Глава 2

КЛИНИКА ИПОХОНДРИЧЕСКОЙ ШИЗОФРЕНИИ

Переходя к клинике ипохондрической шизофрении, представляется целесообразным прежде всего очертить ее границы. Совершенно закономерен тезис К. А. Скворцова, выдвинутый на Всесоюзной конференции, посвященной памяти С. С. Корсакова (1954), что прежде чем говорить о форме или формах ипохондрической шизофрении или отрицать их, надо условиться, что понимать под этим.

Это «условие», пусть недостаточно четко, сформулировала сама жизнь, исторический ход развития нашей, дисциплины. Оно резюмировано: в работе Я. П. Фрумкина и И. Я. Завилянского (1958). Признавая, что ипохондрические проявления при шизофрении необычайно разнообразны, авторы считают, что, помимо ипохондрических симптомов, входящих в картину шизофрении параноидной, кататонической, циркулярной и т. д., исчезающих по мере углубления процесса, имеются и такие формы шизофрении, при которых ипохондрическая симптоматика в картине болезни выступает на первый план. Именно такие формы и заслуживают названия ипохондрической шизофрении, как особого типа течения этой болезни.

Из всех признаков, характеризующих по Я. П. Фрумкину н И. Я. Завилянскому ипохондрическую форму шизофрении, специфичным является только один, а именно стойкое наличие в картине болезни ипохондрического бредообразования в сочетании с сенестопатиями. Однако, характер ипохондрического бредообразования (ипохондрического синдрома, вообще), как мы пытались это показать в разделе, посвященном общей психопатологии ипохондрической шизофрении (глава 1), далеко не однороден. В соответствии с этим можно выделить, по крайней мере, три варианта ипохондрической шизофрении, определяющихся: один — паранойяльным ипохондрическим синдромом; второй — сенестопатическим ипохондрическим синдромом и третий — депрессивно-ипохондрическим синдромом.

А. ПАРАНОЙЯЛЬНАЯ ИПОХОНДРИЧЕСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Вопрос об ипохондрической паранойе не нов. Ипохондрические состояния с характером паранойи угадываются уже в описаниях и трактовках Нолте (1840), для которого отдельные варианты ипохондрических психозов являются не только бредовыми, но и «мономаниальными»: стойкая, ограниченная, «ни на чем не основанная» идея болезни становилась «господствующей, определенной и исключительной».

В диссертации Таубе (1886) описание ипохондрической паранойи приобретает еще большую определенность: ипохондрическое помешательство с «фиксированной ипохондрической идеей, удерживающейся до самого конца и мало меняющеюся» имеет плохой прогноз (отсутствуют ремиссии), хотя слабоумие нарастает медленно и нерезко.

Аналогичные ипохондрические помешательства описывает Шарпантье (1888). Однако, прогноз этого страдания представляется этому автору другим: по истечении многих лет на смену спокойному, однообразному течению, характеризующемуся «мономанией» без сенсопатий и без заметного нарастания слабоумия приходит обострение с обилием галлюцинаций общего чувства и слуховых; к ипохондрическим идеям присоединяются идеи преследования и воздействия. С этого времени темп нарастания слабоумия резко усиливается. Для Шарпантье, таким образом, ипохондрическая паранойя — лишь затянувшийся этап более общего бредового психоза.

Психиатры нашего века говорят уже прямо об ипохондрической паранойе (С. С. Корсаков, В. П. Сербский, Блейлер, Ланге, Зиммерлинг, Керер и др.). Но для них это понятие теряет чисто психопатологический интерес; возникает новая задача — выяснить нозологическую принадлежность паранойи вообще, включая и ипохондрическую. Развертывается длительная, не закончившаяся, по существу, и до настоящего времени дискуссия, в ходе которой паранойя все больше и больше включается в круг шизофрении. Однако, включение паранойи в шизофрению возбуждает другой вопрос: является ли паранойяльная шизофрения самостоятельной формой течения этой болезни или то, что представляется паранойяльной шизофренией есть не что иное, как вяло текущий вариант параноидной шизофрении с «затянувшимся» паранойяльным этапом. Такого рода постановка вопроса находит свое отражение у ряда советских, психиатров: И. В. Веденский и А. Н. Молохов, описывая случаи с длительно текущими паранойяльными проявлениями, не выделяют их, тем не менее, в самостоятельную, паранойяльную форму шизофрении, хотя нозологическая принадлежность этого рода случаев к шизофрении не вызывает у них сомнения; JI. М. Розенштейн, наоборот, описывая подобные случаи, прямо говорит о существовании особой паранойяльной формы шизофрении.

Г. Н. Соцевич, выделяя паранойяльную форму шизофрении, говорит, тем не менее, о группе больных, у которых после многих лет вялого течения возникают обострения с изменением состояния в сторону перехода его от паранойяльного к параноидному (усиление подозрительности, оклики, расстройство мышления). Естественно, что это ставит под сомнение существование самостоятельной паранойяльной формы шизофрении.

Что касается ипохондрической паранойяльной шизофрении, то и тут мы встречаемся с противоположными точками зрения: В. А. Внуков, следуя за системоподобным построением бреда у большинства больных ипохондрической шизофренией, склонен последнюю целиком отнести к параноическим группам шизофрении; Блейлер, наоборот, говоря об ипохондрической паранойяльной шизофрении, отмечает, что он о ней «слышал», но сам «не видал».

Среди 200 больных ипохондрической шизофренией, находившихся под нашим наблюдением, имеется 24, которых бесспорно надо отнести к этой группе.

Отнесение этих больных к паранойяльной ипохондрической шизофрении определяется преобладанием в картине их болезни монотематической ипохондрической идеи, возникновение которой часто бывает связано либо с каким-нибудь незначительным явлением соматического характера (пятнышко, на коже, легкое жжение при мочеиспускании), либо с невзначай сказанным кем-либо из окружающих словом. У больного возникает мысль о каком-либо тяжелом заболевании: сифилисе, раке, туберкулезе. Мысль эта становится доминантной, больной начинает припоминать мельчайшие факты из настоящего и давно прошедшего, которые вдруг получают новое, полное смысла значение. При этом не отмечается галлюцинаций и «первичных» сенестопатий, кроме особой интерпретации малейших физиологических ощущений, внимание к которым резко возрастает. На первом этапе течения болезни больной всецело поглощен ипохондрической идеей, забрасывает работу, ищет помощи у врачей, с возмущением отвергая их отрицательное заключение, изолируется от семьи из боязни «заразить» ее, нередко дает острые реакции отчаяния с суицидальными попытками. С течением времени напряженность больного смягчается, но ипохондрические идеи не исчезают и не корригируются. На более или менее дальнем этапе монотематичность бреда нарушается. У больного появляются мысли, что вокруг него «сговор», что болезнь его не случайна, что c помощью этой болезни его пытаются уничтожить. У некоторых больных на этом этапе возникает агрессия против мнимых врагов, они превращаются в «преследуемых преследователей». Бред, таким образом, расширяется, становится политематичным, но сохраняет свой ограниченный, систематизированный, «идейный» характер (бред толкования) и по-прежнему лишен галлюцинаций. Изменение психики на протяжении многих лет ограничивается лишь медленным нарастанием аутизма, эмоционального потускнения и ригидности мышления.

Конкретное выражение данного выше обобщенного описания картины болезни, свойственной в той или иной мере всей группе больных, может быть иллюстрировано следующей историей болезни.

Больной Щ. (рабочий) 1914 г. рождения. В семейном анамнезе ничего патологического. Развитие — без особенностей. До 1952 г. был совершенно здоров, характером был избирательно общительным, несколько застенчивым. Колебаний настроения, мнительности подозрительности не отмечалось.

В 1952 г. (38 лет) женился. С полгода жил с женой дружно, настроение было ровным, в отношении здоровья чувствовал себя отлично.

Со второй половины 1952 г. состояние стало меняться: он стал менее разговорчив, придя с работы ложился, вяло ел. На расспросы жены отвечал односложно, иногда раздражался. Как-то почувствовал в конце мочеиспускания мгновенную резь; увидел на головке члена каплю мочи, которая показалась ему «коричневой и мутной». Сразу «понял», что он болен венерической болезнью. «Испугался, расстроился», стал рассматривать и ощупывать половые органы, нашел, что яички стали какими-то «мягкими». «Вспомнил», что за год до женитьбы имел случайную связь с женщиной, после чего у него длительно были гнойные выделения из носа. Ему «стало ясно», что это и было началом венерической болезни. Обратился в венерологический диспансер. Там сказали, что никакой венерической болезни у него нет. «Понял», что от него скрывают его заболевание. Дома потребовал, чтобы для него была выделена отдельная посуда, устроил себе отдельное от жены ложе. Сказал, что он может ее заразить. Стал рассматривать в зеркало нос, расковырял его до крови. Отправился к отолярингологу, заявил, что у него от сифилиса «проваливается» нос. Отолярингологу тоже не поверил, что у него нет сифилиса, стал обращаться к разным врачам и, наконец, к какой-то бабке. Приносил от нее склянки, травы, что-то варил, пил это варево, делал из него примочки на нос. Стал угрюмым, раздражительным, с женой о своей болезни не говорил. Жена обратилась к психиатру, которым больной в начале августа 1952 г. был стационирован.

В больнице упорядочен, подчиняется режиму. Утверждает, что болен сифилисом, что заразился им от случайной связи, что сифилис у него уже «застарелый», что он уже «перекинулся» на нос, — он ощущает покалывание и жжение в кончике носа. Иногда жаловался на чувство потягивания в половых органах, считал и это свидетельством сифилиса. Услышав о лечении сифилиса малярией, настойчиво требовал этого лечения, был очень недоволен, когда ему назначили инсулиновую терапию. Существенного эффекта терапия не дала. По выписке из больницы был хмурым, малообщительным, продолжал спать и есть отдельно от жены. Часто обращался к врачам самых разных специальностей, требовал, чтобы его лечили от сифилиса; получая отказ, говорил, что его обманывают, что его не хотят лечить, потому что он «маленький человек». Стал писать заявления в Министерство здравоохранения, обвинял врачей в халатности, неправильном к нему отношении. В 1955 г. стационирован вторично.

В больнице спокоен, подчиняется режиму. С больными не общается, интереса к жизни отделения не проявляет. В беседу с врачом вступает без сопротивления, обо всем, не относящемся непосредственно к болезни, говорит неохотно, несколько оживляется лишь при разговоре о болезни. Считает, что болен сифилисом. В доказательство приводит «изменения» в носу и половых органах. Нос «болит», — сначала были «боли» и «щекотание» в кончике носа, теперь это перешло на переносицу. Болит и «жжет», саднит, щекочет постоянно, но не сильно. Описать конкретно эти ощущения не может, не находит подходящих слов, нечетко локализует эти ощущения. Кроме носа, у него «как-то» меняются яички: они стали не такими твердыми, несколько увеличились, немного болят; они тоже «сифилисные». У него сифилис, его надо лечить малярией, а ему назначают «всякие инсулины», не обращая на него внимания. Настроение у него не плохое, тоски он не испытывает, но и радоваться ему нечего раз он болен такой болезнью, от которой проваливается нос.

Пребыванием в больнице не тяготится, к жене, родственникам равнодушен, к их жизни не проявляет интереса. Выражение лица безразличное, речь бедная. Склонен к рассуждательству, обстоятельности. Память без нарушений. Движения свободны, но несколько угловаты. Сон, аппетит — без расстройств. Соматически и неврологически — без особенностей.

Лечился аминазином (всего l5,6 г при высшей суточной дозе в 350 мг). К концу лечения перестал жаловаться на неопределенные ощущения в носу и половых органах, но убеждение в том, что он болен сифилисом осталось непоколебимым. Был выписан. После выписки приступил к работе, с работой хорошо справлялся. Оставался молчаливым, угрюмым. Сохранил отдельную посуду, отдельное ложе, на упреки жены отвечал, что его не вылечили, а только «подлечили», что болезнь осталась «при нем» и он может ее заразить. К врачам не ходил, лечиться всякого рода снадобьями перестал. В свободное от работы время ничего не делал, валялся на кровати или выходил на улицу и подолгу стоял у ворот. Ни с кем ни на работе, ни дома не общался, интереса к бытовым, материальным делам, жизни жены не проявлял.

Спустя, примерно, год, стал расспрашивать жену, когда она возвращалась с работы, почему она задержалась, с кем разговаривала. Стал выходить за нею из комнаты, когда она шла на кухню, становился еще более, чем обычно угрюмым, когда жена разговаривала

на кухне с одним из соседей, но сам в их беседу никогда не включался. Через некоторое время стал, сначала не вполне ясно, а потом ясней, говорить, что жена живет с соседом, что она тоже больна сифилисом, больна давно и это она его заразила. Он знает это теперь достоверно, он «вспомнил», что сразу после замужества она часто жаловалась на непорядки с месячными, отказывалась от полового общения с ним. Он теперь «понял», что она тогда заразилась сифилисом от соседа, с которым ему изменяла. Обо всем этом

знают все в квартире — когда он выходит из комнаты или стоит у ворот, соседи, проходя мимо, посмеиваются, «ехидно» на него смотрят.

Бросил работу. Целыми днями сидел дома, ничего не делал, опустился. С женой стал резок, груб. При свидании с врачами (катамнез 1959 г.) малодоступен, неприязнен. Одет небрежно. На расспросы о самочувствии отвечает — «все так же». При расспросах о том, почему не лечится, отмалчивается, говорит: «Все равно не так лечить будете... Надо малярией, а Вы инсулинами да таблетками»... Становится несколько напряженным при разговоре о его подозрениях в отношении жены, но активно в разговор не включается, говорит только: «Ведь об этом не я один, все соседи знают». Ничего больше от больного добиться не удается.

