаня крови новорожденному (в результате сокращения матки после введения утеротонического препарата), профилактическое введение утеротоника как части активного ведения третьего периода родов может быть отсрочено до того момента, когда будет выполнено пережатие и перерезание пуповины. Обучение и подготовка медицинского персонала будут необходимы для получения ими навыков для внедрения этих мероприятий. Потребуется принять во внимание потенциальные неблагоприятные воздействия на состояние новорожденных, например, желтухи, требующей фототерапии. Раннее пережатие следует выполнять, если новорожденному требуется немедленная реанимация.