Нозологическая принадлежность описанного больного к шизофрении, если и могла быть оспариваемой на начальном этапе течения болезни (психопатия, «эссенциальная» ипохондрия по Н. П. Татаренко) определяется его динамикой, — явным нарастанием аутизма, вялости, эмоционального оскудения личности. Медленное («смягченное») течение болезни, отсутствие грубых явлений шизофренического распада личности, проявление психического расстройства в виде ипохондрии позволяет считать, что приведенный случай может быть отнесен к сложившейся в отечественной психиатрии ипохондрической форме шизофрении.

Тем не менее, он существенным образом отличается от случаев С. И. Консторума и сотрудников, Я. П. Фрумкина и И. Я. Завилянского, Г. Н. Мамот, Л. А. Станкевич и др.

Состояние больных, описанных перечисленными авторами, определяется на протяжении всего течения болезни так называемым сенестопатически-ипохондрическим синдромом (см. главу 1), в то время как состояние нашего больного (как и всех больных этой группы) на всех этапах течения определяется тоже ипохондрическим, но паранойяльным синдромом. Из истории болезни видно, что ипохондрический синдром, которым болезнь дебютировала после короткого продрома в виде трудно квалифицируемого расстройства настроения с угрюмостью, вялостью и раздражительностью, складывается из ограниченного систематизированного бреда толкования обыденного содержания и малочисленных, не ярких, локально ограниченных, осциллирующих сенестопатий. Он отличается, таким образом, от сенестопатически-ипохондрического синдрома (см. главу 1) как идеопатическим компонентом (систематизированный бред толкования, а не сверхценные или навязчивые идеи болезни), так и сенсопатическим (ограниченные, преимущественно «вторичные» парестезии С. С. Корсакова, а не обильные, «первичные» гиперестетические сенестопатии В. М. Бехтерева), Отличие состояния нашего больного от больных с сенестопатически-ипохондрическим синдромом находит свое выражение и в характере аффекта (монотонное напряжение аффекта на «больном пункте», а не тревожно-боязливое беспокойство), и в характере активности (резонерская, «идейная» активность, а не тревожно-паническая суетливость).

Все эти отличительные черты характеризуют нашего больного не только на начальном, но и на более поздних этапах течения болезни. На последних, однако, возникают некоторые изменения, еще больше отличающие этих больных от сенестопатических. Имеется в виду, главным образом, снижение бредовой активности больного (перестал ходить к врачам, перестал лечиться) и расширение («расплывание») бреда, — постепенное превращение паранойи из моно- в политематическую. У больных с сенестопатически-ипохондрическим синдромом, как показали катамнестические наблюдения С. И. Консторума и сотрудников, активность личности (по крайней мере в отношении лечения) не снижается в течение очень многих лет (по С. И. Консторуму — никогда), а идеопатические расстройства не обнаруживают тенденции к расширению (расплыванию), во всяком случае — постепенному.

Эти различия, свойственные как описанному выше больному, так и остальным больным этой группы, позволяют считать, что так называемая ипохондрическая форма шизофрении не едина в клиническом (а, стало быть, и патогенетическом) отношении и что среди больных, относимых обычно к этой форме, можно выделить довольно значительную группу, которую следует обозначить, как паранойяльно-ипохондрическую. Общий облик течения болезни у больных этой группы дан выше. Однако, течение болезни у них не всегда стереотипно.

Имеются клинические различия уже в картине инициального этапа. У одних инициальный этап болезни характеризуется, астенией (повышенная утомляемость, бессонница, раздражительность, общее чувство недомогания, головная боль, вялость), у других — навязчивыми мыслями, у третьих — паранойя возникает внезапно, по типу внезапного «озарения», внезапного «понимания», предваренного трудно квалифицируемым изменением состояния с угрюмостью, молчаливостью, вялостью (см. историю болезни больного Щ.), у четвертых — «внезапное» формирование паранойи далеко не всегда идет в форме ипохондрической, — ей предшествует более или менее короткий период паранойи другого содержания (паранойя ревности, паранойя обыденных отношений, паранойя преследования с сутяжничеством). У больных с такой изменчивой картиной инициального паранойяльного состояния и дальнейшее течение болезни приобретает особые черты.

Обратимся к истории болезни одного из них.

Больной И., 1911 г. рождения, шофер. Отец больного, 65 лет, алкоголик, эгоистичный, черствый, раздражительный; мать 60 лет, всю жизнь считает себя больной, постоянно лечилась «от сердца», «от ног», «от нервов»; дядя по отцу лежал в психиатрической больнице, был странным, подозрительным, «заговаривался»; умер в больнице.

Наш больной родился в срок, развитие правильное. Был старательным, исполнительным, аккуратным, малообщительным. На людях терялся, был неуверен в себе. В 1937 г. женился на вдове, старше его на 8 лет.

С лета 1939 г. стал «замечать», что товарищи по работе к нему неприязненно относятся, стремятся причинять ему неприятности, «провоцируют»: предлагали уходить с работы раньше положенного времени, заправлять машину бензином, купленным у частного лица. Сразу «понял», что его хотят «выжить» из гаража, стал особенно тщательно следить за своею машиной, обнаружил, что на ней появляются мелкие повреждения, царапины. Домой приходил угрюмый, «злой», рассказывал обо всем жене, предупреждал ее, чтобы она поменьше разговаривала с соседками, говорил, что при «болтовне» можно сказать что-нибудь «не так». При попытках жены разубедить его, успокоить, раздражался, сердился, переставал с нею делиться своими подозрениями. Говорил, что он «их выведет на чистую воду», подолгу писал какие-то письма, заявления, сам, не доверяя жене, опускал их в почтовый ящик.

С месяц спустя перестал говорить о преследованиях на работе, но стал подробно расспрашивать жену по возвращении ее с работы, с кем она в течение дня виделась, с кем разговаривала, подробно расспрашивал об обстоятельствах смерти ее первого мужа; стал высказывать предположение, что муж ее не умер, упрекал ее во встречах с ним. Стал грубым, придирчивым.

Спустя короткое время оставил все подозрения, стал «прислушиваться» к себе, ощупывал область сердца, считал пульс, отказывался выполнять домашнюю работу. Сказал жене, что как-то почувствовал «стеснение» в груди и «понял», что у него больное сердце; был у врача, врач спросил у него, нет ли у него болей в левой руке. В этот момент он констатировать этого у себя не мог, но позже, «прислушиваясь», заметил, что, действительно, левая рука «как-то немеет». Более того, он «заметил», что при физическом напряжении у него «немеет» кончик языка и как током «продергивает» тело. Женой был снова отведен к врачу, был тщательно там исследован, после чего врач сказал ему, что «так бывает при грудной жабе», но никакой грудной жабы у него нет, что все это «на нервной почве». Это больного, однако, не успокоило: про себя решил, что у него «грудная жаба», что врач это скрыл от него. Стал «интересоваться медициной», накупил всякого рода популярных брошюр, подолгу их изучал. Через короткое время заявил жене, что у него «рак»; он «вспомнил», что задолго до того, как у него было стеснение в груди, у него побаливал живот и что-то в животе «урчало». Стал тщательно рассматривать свои испражнения, потребовал от жены, чтобы она не кормила его жареным, покупал и пил много минеральной воды. Ходил к врачам, жаловался на «живот». Не удовлетворялся отрицательными результатами врачебных обследований, по-своему трактовал данные анализов. Стал сам мыть посуду, калил ее на газовой плите, постоянно мыл, протирал, обжигал игрушки сына. На возражения жены отвечал, что надо опасаться заразы. Был направлен к психиатру и стационирован.

В больнице вял, малообщителен, по своей инициативе ни с кем из больных в контакт не вступает. Опрятен, следит за собой, своим костюмом, кроватью. К окружающему проявляет мало интереса, активность отмечается только в отношении диеты и лечения: просит назначить ему еду «без жареного» и кислого, просит выписать для него минеральную воду. Ест медленно, хорошо пережевывая пищу, долго разбирает ее, отдельные куски отодвигает в сторону. Настроение без заметных колебаний. На свиданиях с женой малоразговорчив, к жизни семьи интереса проявляет мало.

С врачом ровен, спокоен, лаконичен. Говорит, что считает свое помещение в психиатрическое учреждение «ни к чему», что «нервы» у него «в порядке», но что если врачи считают нужным, то он готов здесь находиться «сколько надо». Он болен «по внутренним болезням», у него — рак желудка. Он это знает, «кое-что читал», да и без этого «не трудно знать»»: он худеет, живот у него «втягивается», иногда он чувствует неприятные поскребывания». Где точно, он не может сказать, — иногда в области пупка, иногда «ближе к ложечке». У него бывает неприятный вкус во рту, сухость, изредка — отрыжка чем-то «пустым». Он «уверен», что у него рак; ведь рак — болезнь наследственная, а его мать всю жизнь болела, да и отец был алкоголик. Как он относится к жене? — Хорошо, он ее уважает. Ревновал ли он ее? — Нет, он ей доверяет... Было такое, - ему казалось, что она «водится» со своим первым мужем, но потом он понял, что это — не так, что ему это «зря» в голову пришло. Как к нему относятся товарищи по работе? — Всякое было: одно время напарник хотел выжить его из гаража, но за последнее время он ничего не замечал, да и не думает теперь об этом, он — человек больной, ему не до товарищей. Нет, ему ничего не слышится, ничего не чудится, он не сумасшедший, как некоторые другие здесь. Он болеет совсем другой болезнью... Только никак не может понять, почему врачи скрывают это от него, разве только не хотят его расстраивать тем, что помочь ничем не могут. Так ведь, он и сам все знает, наука еще до этого «не дошла».

Речь медленная,, обстоятельная. Мимика вялая. Память без особенностей. В соматическом, неврологическом статусе и данных лабораторных исследований — ничего патологического.

Лечился инсулином (20 ком). Состояние существенно не изменилось. Был выписан на попечение жены.

По выписке стал менее угрюмым и молчаливым, приступил к работе, в свободное время иногда ходил к соседям играть в домино, но оставался все таким же «брезгливым», боялся «заразы», продолжал отказываться от «жареного», с большим вниманием относился к своему физическому состоянию, часто подолгу рассматривал свой живот, язык в зеркало. К врачам ходить перестал, никаких разговоров о своей «болезни» не вел. К жене был равнодушен, разговаривал с нею мало, жизнью ее не интересовался. Таким был около 6 лет. В 1946 г. состояние стало меняться: снова стал угрюмым, неразговорчивым, принялся за чтение медицинских брошюр, придирчивей и избирательней стал к еде. Жаловался на «непорядки в желудке», скупо говорил, что у него «что-то жжет, поскребывает в животе». Накупил пробирок, склянок, скапливал в них свою слюну, мочу, подолгу разглядывал их на свет. Придирался к жене, упрекал ее в плохом отношении к сыну, требовал аккуратного возвращения к определенному часу с работы, запрещал длительное пребывание на кухне и разговоры с соседками. Месяца через полтора успокоился, стал таким, как после выписки из больницы.

Спустя года два стал снова угрюмым, злым; ни с кем не разговаривал, подолгу что-то писал, запечатывал в конверты, куда-то уходил. На расспросы жены долго ничего не отвечал, отмалчивался, иногда раздражался. Спустя некоторое время отрывочно, лаконично стал говорить ей, что на работе «орудуют» какие-то преступники, что они расширяют свои «преступные связи», что они пытаются вовлечь в свои «затеи» и его. Требовал от жены «осторожности», запрещал ей «зря болтать» с соседками. Ничего больше жена от него добиться не могла. Месяца через полтора это прошло. В 1954 г. снова стал угрюмым, подозрительным, стал говорить, что за ним повсюду следят, подслушивают, что для этой цели на чердаке проложен «шланг». Что-то говорил о том, что номера на трамвайных билетах имеют к нему какое-то отношение, что монетами 1923 — 1924 гг. нельзя пользоваться, что они указывают на преступные связи; потом стал говорить о какой-то «организации», которая «развивает» его рак, хочет его «извести». Взволнованный и напряженный явился в партком, заявил, что в его машину подложена бомба. Был вторично помещен в больницу.

Напряжен, насторожен, недоверчив. Держится ото всех в стороне, в беседу с врачом вступает неохотно. Говорит сбивчиво, путаясь, жалуется на наплыв мыслей, на то, что «мысли перебиваются». Психическим больным себя не считает. Говорит, что он болен раком, что эта болезнь неизлечима и потому держать в больнице его не надо. Об этом хорошо знают и сами врачи. Свою болезнь он получил «по наследству». Его поместили сюда вовсе не для лечения, а для проверки его «лояльности». Его здесь «испытывают», — к нему подходит не один врач, а два: лекарство ему дают из какой-то склянки, а не из ампулы; специально поставленный за дверью палаты персонал по ночам разговаривает, чтобы не дать ему заснуть, а когда его таким образом «измучают», то его «усыпляют» (он чувствует какой-то запах, вроде табачного) и «допрашивают»; он знает об этом потому, что утром у него в голове появляются мысли, до того никогда не бывшие у него; это ночью будят «воспоминания» из его прошлой жизни. Это делает «универсальный комбинат», который хочет его «вовлечь и уничтожить». «Они» приближают его смерть уколами, — он их чувствует, и «прожогами» во сне, — он так полагает по пеплу, который он увидел как-то утром на полу у своей кровати. Из-за этого в его «раке» образуются «бугры», величиной с грецкий орех; рак растет и перемещается из живота в грудь и подмышку. Когда он дойдет до горла, он задушит его.

Снова лечился инсулином; 37 ком существенного изменения состояния не дали. Была присоединена ЭСТ. После седьмого судорожного припадка стал менее напряжен, перестал чуждаться больных, выходил и комнату общего пребывания, неохотно стал разговаривать о преследовании, воздействии, иногда как бы соглашался с тем, что все это ему казалось, но не проявлял никакого сомнения в том, что он болен раком, хотя и перестал утверждать, что он в ближайшее время от этого «рака» погибнет. Был в таком состоянии выписан на попечение жены.

КАТАМНЕЗ (1959 г.): в течение короткого времени после выписки из клиники вел себя упорядоченно, помогал жене по хозяйству, много читал, но был малообщителен, замкнут. Через короткое время стал вновь требовать «особой» диеты, отказывался от обычного стола, сам варил себе кашу на воде, без соли, пил только остывшую, чуть теплую воду. Купил массу медицинской литературы по опухолям, просиживал над нею по много часов подряд. К врачам не ходил, говорил, что он «лучше знает». На улицу выходил неохотно, говорил, что за ним следят.

На свидание с врачом пошел неохотно, при встрече категорически отказался пройти с врачом в кабинет, согласился на разговор только в дверях. Напряжен, подозрителен. Говорит, что болезнь его развивается, что «рак перешел на левую сторону» и «выпускает бугры, как еловые шишки вверх». Кроме того, у него теперь еще «артериосклероз и туберкулез». Долго резонерски объясняет, что артериосклероз у него «от возраста и переживаний», а туберкулез ему«сделали» члены «универсального комбината», которые продолжают за ним следить и экспериментировать над ним: они не дают ему работать, когда он только еще намерен пойти наниматься, они уже знают о его намерении и предупреждают учреждение о том, что у него нет «политического воспитания»; они продолжают вызывать у него «всякие воспоминания», они хотели «перекинуть» рак и на его сына, — у сына как-то покраснели веки, — но потом «перерешили» и принялись снова за него самого, действуя на его легкие. Легкие стали «рыхлые», в них появились «ходы, как червоточина», т, е., туберкулез. Рассказывает обо всем неохотно, вяло. Речь монотонная, резонерская, без аффективных модуляций. Мимика бедная. Очень похудел. Одет опрятно.

Приведенный выше, прослеженный на протяжении 20 лет, случай имеет все основания быть отнесенным к ипохондрической шизофрении, именно к паранойяльному ее варианту. В пользу того, что речь идет об ипохондрической шизофрении, говорит непрерывное, на протяжении более 20 лет, преобладание в картине болезни ипохондрического бредообразования с сенестопатиями и отсутствие, на значительной части этого длительного течения болезни, выраженных черт шизофренического распада личности. К паранойяльному варианту ипохондрической шизофрении этот случай должен быть отнесен на основании особенностей построения ипохондрического синдрома: последний на очень долгом этапе течения характеризуется ограниченным систематизированным бредом толкования обыденного содержания с незначительными, «вторичными» сенестопатиями. Совпадение с паранойяльной ипохондрической шизофренией дополняется такими особенностями течения, как затухание первоначальной бредовой активности и «расплывание» паранойи, о которых говорилось выше.

Таким образом, описанный нами случай сходен с предыдущим, но отличается от него некоторыми особенностями начала болезни и существенными различиями позднего этапа течения.

Отличия инициального периода заключаются здесь в том, что психотическое состояние, возникнув в качестве паранойяльного, не сразу, как у предыдущего больного, приобрело ипохондрический характер: ипохондрической паранойе здесь предшествовал короткий, но отчетливый период довольно живой смены содержания паранойи — паранойя преследования, затем ревности и, только потом, ипохондрическая паранойя, причем изменчивость содержания паранойи характеризуется не присоединением одного содержания к другому, как это свойственно «расплыванию» паранойи, а именно заменой одного содержания другим.

Оставляя пока в стороне патофизиологическую трактовку этой особенности, имеющую, как нам представляется, отношение к вопросу о подвижности нервных процессов, рассмотрим поздний этап течения болезни. Мы видим, что после многих лет непрерывного, с небольшими послаблениями и обострениями, течения ипохондрическая паранойя при одном из последних своих обострений начинает интенсивно «расплываться» (к ипохондрической паранойе присоединяется паранойя преследования), превращается из моно- в политематическую паранойю. Однако в отличие от этого выражения прогредиентности течения болезни у других больных этой группы, дело «расплыванием» паранойи не ограничивается: бредообразование, в том числе и ипохондрическое, теряет обыденность своего содержания, приобретает чувственный характер. Помимо сенестопатий появляются галлюцинации общего чувства (точнее, псевдогаллюцинации: сенсопатический компонент синдрома приобретает не только предметность, но и сделанность) и выраженные явления Кандинского-Клерамбо. Состояние больного определятся уже не паранойяльным, а галлюцинаторно-параноидным синдромом, заключающим как ипохондричекие, так и неипохондрические явления, т. е. синдромом, который мы в разделе, посвященном общей психопатологии ипохондрической шизофрении, обозначили как ипохондрический галлюцинаторно-параноидный, близкий к катестезическому бреду В. А. Гиляровского и ипохондрической «парафрении» Леонгарда.

Такого рода изменение состояния больного, — пусть даже на позднем этапе течения болезни, — ставит под очень большое сомнение самостоятельность так называемой паранойяльной формы шизофрении вообще, и ипохондрической, в частности. Известно, что паранойяльные проявления в течении шизофренического процесса имеют место либо только на инициальном этапе параноидной шизофрении, либо в виде синдрома, исчерпывающего клиническую картину болезни на всем ее протяжении; в последнем случае и говорят о так называемой паранойяльной форме шизофрении (Г. Н. Соцевич).

Приведенный выше случай с очевидностью показывает, что паранойяльное состояние, несмотря на то, что оно определяется на протяжении многих лет, переходит в галлюцинаторно-параноидное. Такого рода смена последовательности состояний в процессе течения болезни как раз типична для параноидной формы шизофрении (С. В. Курашов, В. Л. Пивоварова, Н. Г. Шумский и др.). Более того, переход от паранойяльного к параноидному состоянию осуществился у нашего больного типично: С. В. Курашов, описывая особенности этого перехода, особо отмечает возникновение так называемого бредового настроения и явлений бредового возбуждения, четко выраженные в соответствующее время в нашем случае. Совпадение течения болезни с параноидной шизофренией выражается и в том, что на разбираемом этапе господствующим в состоянии больного становится синдром Кандинского-Клерамбо, синдром, который, по С. В. Курашову, является самым типичным для параноидной шизофрении, как бы не было разнообразно ее проявление в симптоматическом отношении. Наконец, общим с параноидной формой является углубление черт аутизма, вялости, чудаковатости, резонерства, отмеченное с переходом из паранойяльного в параноидное состояние.

Таким образом, как в отношении закономерности смены определяющих состояний больного синдромов, так и по особенностям самого синдрома, пришедшего на смену паранойяльному, мы можем говорить, касаясь формы шизофрении у этого больного, о параноидной. «Препятствием» к этому служат лишь два обстоятельства: ипохондрическое содержание переживаний больного и чрезвычайная длительность паранойяльного этапа течения. Рассмотрим эти «препятствия» в отдельности.

Ипохондрические явления, отмечающиеся у больного, не являются преходящими, не исчезают, даже когда начитают сосуществовать с другими психопатологическими явлениями, в частности с параноидными; они наличествуют в картинах болезни от начала до конца двадцатилетнего течения. Они являются «удивительно стойкими» (Я. П. Фрумкин и И. Я. Завилянский) и потому позволяют говорить об ипохондрической шизофрении у нашего больного. Однако, этого мало: ипохондрические явления повторяют структуру синдромов, свойственную параноидной форме шизофрении. Отличие от обычной, неипохондрической параноидной шизофрении заключается здесь, таким образом, лишь в содержании бреда. Ипохондрический характер бреда сообщает форме течения болезни, как мы видим, известное своеобразие, но ни в коей мере не нарушает общих закономерностей течения болезни, они остаются свойственными параноидной форме шизофрении.

Взгляду на ипохондрическую паранойю, как на вариант параноидной формы шизофрении, не препятствует и длительность паранойяльного этапа у наших больных. По данным С. В. Курашова паранойяльный этап параноидной шизофрении (если только параноидная шизофрения начинается с паранойяльного состояния) непродолжителен. Однако, специальное изучение этого вопроса показывает, что дело обстоит не так. Л. М. Елгазина, посвятившая свою диссертационную работу клиническнм вариантам параноидной шизофрении, нашла, что из 62 больных, у которых параноидная форма шизофрении началась с паранойи, последняя длилась (до перехода в параноидное состояние) у 34 больных от 2 до 6 лет, а в отдельных случаях до 20 лет. По данным Н. Г. Шумского паранойяльный этап длится от 3 до 14 лет.

Ипохондрическая паранойя может со временем превращаться не только в ипохондрический параноид, но и в ипохондрическую парафрению. Это видно на примере нижеследующей больной.

Больная Б., 1907 г. рождения, рабочая. В наследственности — ничего патологического. Развитие — без особенностей. Была деловитой, бережливой, заботливой, не очень общительной, но покладистой. До 1935 г. ничем не болела.

В конце 1935 г. стала угрюмой, раздражительной, как-то сказала сестре, что бригадир невзлюбил ее, строит ей «каверзы», дает плохую работу. Несколько позже написала в завком, что бригадир берет работу со стороны. Поссорилась в связи с этим со всеми, подала заявление об увольнении. Некоторое время не работала, жила дома, постоянно жаловалась сестре на совершенную в отношении нее «несправедливость». Вскоре, однако, поступила на другое место, сначала была довольна, спокойна, хорошо работала, но через короткое время стала.говорить, что ей подбрасывают брак, ушла и с этой работы.

Засела дома, никуда не ходила, в течение первых дней «донимала» сестру жалобами на несправедливость. Через несколько дней перестала об этом говорить, стала угрюма, молчалива, залеживалась в кровати. На расспросы сестры отвечала, что она плохо себя чувствует, что у нее в сердце «играет нерв», вызывает «тупость», «перебои». Она «вспомнила», что такие же явления у нее были и раньше, но она не обращала на это внимание, «перебарывала» себя, а теперь «понимает», что «своими волнениями на работе» она «сильно испортила сердце». Обратилась к врачу; он сказал, что ничего серьезного нет, назначил бром и валерьянку. Аккуратно принимала лекарства, вначале говорила, что они ей помогают, ходила к врачу спрашивать, нельзя ли ей принимать в больших дозах, но вскоре стала говорить, наоборот, что эти лекарства ей не помогают, что они только «заглушают» болезнь. Стала требовать стационирования, говорила, что болезнь ее «развивается», что она испытывает напряжение во всем теле, а это «происходит из-за плохого кровообращения». Была стационирована, подвергнута подробному обследованию, но ничего патологического со стороны внутренних органов обнаружено не было, о чем и было сообщено больной. Была выписана с советом поехать в деревню отдохнуть. Совету, однако, не последовала, продолжала утверждать, что «больна сердцем», говорила сестре, что врачи не разобрались в ее заболевании, стала лечиться частным образом. Дома ничем не интересовалась, о работе не говорила, по хозяйству выполняла лишь самое необходимое; была полностью занята только.собой, соблюдала ею самой выработанный режим, ходила по врачам.

С начала 1937 г. среди монотонных, однообразных жалоб на сердце стали появляться кратковременные состояния следующего характера: становилась напряженной, тревожной, растерянной, жаловалась на острые боли под ложечкой, стеснение дыхания, «замирание» сердца. Испытывала резкий страх смерти. Бывали мысли, что ее «отравили лекарством». По поводу таких состояний неоднократно неотложной помощью доставлялась в соматические больницы, откуда ее либо вскоре выписывали, либо переводили в психиатрические учреждения.

Так длилось 14 лет до 1951 г. С 1951 г. состояние больной стало меняться: стала неприязненно относиться к соседям по квартире, говорила сестре, что они нарочно оставляют незапертой дверь, подсыпают краску в выстиранное белье, «портят» ее, делают ее язык «деревянным», портят ей внутренности, действуют на ее тело «лучами». Была стационирована.

В больнице напряжена, подозрительна, малодоступна. Говорит, что соседи по квартире — вредители, они издеваются над нею, портят ее здоровье: они взяли ее «на вожжи» и, «дергая» ими, делают с ней «что хотят». Они сдавливают у нее задний проход, не пропуская газы, от чего живот становится «как барабан»; они дергают за сердце и передвигают его то под горло, то глубоко вниз, в область половых органов; при этом сердце меняет свою форму, оно становится «как кишка», узким и длинным и перемещается во влагалище; на желудок они «напускают спазм» — желудок перетягивается посредине, между обеими половинами желудка остается только «маленькая дырка»; через нее проходит только «чистая вода», а вся остальная пища «застревает», растягивает одну половину желудка, стенки которой становятся «тонкими и синими, как бычьи пузыри». Они «заставляют» ее вертеть головой в разные стороны, «приказывают» ей делать различные вещи, которые она не хочет: наливать в суп холодную воду, класть в еду вместо соли сахар. «Они» делают все это, чтобы «посмеяться» над нею. Соседи делают все это «не зря», они сами ей обо всем рассказывают, она «слышит» у себя в голове «тихие голоса». «Всем командует» некий Р-вич, он появился у них под видом агитатора, «организовал» соседей; она его «узнала» — это заведующий производством, который еще «перед войной» взял под свою защиту «преступницу-бригадиршу» на работе. У них «целая организация», они вредители, сделали ее больной, а теперь хотят и вовсе ее уничтожить, они ей все время говорят «все равно жива не будешь, врачи не помогут, врачи тоже наши».

На вопрос о том, как «они» все это с нею делают, не говорит, подмигивает, отвечает «Вы сами знаете». Иногда возбуждается, кричит, что «они» заставляют ее то плакать, то смеяться, то без толку ходить подряд по пять-шесть раз в уборную. При возбуждении речь временами становится разорванной, разбрасывает вещи, бьет посуду.

Соматически состояние без отклонений.

Мы видим, что от начала до конца ипохондрический психоз, на протяжении более 14 лет протекавший в форме ипохондрической паранойи, в конце концов не только теряет свою паранойяльную структуру, но приобретает отчетливые парафренные черты, выражающиеся в яркости и чувственной конкретности причудливых галлюцинаций и псевдогаллюцинаций общего чувства, в фантастичности систематизированного бреда, в конкретности и широте синдрома Кандинского.

Такое течение свойственно как раз параноидной шизофрении (С. В. Курашов, Н. Г. Шумский и др.).

Паранойяльно-ипохондрическая шизофрения имеет, таким образом, большие основания быть отнесенной к параноидной форме шизофрении, но к тому ее варианту, который характеризуется большей или меньшей «вялостью», «мягкостью» течения, выражающемуся в «растянутости» паранойяльного этапа.

Срок «растянутости» паранойяльного этапа и совпадающего с ним «мягкости» шизофренических изменений личности, однако, различен: для одних больных рассматриваемой группы он определяется десятилетиями (иногда всей жизнью), для других лишь годами.

Естественно поэтому, что мы попытались, путем сравнения клиники двух подгрупп рассматриваемой нами группы больных, выяснить, какие из особенностей имеют прогностическое значение, т. е. какие из них коррелируют с благоприятным и неблагоприятным течением болезни.

Среди особенностей, различающих течение болезни в обеих подгруппах, коррелирующих с благоприятным или неблагоприятным течением болезни, нам удалось выделить только две: это — особенность формирования ипохондрической паранойи в инициальном периоде болезни и возникновение или отсутствие обострений болезни в среднем периоде ее течения.

У всех больных с неблагоприятным течением болезни можно было констатировать формирование ипохондрической паранойи, характеризующееся тем, что ипохондрическому содержанию паранойи предшествовал период относительно быстрой смены неипохондрического содержания паранойи (паранойя ревности, гиперсоциальная паранойя, паранойя обыденных отношений, паранойи преследования). Как уже указывалось при разборе соответственных болыных смена содержания паранойи на инициальном этапе отличается от более позднего «расплывания» паранойи тем, что это именно смена содержания бреда, а не ето расширение: на инициальном этапе одно содержание сменяет другое, а не наслаивается на старое, не развивается из него. Оно возникает каждый раз самостоятельно, внезапно, иногда отделяясь от предыдущего короткой ремиссией. Возникновение нового содержания паранойи сопряжено с коротким эпизодом напряженности, растерянности, подозрительности.

Ни у одного из больных с благоприятным течением болезни (без перехода паранойяльного состояния в галлюцинаторно-параноидное) мы такого рода особенностей отметить не могли; во всех этих случаях паранойя «с места» получала ипохондрический характер, настроение характеризовалось «понятной» тревожностью, депрессией резонерского («психогенного») склада, угрюмостью без черт растерянности и подозрительности.

Средний этап течения у этих больных характеризуется необычайной ровностью, монотонностью, отсутствием существенных явлений обострения состояния даже в периоды, характеризующиеся «расплыванием» паранойи.

Наоборот, средний этап болезни у больных с неблагоприятным течением характеризуется возникновением отчетливых обострений, то в виде периодических расстройств настроения (циркулярности), то в виде бредовых состояний с растерянностью, ментизмом, чувством овладения. После них содержание ипохондрической паранойи «расплывается», иногда выходит за пределы ипохондрической или даже вовсе теряет свою паранойяльную структуру. Создается впечатление, что чем чаще и интенсивнее проявляются такого рода обострения, тем переход от паранойяльного к параноидному состоянию осуществляется быстрее.

Б. СЕНЕСТОПАТИЧЕСКАЯ ИПОХОНДРИЧЕСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Сенестопатический вариант ипохондрической шизофрении занимает в рассматриваемой проблеме особое место. Еще Легран дю Солль (1875) выделял, наряду с простой формой ипохондрии, характеризующейся преобладанием тревожных опасений за здоровье, и бредовой - с идеями болезни и преследования, форму с преобладанием «чувственных расстройств» (в виде разнообразных аномальных телесных ощущений), в которой не трудно узнать нынешнюю сенестопатическую ипохондрию. Гертц (1877) также описывал среди других форму с «иллюзиями общего чувства». П. И. Ковалевский (1880), разделяя ипохондрическое расстройство на собственно ипохондрию и ипохондрическое помешательство, дал такое исчерпывающее описание сенестопатически-ипохондрического состояния, что к нему остается мало что добавить. Вариант, совпадающий с нынешним сенестопатическим, выделял и Шюле. Наконец, у С. С. Корсакова, давшего самую дробную и тщательную дифференциацию ипохондрических состояний, нынешняя сенестопатическая ипохондрия описывается под названием невралгико-парестетической паранойи.

Таким образом, к нозологической эре психиатрия пришла с далеко идущей дифференциацией ипохондрических состояний, в том числе, с четко очерченной картиной сенестопатического ипохондрического расстройства. Однако, когда в процессе разработки проблемы формообразования при шизофрении была выделена ипохондрическая ее форма, то она была сформулирована на основе сенестопатичоского ипохондрического синдрома; все остальные ипохондрические синдромы частью были включены в сенестопатический, частью оказались игнорированными.

Во «Введении» уже упоминалось, что выделение ипохондрической формы шизофрении связано с именем С. И. Консторума. Вся дальнейшая разработка вопроса об ипохондрической форме так или иначе совпадала с тем клиническим представлением о ней, каким пользовались С. И. Консторум и его сотрудники.

Такого рода больных среди наблюдавшихся нами было 135 (45 мужчин и 90 женщин). Давность заболевания (длительность врачебного наблюдения) у 115 из них была больше 10 лет.

Отнесение всех этих больных к сенестопатически-ипохондрической группе определяется, как и у С. И. Консторума с сотрудниками, преобладанием в картине их болезни сенестопатически-ипохондрического синдрома; он складывается из обилия первичных, гиперстетических (по В. М. Бехтереву) сенестопатий, сверхценных или навязчивых идей болезни, тревожных опасений и страхов за свое здоровье.

Конкретное выражение этого варианта ипохондрической шизофрении может быть иллюстрировано следующей историей болезни.

Больной О., военный, 1925 г. рождения. В наследственности — ничего патологического. Развитие — без особенностей. Характером был живой, бойкий, веселый, подвижный, покладистый, не очень откровенный. Всегда пользовался отличным здоровьем, никогда никаких жалоб не предъявлял.

С 1947 г. обычно бодрое, хорошее состояние стало меняться: стал вспыльчивым, раздражительным, а затем и мнительным, «неуверенным», — уходя из своей рабочей комнаты, стал испытывать сомнения в том, хорошо ли запер дверь, ящики стола. Хорошо помнил, что все это сделал, но не мог отделаться от неуверенности, испытывал неясное чувство тревоги, должен был возвращаться, проверять и только после этого успокаивался. Если в течение рабочего дня чего-нибудь не доделывал, то испытывал потом какое-то неприятное чувство, все время «помнил» об этом, никак не мог «выкинуть из головы». Все это усиливалось, было неприятно и больной стал ходатайствовать о переводе на другую работу. В 1948 г. был переведен в строй. Однако, неуверенность продолжалась: волновался, когда надо было отдать рапорт начальнику, выступить на собрании; когда приходилось сделать замечание подчиненному, долго «мучился» правильно ли он сделал. Тем не менее, службу исполнял исправно, был на хорошем счету и в 1949 г. был направлен в училище. Учился хорошо, но продолжал страдать «от волнений к неуверенности»: когда вызывали «к доске» волновался, был неуверен, в правильности ответов, хотя знал всегда предметы отлично; стал «робеть» при вызовах к начальнику, чего за собою раньше никогда не замечал; все казалось, что у него что-нибудь да не в порядке; стал «волноваться» даже тогда, когда делали замечание другому, испытывал часто усталость. Все же хорошо окончил в 1952 г. училище, вернулся в часть, но и там «мучила неуверенность», раздражительность, частая усталость. Так длилось до 1955 г., когда вдруг стал испытывать общее недомогание: как-то вдруг зазнобило, кожа головы, груди, рук, ног стала зудеть, голова закружилась. Решил что у него грипп, обратился к врачу, но никаких болезненных расстройств у него не обнаружили. Вернулся к работе, но с этого времени стал чувствовать себя все хуже и хуже: испытывал общую разбитость, вялость, какие-то неопределенные («вроде зуд») ощущения во всем теле, по ночам иногда потел. «Особого внимания этому, однако, не придавал, к врачам не обращался. Но в январе 1956 г., как то утром, во время занятий в голове вдруг «зазвенело, закружилось, мысли оборвались, пропала способность думать» сердце «забилось, застучало», вокруг сердца «разлилась теплота», перехватило дыхание, потом появилась одышка; затем сердце «сжалось», к голове «что-то прилило», на лбу выступил холодный пот. Появился страх, казалось, что вот-вот умрет, стали дрожать руки и ноги, во всем теле появилась «тошнота», «потянуло на понос». Такое состояние длилось минут 10, потом «отпустило», но осталась «какая-то вибрация» в голове, «реакция» на сердце, «стуки» в груди и «жжение» во всей коже. «Понял», что он болен, оставил занятия и немедленно отправился в санчасть. Там его осмотрели, ничего особенного не нашли, но все же положили в госпиталь. Чувствовал себя «очень плохо»: не мог спать, так как «никак не мог выбрать себе хорошего положения» — как бы не лег, давило и щемило сердце; не мог читать, так как появлялась тяжесть в голове; не мог смотреть кино, так как появлялось сжимание и распирание в висках; постоянно испытывал, что виски и лоб «заложены», вокруг глаз «давит», вокруг носа то «щиплет», то «деревянеет», в области сердца «болит», глаза «подергиваются», по коже что-то ползает, под нею «перекатывается». Все время боялся, что умрет от «разрыва сердца, кровоизлияния в мозг или срыва нервной системы». Лежал в госпитале около 3 недель, лечился общеукрепляющими средствами и физиотерапевтическими процедурами. Был выписан в часть, но работать не мог, продолжал испытывать «все то же». Был положен в госпиталь снова. Но и на этот раз ему лучше не стало, он был представлен на военно-врачебную комиссию и освобожден от военной службы. Уехал на родину. Там по-прежнему чувствовал себя плохо, обращался к врачам разных специальностей, принимал очень много самых разных лекарств, но лучше ему не становилось. Был помещен в психиатрическую больницу, лечился вливаниями глюкозы, серно-кислой магнезии, кислородом. Выписался с некоторым улучшением, но вскоре после выписки ему стало хуже и он снова был помещен в больницу (1957 г.).

Упорядочен, подчиняется режиму, но бездеятелен, целыми днями сидит, ничего не делая. С больными не разговаривает, но приглядывается к ним, прислушивается к их жалобам. С врачом разговаривает охотно, в беседе многословен, подробно рассказывает о своих ощущениях. Жалуется, что не может думать, что когда думает, в голове появляется «ноющая, как сверло» боль, возникает какая то «вибрация»; боль и «вибрация» появляются в лобной части, потом начинает «распирать виски», «давить» на глаза; после этого , на сердце появляется «какой-то тормоз», начинает сжимать его, вокруг сердца появляется теплота; появляется «одышка», начинается «внутренняя дрожь» в руках, ногах, во всем теле; временами сердце то «сильно бьется», то «останавливается», в груди что-то «щелкает», закладывает дыхание, «спирает»; кожу всего тела, в особенности груди и спины «жжет», «щекочет», под кожей «как бы воздушные пузырьки» перекатываются. Он — болен, но чем, он не знает. Может быть это тяжелая болезнь сердца, а может — какая-то другая. Его лечили то одним лекарством, то другим, но ничего не помогало, потому что врачи лечат «наугад», без того, чтобы «как следует разобраться». Настроение? — да какое может быть настроение, когда человек «весь больной»! Он не уговорил себя, что болен, он бы сам был рад, быть здоровым, иногда он заставляет себя верить тому, что это все «нервы», как говорит врач, но потом опять чувствует все «неприятности внутри», в этом ведь не уговоришь себя, это ведь он чувствует! Он не может думать, не может читать, ничего не может делать, ему ни до чего нет «интереса», раз он такой больной. Семья? Ну, что же семья, семья ему помочь не может, его доктора должны вылечить. Здесь ему, конечно, неприятно, но он готов «терпеть» ради того, чтобы его вылечили.

Память без заметных расстройств, речь последовательная. Мимика, моторика — без особенностей. «Голоса», оклики, неприятные запахи отрицает. В соматическом, неврологическом статусе и лабораторных исследованиях — ничего патологического.

В таком состоянии больного начали лечить аминазином в комбинации с резерпином (высшая доза аминазина 300 мг в сутки, резерпина 0,5 мг).

Постепенно стали исчезать все неприятные ощущения, улучшилось настроение, сон, аппетит, появилось желание работать, но критики к перенесенному не появилось, — остался уверенным, что был болен какою-то тяжелой соматической болезнью, высказывался в том смысле, что ему и впредь надо остерегаться перенапряжения, простуд и пр., склонен был на эту тему порассуждать, говорил, что он стал в медицине «опытный», что он сам может теперь лечить больных. К семье особого интереса не проявлял, пребыванием в больнице не тяготился.

Как видим, болезненное состояние, после длительного продрома, характеризовавшегося невротическими явлениями психастенического круга (болезненные сомнения, навязчивости, раздражительность), возникло после острого, кратковременного «криза» с наплывом разнообразных сенестопатий и идеаторных расстройств, сопровождавшихся аффектом страха. Оно определилось, как сенестопатически-ипохондрическое, т. е. выразилось в обилии сенестопатий, частью обыденного, частью несколько причудливого содержания («вибрация» в голове, «щелкание» в груди, «тормоз» в сердце) в сочетании со, скорее сверхценными, чем бредовыми идеями болезни, рисующимися, на первый взгляд, в виде более или менее адекватной реакции на объективно существующие физические расстройства без бредового изменения представлений о внешнем мире. Течение болезни характеризуется отсутствием выраженной тенденции к бредообразованию, галлюцинаций, явлений психического автоматизма; изменения личности исчерпываются нерезко выраженными явлениями аутизма и побледнения эмоциональности (нет реакции на помещение в психиатрическую больницу, снизился интерес к семье). Явлений выраженного шизофренического дефекта нет.

Эти особенности как раз и дали основание С. И. Консторуму и сотрудникам сформулировать ипохондрическую форму шизофрении. По своим психопатологическим проявлениям и течению эта форма не имеет, якобы, аналога среди «классических» форм шизофрении; она лежит в круге так называемой вяло текущей шизофрении.

Но вся так называемая вяло текущая шизофрения («неврозоподобная», «стертая») лишена признаков самостоятельной формы. Р. А. Наджаров приходит к выводу, что вяло текущая шизофрения представляет собою не более, как затянувшуюся на длительное время начальную стадию — в одних случаях простой, в других — параноидной шизофрении.

Что касается так называемой ипохондрической формы, то, относя ее к кругу вяло текущей шизофрении, ее авторы, тем не менее, настаивали на ее самостоятельности в виду того, что дефектные состояния этих больных характеризуются отсутствием «специфически шизофренических черт вычурности, манерности, непонятности, свойственных исходным состояниям основных форм шизофрении» (Ф. А. Левенсон).

Наши наблюдения с этим не совпадают: поздний этап течения болезни у ряда больных далеко не так благополучен.

Иллюстрацией к этому может служить ниже приводимая история болезни.

Больная К-ко, 1923 г. рождения. В наследственности ничего патологического. Родилась, в срок, росла слабым ребенком, часто болела, перенесла много детских инфекций: корь, скарлатину, ветрянку. С 8 лет пошла в школу. Училась хорошо, со сверстниками и преподавателями была робкой, застенчивой, боязливой, в домашнейобстановке была «тихой», послушной. Такою же «тихой», малообщительной, застенчивой осталась и когда стала взрослой.

Хорошо окончила семилетку, поступила в техникум, по его окончании работала диспетчером на железной дороге. Двадцати четырех лет вышла замуж, семейная жизнь сложилась благополучно, пользовалась хорошим здоровьем, была всегда ровна в обращении с людьми, заботлива к домашним, трудолюбива.

В 1948 г., среди полного благополучия, у больной как-то возник «приступ сердцебиения»: забилось сердце, «помутилось в голове», «закружились мысли», охватил страх, казалось, что «умирает». «Приступ» продолжался недолго, — несколько минут, — и так же внезапно исчез, как и появился. Но после него больная изменилась. Стала жаловаться на неприятные ощущения в области сердца, непрерывный металлический вкус во рту, «потягивание в суставах», неопределенные «колики» то в боку, то в спине, то в животе. Стала ходить от врача к врачу, много лечилась всевозможными лекарствами. Один из врачей сказал ей, что все у нее от «нервов» и посоветовал ей забеременеть. Больная послушалась совета, но с наступлением беременности неприятные ощущения во всем теле и мысли о том, что она больна, не прошли. Перестала интересоваться всем, что не относится к ее здоровью, — делами мужа, хозяйством. Когда ей на это указывали, раздражалась, плакала, говорила, что она - больной человек, что к ней предъявляют повышенные требования. С рождением ребенка (1949 г.) поразила близких равнодушием к нему: не ухаживала за ним, не купала его, могла часами сидеть у соседки, разговаривать о своих «болезнях», оставляя ребенка не накормленным и не ухоженным.

Так продолжалось до 1951 г., когда ребенок заболел стоматитом. Вначале отнеслась к этому спокойно, но когда в квартире сдохла кошка, пришла в сильное волнение, стала говорить, что ребенок, вероятно, заболел «от кошки», что «заразится» и она сама. Пошла в поликлинику, добилась курса антирабических прививок. В это время у больной возник новый «приступ» сердцебиения с «помутнением в голове». С новой силой возникла тревога за свое здоровье, стала жаловаться на «боли» и неприятные ощущения во всем теле; говорила, что сердце то болит, то покалывает, то бьется, то замирает, что в суставах и мышцах что-то «тянет», «булькает», болит, что худеет, что кожа становится «тонкой» и покрывается какой-то сеткой». Ходила по врачам, была недовольна, когда они отрицали у нее что-либо серьезное, стала обращаться к знахарям. С мужем стала резка и груба, к ребенку почти не проявляла никакого интереса, часто уходила к родным, разговаривала с ними только о своем нездоровьи.

После повторных стационированнй в соматических лечебницах и на курортах, не принесших больной никакого облегчения, была в 1954 г. помещена в психиатрическую больницу. Там большую часть времени проводит в кровати. Временами встает, ходит за врачами и персоналом, предъявляет массу жалоб: ей трудно дышать, из живота что-то поднимается, подступает к горлу, затрудняет дыхание; она испытывает головокружение, слабость в ногах; в области груди, живота часто испытывает чувство пустоты; в подложечковой области у нее какие-то неясные неприятные ощущения; в сердце она испытывает «сжатие сосудов»; у нее пучит живот, стягивает затылок. Она — «вся больная», но на нее никто не обращает внимания, никто не хочет разобраться в ее болезни. Домой ей не хочется, — муж справится с ребенком один, — она должна находиться в больнице и лечиться до тех пор, пока не сделается здоровой. Бездеятельна, монотонна, однообразна.

Лечилась инсулином (28 ком) и ЭСТ (4 припадка). Эффекта не было.

Через 2 месяца после окончания лечения больная обратила на себя внимание тем, что внезапно в тревоге бросалась в процедурную комнату, просила валерьянки, брома. Бывала при этом испугана, растеряна, руки дрожали. Однако, от расспросов о состоянии уклонялась, выпив лекарство, ложилась в кровать. Объективно ничего, кроме легкой тахикардии при этом не отмечалось.

Такого рода внезапные обращения за валерьянкой и бромом стали учащаться, но при расспросах больная ничего не говорила и лишь много спустя сообщила, что за последнее время у нее стали возникать такие же «приступы», как раньше. Возннкает сердцебиение,боль и стеснение в груди, «мутится голова», слух то обостряется — все слышно очень резко, то понижается, иногда испытывает неприятные запахи, — гари, керосина, — часто от собственных рук. Во время таких «приступов» ее охватывает страх умереть или «сойти с ума». После «приступа» у нее «внутри еще что-то долго волнуется», Была проведена аминазиновая терапия (до 250 мг в сутки в течение полутора месяцев). Во время лечения состояние ее оставалось стационарным — не было улучшения, но не было и присоединения новой симптоматики или обострения старой. Как только аминазиновая терапия была прекращена, вновь появились «приступы», после одного из которых у больной возникли «разговоры в голове»: она стала «слышать» какие-то неясные женские «голоса» в «совершенно полой голове», которые то цинично бранились, то приказывали ударить врача. «Голоса» исходили то из правого, то из левого «полушария», где-то в мозгу» она стала «видеть» каких-то мужчин, женщин, детей, которые «дали понять», что в ее болезни виноват муж. Больная стала напряжена, малодоступна, подозрительна.

Была возобновлена аминазиновая терапия, в течение двух месяцев больная получала по 300 мг аминазина в сутки. С возобновлением лечения «голоса» и «видения» в голове прошли, не отмечались и «приступы»,но больная продолжала испытывать неприятные ощущения в области сердца, желудка, в горле, продолжала жаловаться на «болезнь», на плохое самочувствие.

Через 5 недель после окончания второго курса аминазиновой терапии снова стали появляться «приступы»: внезапно что-то сжимало сердце, голову и горло, в голове возникало «кружение», потом «пустота», мысли «перепутывались», иногда вырывались из головы и звучали где-то далеко, во всем теле появлялась то дрожь, то легкость, под ложечкой «ныло», в животе что-то «перекатывалось».

Больная снова стала напряжена, малодоступна, подозрительна, стала говорить, что окружающие на нее «не так смотрят», что они «управляют» ее мыслями, вызывают «наплывы» мыслей, которые ей не принадлежат. Стала недоверчива к врачам и мужу, отказывалась выходить к нему на свидания, говорила, что ее здесь не лечат, что ей надо лечиться у гомеопатов.

Была переведена в психиатрическую больницу по месту нового назначения мужа, о дальнейшем сведений нет.

Течение болезни приведенной больной, отчетливо сенестопатически-ипохондрическое, привлекает к себе внимание двумя особенностями. Первая, это — возникновение выраженных изменений личности в виде эмоционального оскудения и аутизма на относительно раннем этапе течения болезни: уже через год после начала заболевания отчетливо выступило равнодушие к семье, к ребенку, ко всему кругу прежних интересов. Вторая, это — частота и характер имевших место у больной обострений. Они имели приступообразный, почти пароксизмальный, характер и заключались не только в наплыве сенестопатий, но и в ряде идеапатических расстройств с характером острых психических автоматизмов (ментизм, звучание мыслей, отнятие мыслей). В катастрофальных реакциях, сопровождающих эти обострения («приступы»), преобладал то страх смерти (реакция типа — «умираю»), то страх психического расстройства (реакция типа — «схожу с ума»).

Особенности течения болезни у приведенной больной позволяют предполагать, что между частотой и характером обострений («приступов») и темпом прогредиентности патологического процесса (раннее выявление черт шизофренического изменения личности, переход сенестопатически-ипохондрического состояния в параноидное) имеется определенная связь.

Эта связь выявляется еще с большей определенностью у ниже приводимой больной.

Больная М.— Б., 1913 г. рождения. В наследственности — ничего патологического. Развитие без особенностей. Характером была мягкой, доброй, робкой, молчаливой, трудолюбивой. На здоровье никогда не жаловалась, ничем не болела, только в 19 лет был чешуйчатый лишай. Менструации с 16 лет, обильные и болезненные. Половой жизнью не жила.

Весной 1938 г. на работе, среди полного здоровья вдруг что-то сдавило сердце, затошнило, закружилась голова, показалось что вот-вот умрет. Через несколько минут все прошло, но сильно испугалась, оставила работу, пошла на медпункт; когда пришла туда, уже ничего не было, остались только слабость и испуг. Температура была нормальной, со стороны внутренних органов врачи никаких патологических явлений не нашли, предложили вернуться на работу. Однако, самочувствие больной стало плохим: появились головная боль, неопределенные боли во всем теле; все время думалось о том, что она, наверное, чем-то очень серьезным больна. Работать стало трудно, голова была «неясная», ее сжимало «как обручем», в виски что-то временами «ударяло», пульсировало, перекатывалось, иногда чувствовала как «напрягаются все жилы». Как-то услышала, что у одного из рабочих заболели почки. Решила, что и у нее болезнь почек, стала обращаться с этим к врачам, была очень недовольна, когда врачи говорили, что у нее почки здоровые, меняла врачей, ходила по лабораториям, продолжала бесконечные анализы.

Так прошло с полгода. Внезапно ей снова стало «худо»: резко заболела голова, перехватило дыхание, сердце «куда-то упало», «жилы» во всем теле «натянулись», кожу «стянуло», в животе стало что-то биться. Испытывала страх смерти, хотела крикнуть, но горло «заложило». Через несколько минут все прошло, но с этого времени стала чувствовать себя еще хуже: испытывала «распухание» сердца, ощущала, как оно «наливается холодной водой», как его то «распирает», то «сжимает»; как «мозг прилипает к костям»; в желудке было какое-то «верчение»; глаза «наливались какою-то жидкостью». Стала неохотно ходить на работу, работала вяло, говорила, что она «сильно больная» и что врачи ей «нарочно» не дают больничного листа. Приходя домой, ложилась в кровать, перестала интересоваться жизнью семьи, участвовать в бытовых делах, ни с кем не разговаривала, при обращении к ней домашних, отвечала. с несвойственной ей грубостью, резкостью, просила к ней «не приставать».

В таком состоянии была все лето, осень 1938 г. и начало зимы 1939 г. Всевозможные назначения интернистов и невропатологов, к которым больная обращалась (бром, витамины, физиотерапия), облегчения ей не приносили. Была направлена к психиатру, которым и была в феврале 1939 г. стационирована.

В больнице вяла, бездеятельна, с окружающими не общается, целыми днями лежит, но режиму подчиняется, с врачом разговаривает охотно. Предъявляет очень много жалоб: голову сдавливает обручем, в висках что-то «шевелится» и болит, иногда «стреляет», «мозг прилипает» к костям; кожу лба «стягивает», она «надвигается» на глаза; глаза «заволакиваются», «тяжелеют», «наливаются»; сердце «распирает», «сжимает», охватывает то жаром, то холодом, «заливает» какою-то жидкостью; под грудью испытывает какое-то «верчение», которое временами опускается в живот; «жилы» стягивает, кожа «напрягается»; все тело «тянет, ноет, болит». Она – «вся больная»; она не знает, чем она больна, но это — тяжелая болезнь, от которой можно умереть.

Говорит обо всем этом монотонно, не глядя на врача, лицо сосредоточенное, малоподвижное, жестикуляция бедная, угловатая. Речь правильная, последовательная, память без изъянов.

Соматический и неврологический статус, лабораторные данные без патологии. Была проведена коматозная инсулиновая терапия (30 ком). Оставалась все такою же вялой, бездеятельной, стереотипно повторяла свои жалобы. Взята матерью домой. Дома ничего не делала, продолжала испытывать неприятные ощущения, много лечилась у разных врачей, но ничего не помогало. Осенью 1940 г. вновь была стационирована.

Все так же вяла, малоподвижна, ничем не интересуется, поглощена своими ощущениями. Кроме прежних жалоб, высказывает еще такие: между костями и кожей у нее налита вода, кожа вся стянута, она «задирается вверх». Все ее кости «стиснуты» и болят, она испытывает сильнейшую «тяжесть на костях». Болят «внутренности», но где, как, — рассказать не может.

Была повторена инсулиновая терапия (16 ком), но и на этот раз без эффекта. Снова взята матерью домой.

Дома находилась в течение 8 лет. В течение всех военных лет чувствовала себя все так же, ухудшений не было, — наоборот, в особо тяжелое время стала даже немного помогать матери по хозяйству, ходила в очереди, готовила пищу, но к событиям войны, к бытовым трудностям живого отношения не проявляла, была вяла, монотонно повторяла свои жалобы, много лежала, ни с кем не общалась.

С 1947 г. возобновились бывшие у нее раньше «приступы», принявшие, однако, несколько другой характер: обычно среди ночи вскакивала, начинала громко кричать, топать ногами, бить руками по голове. Выкрикивала, что мозг «переворачивается кзади», что он «вытягивается» из головы, что на нее «находит короста», что ее что то душит, «стискивает». После первого из этих «приступов» стала бояться выходить на улицу, говорила, что когда видит трамвай, он «притягивает» ее, она боится оказаться под ним; стала бояться острых предметов, говорила, что они «притягивают» ее порезаться. После одного из последующих стала говорить, что ее «заколдовали», что мать, назвав ее однажды «припадочной», нарочно «наклнкала» на нее болезнь, что один из врачей, к которому она обращалась, положил ей руку на голову и этим «загипнотизировал» ее, что она по ночам кричит и топает ногами не по своей воле, а что ее заставляет делать это какая-то посторонняя сила, что эта же «сила» вытягивает из нее «влагу». Стала напряжена, недружелюбна к матери. В сентябре 1948 г. была стационирована в третий раз.

Напряжена, злобна, малодоступна. Говорит, что через нее пропускают ток, что с помощью тока кожу «приклеивают» к костям, «стягивают» голову, вызывают в голове «щекотание», «высушивают» внутренности, вытягивая из них «влагу». Иногда ее всю «растягивают», так что она не может ни лежать, ни сидеть, насильно «сгибают» так, что голову «тянут» кзади, а тело вперед. Ее сердце «заставляют» то «стискиваться» в маленький «черный» комочек, то «раздувают», наливая в него «холодную» воду; в костях у нее «вызывают» щекотание, «жилы» на ногах и руках «скручивают» как «моток шерсти». Ее делают «всю больной», «издеваются» над нею. У нее «отнимают» мысли — она вдруг ни о чем не может думать, иногда ей что-то говорят; она «слышит в голове» тихие голоса, то приказывающие ей делать то, чего она не хочет, а то какие-то «неразборчивые человеческие звуки, вроде а-а-а...». На нее действуют «магнетизмом»: к ней «притягиваются» чужие мысли, чужие «чувства»; она никогда не ругалась цинично, а теперь ей «вкладывают» на язык циничную брань, «передают» ей боли, которых у нее раньше никогда не было, например, боль в матке. Ее заколдовали, мать «накликала» на нее все это, подговорила врача, который ее «загипнотизировал». Ее надо не лечить, а «разгипнотизировать». Из-за этого «гипноза» она вынуждена иногда против своей воли махать руками, бросать на пол посуду.

В таком состоянии, без лечения, от которого категорически отказалась, лежала в больнице до ноября 1949 г., когда была взята матерью домой. В мае 1951 г. была опять помещена в больницу.

На этот раз вяла, монотонна, бездеятельна, манерна, стереотипно повторяет все прежние жалобы, говорит, что она загипнотизирована, что «гипноз» у нее с 14-летнего возраста, что «гипнозом и магнетизмом» ей разрушили здоровье, что ее надо «разгипнотизировать». Начав говорить, не обращает внимание на собеседника, продолжает монотонно описывать и перечислять свои телесные ощущения даже тогда, когда врач поднимается, отходит в сторону, делает вид, что занимается каким-либо посторонним делом. Не следит за собою, самостоятельно в разговор не вступает, ко всему окружающему равнодушна. В июле 1952 г. была увезена матерью на Украину.

Течение болезни приведенной больной представляет интерес с многих точек зрения.

Первое, что выступает здесь с большой отчетливостью, это - роль обострений («приступов») в формировании болезненного состояния. Мы видим, что с повторением обострений сенестопатически-ипохондрическое состояние больной становится все более и более причудливым - оно теряет обыденность своего содержания. С повторением обострений отчетливо начинают выступать и изменения личности в виде эмоционального оскудения, вялости и аутизма. Обострения выступают здесь не только в виде клинического явления, с которого болезнь дебютировала, но и фактора, определяющего прогредиентность болезни. Это подтверждается тем, что в течение длителыного периода, свободного от обострений (военные годы), состояние больной не прогрессировало, а оставалось стационарным. С изменением характера обострений меняется и синдромологическая характеристика состояния больной. Обострение 1947 г. и последующие, которых преобладают уже не сенестопатии, а отчетливые явления психического автоматизма, знаменуют собой переход болезни на иной, принципиально отличный от предыдущего, этап: после короткого периода навязчивостей состояние больной становится отчетливо параноидным, с автоматизмами, псевдогаллюцинациями не только общего чувства, но и «высшими», бредом воздействия и, под конец, с явлениями шизофазии («симптом монолога»), столь характерными (М. С. Вроно) для конечного этапа именно параноидной формы шизофрении.

Приведенный случай, иллюстрируя роль обострений в прогредиентности болезненного процесса, показывает, кроме того, что прогредиентность здесь реализуется по закономерностям, свойственным параноидной форме шизофрении. Это ставит вопрос о том, не является ли сенестопатическая ипохондрическая шизофрения ничем иным как вариантом параноидной шизофрении с «растянутым» сенестопатическим инициальным этапом. Выше аналогичный вопрос ставился в отношении паранойяльной ипохондрической шизофрении и был разрешен положительно. Многое говорит в пользу того, что и в отношении сенестопатической ипохондрической шизофрении он должен быть решен так же. В пользу такого решения говорит многое. Значительное число больных сенестопатической ипохондрической шизофренией, бывших под нашим наблюдением (66 из 135) в конце концов стали отчетливо ипохондрическими параноидными больными. 5 больных «перешли» из сенестопатически-ипохондрического в параноидно-ипохондрическое состояние на 1 - 3 тоду течения болезни, 7 — на 3 - 5 году, 32 — на 5 - 7 году, 11— на 7 - 10 году и 11 — после 10 лет течения болезни; Темп их «превращения», т. е. длительность сенестопатически-ипохондрического этапа, в значительной степени зависит от частоты и характера обострений. Чем они чаще и чем больше в них представлено идеаторных автоматизмов, тем скорее осуществляется превращение сенестопатического ипохондрического состояния в ипохондрическое же, но галлюцинаторно-параноидное. Но темп прогредиентности неипохондрической параноидной формы шизофрении, — например, переход паранойяльного в параноидное и последнего в парафренное или ступорозное состояние, — также зависит (Н. Г. Шумский, Л. М. Елгазина) в значительной степени от частоты обострений, всегда отмечающихся при переходе болезни от этапа к этапу.

Поэтому нет, с нашей точки зрения, достаточных оснований к тому, чтобы выделять самостоятельную сенестопатически-ипохондрическую форму шизофрении только на том основании, что известная часть этого рода больных характеризуется вялым, благоприятным течением, находящим свое клиническое выражение в том, что сенестопатически-ипохондрическое состояние у них растягивается на десятки лет. К этому нет оснований еще и потому, что с возникновением у этих больных параноидного этапа, болезнь течет дальше уже со всеми особенностями параноидной формы как в отношении темпа углубления дефекта, так и в отношении закономерностей смены психотических синдромов. На примере одного из уже приведенных случаев (больная С. Б.) видно, что параноидный этап болезни со временем начинает характеризоваться типичным для параноидной шизофрении явлением шизофазии; ниже приводимая история болезни дает возможность убедиться в том, что поздний этап течения болезни у этих больных может определяться парафренным видоизменением ипохондрического бреда.

Больная Т., 1907 г. рождения, лаборантка. В наследственности ничего патологического. Развитие правильное. Была живой, подвижной, избирательно общительной, несколько капризной, эгоистичной, требовательной, деспотичной.

В 1931 г. во время работы, на лицо больной попала капля серной кислоты. Очень испугалась, решила оставить работу. Занималась домашним хозяйством, свободное время проводила с мужем, знакомых было мало, круг интересов ограничивался семьей, бытом.

До 1939 г. была вполне здорова, ничем, кроме довольно частых ангин, не болела. В 1937 г. родила ребенка, несмотря на то, что роды были трудные (ребенка извлекали щипцами под наркозом), никаких жалоб не высказывала, чувствовала себя хорошо, вся отдалась уходу за ребенком.

В 1939 г. среди полного здоровья, с больной вдруг случился «сердечный приступ»: заболело сердце, возник «внутренний озноб», сменившийся ощущением жара «внутри». Очень испугалась, казалось, что «умирает». Стала тревожиться за свое здоровье, все время

«прислушивалась к себе», часто проводила целые дни в кровати, требовала к себе особого внимания. Многочисленные консультации врачей по внутренним и нервным болезням никаких расстройств со стороны внутренних органов не обнаруживали. В течение двух лет (с 1939 до 1941 гг.) чувствовала себя плохо, жаловалась на неопределенные боли и «колики» в области сердца, на слабость, головную боль, неопределенные неприятные ощущения во всем теле. Становилась все более грубой с мужем и матерью, перестала читать, интересоваться театром и кино, «охладела» к туалетам, которые раньше занимали большое место в ее жизни, стала фригидна. Лишь с началом войны, когда была эвакуирована с семьей в Казань, на некоторое время «приободрилась», перестала «прислушиваться» к себе, но вскоре, как только несколько освоилась на новом месте, все пошло по-старому. Так тянулось до 1943 г.

В 1943 г. с больною снова сделалось «плохо»: защемило сердце, оно то «очень сильно колотилось, то замирало», в груди «сжало», какая-то «волна» прошла от затылка по позвоночнику, «заболел копчик», в голове все «закружилось», мысли то шли очень быстро, то в голове становилось «пусто»; ее объял страх, она «почувствовала», что вот-вот умрет, была растеряна, кричала «врача, врача»..... Прибывший минут через 30 - 40 врач ничего, кроме несколько учащенного пульса, у больной не обнаружил.

В течение ближайшей к этому недели больная лежала в кровати, боялась приподниматься, требовала, чтобы ей подавали судно в кровать, настаивала, чтобы ее не оставляли одну, так как она может умереть. Стала говорить, что она «чувствует» трещину в копчике, что у нее «припухли» половые органы, что голову, особенно затылок, что-то «стягивает». Отказывалась от лекарств, говорила, что от них ей становится хуже, что они ее «отравляют». Требовала, чтобы занавешивали окна, так как свет режет ей глаза, чтобы убрали часы, так как их тикание отдается у нее в голове.

Был вызван психиатр,которым больная была направлена в больницу.

Там - в течение первых дней лежит в позе обессиленного, тяжело страдающего человека. При обращении к ней медленно поднимает на собеседника глаза, театрально вздыхает, отвечает тихим голосом, но очень скоро оживляется, говорит быстро, громко. Считает себя «тяжело больной», у нее болен «весь организм»: стягивает голову и спину, болит копчик, колет в области сердца и подложечки, временами появляется боль в области желудка, эта боль «передается» в позвоночник; половые органы припухли; у нее «раздражение слуховых и зрительных центров» — она не переносит шума и яркого света; в голове какая-то «тупость». Ей ничего не кажется, ничего не слышится, она к этому учреждению «совсем не относится», она и без того «ужасно измучена», а ее поместили среди «сумасшедших».

Соматически и неврологически — ничего патологического. Лабораторные данные - без отклонений.

Через несколько дней начала вставать с кровати, бродит по отделению, но ничем не занимается, с больными не общается, не проявляет к ним ни интереса, ни страха. В беседах с врачом высказывает все те же жалобы, говорит несколько аффектированно, театрально, но при отвлечении ее внимания от «болезни» улыбается, прихорашивается. На свиданиях с мужем о доме, о ребенке не расспрашивает, требует выписки, категорически заявляет, что лечиться здесь не будет. Через неделю была выписана мужем вопреки совету врачей.

На протяжении почти 9 лет (1944 - 1953 гг.) нигде не стационировалась, жила дома. Все время жаловалась на плохое самочувствие, говорила, что больна, много лежала, хозяйством почти не занималась, избегала общества. Стала, по выражению родных, «безумно брезглива»: все что было связано с ее пребыванием в больнице, - свою одежду, одежду мужа, в которой он ее навещал, постельное белье, на котором спала сразу после выписки, - выбросила; если случалось так, что кто-нибудь из находящихся с нею рядом кашлянет, то одежду, в которой она в это время была, больше не одевала; иногда, во время редких посещений магазинов, вдруг выбрасывала все продукты, которые только что купила, и запрещала родным покупать в этом магазине; очень часто мыла руки. Все меньше и меньше интересовалась семьей, делами мужа, книгами, радио. Говорила, что она «человек больной», что ей нужен покой. Так было до лета 1953 г. Летом 1953 г. как-то ночью в тревоге вскочила с кровати, бросилась к окну, стала задергивать поплотнее шторы, была растеряна, боязлива, на расспросы неохотно и отрывочно отвечала, что кто-то подает какие-то «сигналы», действует на нее «лучами», «отравляют желудок». Напустила в ванну холодной воды и около двух часов сидела в ней, растерянно что-то говоря о промывании желудка.

С этой ночи состояние больной резко изменилось. Она стала напряжена, подозрительна, говорила, что всюду расставлены какие-то аппараты, угрожающие здоровью всей семьи, что-то говорила о «кровавой моче». Перестала есть, не выходила из комнаты, запирала двери. Была вновь помещена в больницу.

Там - напряжена, тревожна. Говорит, что одна из больных расковыряла себе лицо и передала ей сибирскую язву. Она чувствует «укусы», видит темные пятна на коже. Ей устраивают «нагрузку на сердце», ее отравляют, у нее «кровавая моча». Не ест, часто подходит к окну, присматривается, к чему-то прислушивается, иногда, когда бывает одна, шевелит губами, что-то говорит. Как-то сказала, что повсюду расставлены «зеркала и аппараты», с помощью которых «они» «портят сердце», «останавливают» его. Ни в какие разговоры с врачами не вступает, говорит, что они все «сами знают», что она им уже обо всем рассказывала «мысленно».

Лечилась инсулином (30 ком). Вначале оставалась напряженной, сопротивлялась лечению, говорила, что ее отравляют «инсулиновым ядом», портят ей пищевод и сердце. Потом стала спокойной: бродит по отделению, ни с кем не общается, иногда чему-то улыбается, временами начинает петь. При расспросах говорит, что поет для сына, что он ее слышит. После лечения была недоступна, говорила, что не желает «ни о чем ни думать, ни разговаривать». В таком состоянии выписана родными домой.

Около месяца после выписки подчинялась домашнему режиму, хорошо ела и спала, ходила с мужем гулять, но ничего по дому не делала, почти не разговаривала. Спустя месяц вновь стала напряженной, запиралась в квартире, даже днем, на два замка. Говорила, что соседка «шпион», что она отравляет ее, «портит аппаратами организм». Снова была помещена в больницу.

Вначале недоступна, злобна, высокомерно отворачивается от врачей, целыми днями бродит по отделению, ни с кем не общаясь. Затем становится несколько разговорчивей. Рассказывает, что ее соседка, глава шпионской организации, экспериментирует над живыми людьми. Ее «организация» охватила всю Москву вредительскими действиями. Они изготовляют яд, — больная сама чувствовала запах камфоры, исходящей из-под пола, - и подбрасывают его во все аптеки. Они передали яд и сюда, чтобы ее «травили». Ей как-то дали этого яда и она почувствовала, как язык у нее местами стал толще, местами тоньше. Иногда этот яд подсыпают в воду, которой моют полы, - она тогда плохо себя чувствует, все тело «зудит», «жилы перекручиваются», кости «становятся мягкими». Если все это будет продолжаться, то она даст знать «кому следует», - она большой политический работник, с нею советуются по борьбе со шпионажем. Члены шайки ее соседки - «гемафродиты», они завидуют ее красоте и талантам. С помощью специальных аппаратов они хотят ее «изуродовать», действуют на ее половые органы, «фигуру». Они хотят уничтожить ее, завладеть ее жилплощадью, соседка хочет выйти замуж за ее мужа. Но она - выдающийся изобретатель, великий медик. Она знает как с «ними» бороться.

На вопросы о способах ее «уничтожения», о том, откуда она обо всем этом знает, общается ли она каким-либо образом со своими преследователями, ответа не дает.

В таком состоянии была около 3 лет. Опустилась, стала неряшлива, к семье не проявляла никакого интереса.

В 1956 г. начали лечить аминазином (300 мг в сутки), постепенно становилась упорядоченной, стала подчиняться режиму, выходить на прогулки, на свидания с родными. Не проявляет при этом никакой радости, но ведет себя с ними правильно, поддерживает разговор. Говорит, что чувствует себя хорошо, что она совершенно здорова. Речь правильная, несколько монотонная.

При беседе с врачом о прошлых высказываниях отнекивается, говорит, что ничего подобного не говорила, что «не помнит», «не знает». Отрицает, что была когда-либо психически больна, на вопрос о многократном стационировании, отвечает «не знаю».

В таком состоянии 21/VII 1955 г. выписана и увезена сестрою в Сочи.

Из истории болезни видно, что четырнадцатилетней длительности сенестопатически-ипохондрическое состояние, дебютировавшее и в дальнейшем поддерживавшееся обострениями с характером острых сенестопатических кризов, в конце концов, - после обострения с обилием психических автоматизмов, - переходит в ипохондрическое параноидное, а затем и в отчетливо парафренное. Изменения личности, выражавшиеся на сенестопатически-ипохондрическом этапе течения лишь психопатоподобными чертами, с наступлением параноидного, а затем и парафренното этапа, приняли отчетливый шизофренический характер.

Поздний этап течения сенестопатически-ипохондрической шизофрении, таким образом, сходен с поздним этапом течения паранойяльно-ипохондрической шизофрении. Это говорит в пользу того, что оба эти варианта, - как сенестопатический, так и паранойяльный, — относятся к одной и той же форме шизофрении — к параноидной.

В пользу этого же говорит и то, что имеются больные, у которых паранойяльное ипохондрическое состояние переходит в отчетливое сенестопатичеокое. Это указывает на то, что между паранойяльно-ипохондрическим и сенестопатически-ипохондрическими синдромами в процессе течения болезни имеется определенная «преемственность». Оба эти синдрома входят в картину динамики развертывания ипохондрической шизофрении, текущей по закономерностям параноидной ее формы.

В круг этой же (параноидной) формы течения болезни входят, по-видимому, и некоторые варианты ипохондрической шизофрении, дебютирующие и известное время протекающие с синдромом ипохондрических навязчивостей. Об этом позволяет думать ниже приводимое наблюдение.

Больной В-нов, 1930 г. рождения. Отец болел (параноидной?) шизофренией, умер в психиатрической больнице; дядя по отцу также болел шизофренией, покончил с собой. Наш больной родился в срок, до 3 лет рос крепким, здоровым ребенком. В 3-летнем возрасте болел полиомиелитом, в течение 6 месяцев был паралич правой ноги, впоследствии она осталась несколько короче и слабее левой. В дошкольном возрасте был капризным, своенравным, но очень способным ребенком. Учиться стал с 8 лет, в школу пришел, умея хорошо читать и писать. Учился хорошо, со сверстниками сходился легко, был подвижным, занимался спортом, шахматами, писал стихи. В 7 классе стал учиться неровно: ему стало «мешать» такое явление: в каждом увиденном предмете должен был мысленно найти центр и поделить предмет пополам. Понимал, что это нелепость, боролся с этим, но преодолеть не мог. Это так «мешало», что был показан родителями психиатру, который сказал, что это пройдет. Однако, вскоре родители заметили, что он то и дело «хмурит» лоб. Затем стал просить, чтобы в его присутствии не говорили о болезнях: как только он услышит о какой-нибудь болезни, к нему «привязывается» мысль, что он ею болен. В это время мать стала замчать на постельном белье сына пятна от спермы. Заподозрив, что он занимается онанизмом, решила поговорить с ним, сказала, что от этого слабеют. С этого времени появился страх дотрагиваться до полового члена, казалось, что как только он до него дотронется, возникнет эрекция и эякуляция. Понимал, что это - нелепость, старался перебороть себя, но с трудом с собою справлялся; старался отправлять физиологические потребности, не прикасаясь к промежности руками. Очень мучился этим, бывал удручен, иногда плакал. Обратился снова к психиатру, лечился гипнозом, но навязчивые мысли о болезнях и страх перед дотрагиванием к промежности не прошли. Вскоре стал бояться смерти: казалось, что продолжающиеся полюции «изматывают» его, ослабляют сердце, что он может от этого умереть. Сначала удавалось «отогнать» от себя эти мысли, а затем они стали «все время сидеть в голове». Окончил школу поступил на юридический факультет, но учиться становилось все трудней и трудней. Стал плохо спать, говорил, что по ночам «по настоящему» не спит, что мозг его «продолжает работать и во сне», по утрам с трудом вставал, стал вял и молчалив. Затем стал все чаще и чаще говорить о том, что у него плохое сердце, что он может внезапно умереть, стал тревожен, совсем забросил занятия. По консультации с психиатром был в 1950 г. помещен в психиатрическую больницу.

Напряжен, тревожен, окружающему почти не уделяет внимания, с больными не общается, занят только собой. Большую часть дня проводит на кровати, то сидя с опущенной головой, то вскакивая, когда появляется врач, за которым всегда следит напряженным выжидательным взглядом. Ищет беседы с врачом, но назойлив не бывает. Говорит с ним только о своих опасениях в отношении жизни и здоровья, переключить на другую тему удается редко. Голос тихий, часто переходящий на шопот; речь монотонная, обстоятельная. Считает себя «полутрупом», - он может каждую минуту умереть, - у него «бледная кожа», цианотичные ногти, «слабый пульс»; он должен постоянно следить за собою, — «держать себя в тонусе», что бы не прозевать чего-либо опасного и вовремя обратиться за помощью, иначе он может впасть в «забытье», «провалиться в пропасть» и умереть. У него, по-видимому, все дело в сердце, - в течение многих лет его мучают полюции, они бывают у него почти каждую ночь; это-то и «измотало его сердце» и привело его на край гибели, - ведь известно, что половые железы являются железами внутренней секреции, они «стимулируют» сердце, без этой стимуляции сердечная мышца становится «как тряпка». Какая же «стимуляция» может быть у него, когда он каждую ночь в течение многих лет терял так много семени! Вот он и дошел до такого состояния, что может каждую минуту умереть, - мысль о смерти не оставляетего ни на минуту. Это не пустой страх, — напрасно врачи его утешают, - они сами прекрасно знают, что он человек обреченный, и, только жалея его, не говорят ему правды. Он постоянно чувствует слабость, замирание в сердце. Его лечат неправильно, сердечные средства спасти его не могут, ему нужно сделать пересадку половых желез, так как все дело у него в эндокринной системе.

При попытках разубедить его, сердится, прекращает разговор с врачом, требует консультации профессора, всегда безнадежно машет рукой и просит дать ему бумагу и чернил, чтобы сделать «завещательные распоряжения».

Неврологически: зрачки равномерны, несколько расширены, удовлетворительно реагируют на свет и конвергенцию. Движения глазных яблок в полном объеме. Носогубные складки симметричны, язык — по средней линии. Гипотония в руках и ногах. Небольшое уменьшение объема правого бедра. Сила в конечностях удовлетворительная. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках равномерно оживлены. Коленный рефлекс справа снижен. Ахиллов рефлекс справа несколько больше, чем слева. Патологических рефлексов нет. Подошвенный рефлекс справа снижен. Координация движений конечностей и чувствительность в порядке. В позе Ромберга устойчив. Небольшое увеличение щитовидной железы. Стойкий красный дермографизм. Тремор век, языка, пальцев рук. Заключение невропатолога: остаточные явления перенесенного полиомиелита, вегетативная дистония. Лабораторные данные без патологии.

Была начата инсулиновая терапия, но больной оказался резистентным к инсулину: коматозные состояния не возникали даже на дозах (предельных, до которых дошли) в 112 МЕ; лишь один раз, после «зигзага», была одна кома на 108 МЕ, но повторные «зигзаги» ком не вызывали. В состоянии больного существенных перемен отмечено не было и он был (12/ХII 1950 г.) выписан.

Дома продолжал чувствовать себя плохо: все время говорил о плохом сердце, о возможности внезапной смерти, был вял, учился плохо.

В марте 1952 г. вдруг почувствовал неприятное ощущение в области сердца: оно то замирало, то очень быстро билось, не хватало воздуха, в груди все «дрожало». Охватил страх, казалось, что умирает. Побежал к матери на службу. По дороге чувство страха за жизнь не покидало; забежал в аптеку, попросил «сердечных» капель. Когда пришел к матери, все уже прошло, но с этого времени такие «приступы» стали повторяться, возникали то днем, то ночью. Вызывали врачей, скорую помощь, но к их прибытию все, обычно, проходило. Стал жаловаться на постоянные неприятные, иногда болезненные ощущения во всем теле. С матерью сделался груб, злобен, иногда кричал на нее. В октябре 1952 г. был снова помещен в больницу.

Бездеятелен, к окружающему интереса не проявляет. Считает себя тяжело больным, все время «слышит» работу своих внутренностей, - она «ненормальна». Сердце бьется «очень тихо», в кишечнике возникают «спазмы», кожу верхней части тела «знобит», в нижней части «тянет и болит», яички в мошонке «сдавливает», «поворачивает»; в груди, при дыхании, что-то «лопается», как воздушные пузырьки, «переливается». У него «малокровие», «гипотония», «хронический грипп». У него «болит и скребет» в горле, болит голова, «стягивает» виски. Он временами испытывает «внутренние судороги» - «сводит» ноги, пальцы, иногда язык так, что он становится «косноязычным». Говорит витиевато, часто уснащает свою речь специальными выражениями и терминами: «запредельное торможение», «лабильность, пульса», «дистония». Подозрителен, при приеме лекарств проверяет их на цвет и вкус, иногда прямо говорит, что его хотят отравить, но подробнее на этом не останавливается. Передачи из дома тоже тщательно рассматривает, нюхает, часть выбрасывает. С матерью сух, малословен, часто раздражается. Галлюцинации, психические автоматизмы отрицает.

Снова была сделана попытка лечения инсулином, опять неудачая из-за резистентности больного к инсулину. Состояние не изменилось и больной 5 февраля 1953 г. был выписан на попечение матери. Дальнейших сведений о нем нет.

На примере этого больного видно, что отчетливо шизофреническое (эмоциональное оскудение, резонерство) сенестопатически-ипохондрическое состояние с тенденцией перехода в параноидное (подозрительность, бред отравления) развилось, -после многократных обострений с характером сенестопатических «кризов», - из паранойяльного ипохондрического состояния, в свою очередь пришедшего на смену состоянию, характеризовавшемуся обилием, навязчивостей, в том числе ипохондрических.

Состояния, определяющиеся навязчивостями, в частности ипохондрическими, в дальнейшем могут, таким образом, видоизменяться по закономерностям все той же параноидной формы шизофрении. Обширная литература, посвященная, навязчивым состояниям, дает много доказательств тому, что в рамках шизофрении навязчивые состояния нередко «преобразуются» в бредовые. Еще в 1905 г. В. Н. Образцов указал на возможность перехода навязчивостей в автоматизмы; более поздние авторы (Гаше-Клюндер, Урштейн, Гордон и др.) дали этому убедительные подтверждения, а специальное исследование Д. С. Озерецковского не оставляет в этом никаких сомнений.

* *

*

Из изложенного видно, что два из рассмотренных нами клинических варианта ипохондрической шизофрении, - паранойяльный и сенестопатический, - в процессе течения обнаруживают закономерности, свойственные параноидной форме шизофрении. Эти закономерности слагаются из ряда клинических и психопатологических особенностей. Ни паранойяльное, ни сенестопатическое (по своей психопатологической структуре) ипохондрическое состояние не остается у значительной части относящихся сюда больных неизменным на всем протяжении течения болезни. Сохраняя до конца ипохондричаский характер, болезнь приобретает на известных этапах течения новые черты, сообщающие состоянию больных отчетливую галлюцинаторно-параноидную структуру. Галлюцинаторно-параноидное состояние, приходящее у этих больных на смену паранойяльному и сенестопатическому, обнаруживает динамику, характеризующуюся парафренным видоизменением бреда, возникновением черт шизофазии или присоединением кататонических расстройств. Наконец, изменения личности, проявляющиеся на первом этапе течения болезни в виде нерезко выраженных расстройств с переходом на галлюцинаторно-параноидный этап приобретает отчетливый характер шизофренической деменции со свойственным ей нарушениями в эмоциональной, волевой и интеллектуальной сферах.

При всем этом течение болезни у этих больных непрерывное, с обострениями и незначительными послаблениями, а не периодическое, причем расстройства настроения, если и возникают, то носят скорее реактивный, эпикритический, а не витальный, протопатический характер.

Все это, как и «набор» синдромов, с помощью которых проявляется болезнь в динамике (навязчивый, паранойяльный, галлюцинаторно-параноидный, парафренный, синдром «вторичной» кататонии) говорит о том, что пед нами не какая-либо иная «самостоятельная», а параноидная форма шизофрении.

Онако, в клинике, рассматриваемых групп больных имеется особенность, которая отличает их от «классической» параноидной шизофрении, сообщает им своеобразие. Она заключается в том, что ипохондрические явления в клинической картине относящихся сюда больных обладают очень большой стойкостью: они не исчезают, а лишь меняют свою синдромологическую характеристику на всем протяжении течения болезни (у «классических» параноидных больных ипохондрические расстройства имеются только в инициальном периоде болезни, а затем исчезают). Но, на этом основании вряд ли можно говорить о самостоятельной ипохондрической форме шизофрении.

Значительная часть наших болыных, несмотря, на давность болезни, измеряемую иногда десятилетиями, так и не «переходят» из сенестопатического и паранойяльного ипохондрического состояния в галлюцинаторно-параноидное, надолго сохраняя при этом так называемую «формалыную сохранность личности». Не является ли именно эта группа истинной ипохондрической формой? Мы склонны и на это ответить отрицательно. Несмотря на отстутствие «перехода» этой группы больных в состояние большого шизофренического психоза, сопровождающегося выраженными явлениями шизофренического распада личности, мы видим у них черты («расплывание» паранойи, возникновение причудливых сенестопатий), свойственные добредовому этапу течения параноидной шизофрении. Это - все та же параноидная шизофрения, только ее благоприятно текущий вариант, определяющийся изменением темпа прогредиентности болезни. По-видимому, патологическая инертность нервных процессов преобладает у этих больных над патологической их лабильностью. Клиническим выражением последней являются, в первую очередь, своеобразные «кризы», возникающие то с сенестопатическим, то с идеопатическим содержанием. Чем чаще эти «кризы» возникают и чем более они идеопатичны по своему содержанию, тем прогноз хуже: тем быстрее возникает переход» от неврозоподобного,к психотическому (галлюцинаторно-параноидному) состоянию, а с ним и к угублению черт шизофренического дефекта.

Таким образом, обе подгруппы различаются только остротой и «бурностью» течения. В закономерностях смены этапов, в непрерывности течения болезни и синдромологической характеристике в обеих подгруппах много общего. Нам представляется, что этого достаточно, чтобы рассматривать всю группу в качестве принадлежащей к параноидной форме шизофрении. «Классическая» параноидная форма тоже имеет благоприятные и злокачественные по течению варианты, различающиеся бурностью, «остротой» течения.

В. ДЕПРЕССИВНО-ПАРАНОИДНАЯ ИПОХОНДРИЧЕСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Выше мы рассматривали больных ипохондрической шизофренией, в многообразии клинических проявлений которых неизменно выступал один общий признак течения болезни, - ее непрерывность.

Между тем, под нашим наблюдением была группа больных (41 человек), с бесспорно ипохондрическими проявлениями, принадлежащая к шизофрении по характеру возникающих со временем черт изменения личности, у которых болезнь протекала отчетливо периодически. Болезненные периоды разделялись у них глубокими и длительными, ремиссиями с полным исчезновением «продуктивных» симптомов, и с критикой к ним.

Сравнение ипохондрической симптоматики, возникающей у этих больных во время болезненного периода, с ипохондрической симптоматикой больных с непрерывным течением показывает, что здесь имеется много общего: имеются сенестопатии, патологические идеи болезни и, свойственный почти всем больным-ипохондрикам, депрессивный фон настроения. Однако, в особенностях этой симптоматики, а главное, в особенностях депрессии и синдромологического построения ипохондрических явлений имеется и много отличий.

Вопрос о так называемой ипохондрической депрессии особенно интенсивно разрабатывается психиатрами, главным образом, последних десятилетий (Вестерман Шмидт, Вейтбрехт, Гейер, Гибшман, Лемке, Пуммерер, Заттес и др.). Общий вывод, к которому приходят все исследования, заключается в первую очередь в том, что депрессия этой группы больных характеризуется чертами витальности в противоположность «реактивному», «обяснительному» типу депрессии у больных с ипохондрией сенестопатического круга. Отношение депрессивно-ипохондрических больных к своим переживаниям «пассивное», отсутствует их «объяснение» и паническое на них реагирование. Что касается самого ипохондрического синдрома, то он, по данным этих исследований, лишен фантастичности, не отличается цроецированием бредообразования во вне (как у параноидных и паранойяльных больных), характеризуется преимущественно алгического типа сенестопатиями.

Из более частных выводов большое значение имеет указание Шварца на то, что ипохондрический синдром у этого рода больных может характеризоваться ограниченностью, обыденностью содержания и напоминать по своей структуре паранойяльный («очерченная ипохондрия»); указание Лемке, что при депрессивно-ипохондрических состояниях депрессивное расстройство настроения может быть непосредственно выражено слабо, а ипохондрический синдром резко; указание Заттеса на

то, что одни депрессивные фазы у этих больных могут протекать с ипохондрией, другие без, и что депрессивно-ипохондрические фазы у одного и того же больного длятся, обычно дольше, чем неипохондрические.

Оценивая данные указанных иоследований в свете собственного опыта следует отметить, что материалы наших наблюдений в очень большой мере подтверждают вывод о том, что депрессия депрессивно-ипохондрических больных клинически отлична от депрессивных расстройств настроения, наблюдаемых в картине состояния других больных ипохондрической шизофренией (сенестопатической, паранойяльной). Что же касается структуры депрессивно-ипохондрического синдрома, то материал наших наблюдений показывает, что она отличается от структуры сенестапатического и паранойяльного ипохондрического синдрома с депрессией не частностями, отмеченными в литературе, а принципиально. Депрессивно-ипохондрический синдром при периодическом течении ипохондрической шизофрении характеризуется особенностями, повторяющими особенности построения психопатологических синдромов, встречающихся в течении неипохондрической периодической шизофрении.

Ниже мы приводим ряд историй болезни, по нашему мнению, убедительно это доказывающие.

Больной Г-ов, 1920 г. рождения. Отец больного (умер в возрасте 50 лет) был «странным», с тяжелыми расстройствами настроения: становился мрачным, молчаливым, запивал. В пьяном виде был груб, жесток, избивал жену и детей. Такое состояние продолжалось несколько недель. Затем, месяцами, не пил ни капли, был застенчив, робок, хорошо и помногу работал. Мать больного, 60 лет, очень общительная, говорунья, подвижная, деятельная, временами страдала от того, что «нападала тоска» - все не мило, не хочется никого видеть, расстраивался сон и аппетит. Через 3 - 4 дня все проходило.

Наш больной родился в срок, рос, развивался нормально. Был бойким, подвижным, веселым ребенком. В школу пошел 8 лет, учился хорошо, успешно окончил семилетку и техникум. В годы учебы в техникуме стал замечать, что среди полного благополучия, без всякой внешней причины вдруг портилось настроение; все «становилось противно», все «раздражало», ничего не хотелось делать. Такое состояние длилось иногда несколько дней, иногда несколько недель. Сначала он становился после этих расстройств таким же «бойким», общительным и веселым, как до них, но с течением времени стал «другим»: стало «трудно с людьми», не находил в них «интереса», предпочитал уединение. Во время войны был призван в армию, был на фронте, участвовал в боях, имел сквозное пулевое ранение груди, лечился в госпиталях, поправился. После войны работал лаборантом в исследовательском институте, одновременно стал готовиться в вуз. В течение войны и после нее, до 1943 г., никаких расстройств настроения не было, чувствовал себя хорошо, успешно справлялся с работой и учебой. Характером был малообщительным, замкнутым, друзей не имел, женского общества избегал.

Весною 1948 г., без внешней к тому причины, состояние стало ухудшаться: появилась «вялость», стало трудно сосредоточиваться, когда занимался, плохо запоминал прочитанное, была. «какая-то усталость, тупость в, голове», появилось чувство сжатия в висках. Стало казаться, что на работе замечают, что он стал плохо работать, боялся, что его уволят. Обратился к врачу, который после тщательного исследования ничего у него не нашел и направил к психиатру. Стали лечить амбулаторно, - давали снотворное, назначали физиопроцедуры, но состояние не только не улучшилось, а, наоборот, ухудшилось: стал ощущать «в груди» тоску, от которой иногда «некуда было деваться». Стал пить водку, иногда выпивал по 400 - 500 г, но и она не помогала. Стало казаться, что начальник и сотрудники по работе на него косо поглядывают, осуждают его за плохую работу, «знают», что он стал пить. Оставил работу, целыми днями «валялся» на кровати, ничего не делал, но никому о своем состоянии - ни сослуживцам, ни матери - ничего не говорил. Так продолжалось все лето. Лишь к осени «стало легче», - улучшился сон, появился аппетит, стала проходить «вялость»; вскоре поступил на работу в другой институт, «втянулся в работу», стал чувствовать себя «совсем хорошо». В течение 7 лет, до 1955 г. никаких серьезных расстройств в своем состоянии не отмечал; лишь временами «сжимало» голову, иногда плохо спал, - видел кошмарные сновидения, - но работоспособности не терял. Женился, вел замкнутый, ограниченный работой и семьей, образ жизни. С женой был ровен, но малоразговорчив, не очень откровенен.

В апреле 1955 г. перенес грипп. После выздоровления был некоторое время раздражителен, легко утомлялся, а затем стал подавлен, жаловался на «дурман и тяжесть» в голове, говорил, что не хочется жить. По настоянию жены был положен в психиатрическую больницу. Там был подавлен, говорил, что испытывает тяжесть в голове, «как будто в голову ртуть налита», испытывал временами в голове какие-то стуки, - «как будто аппарат Морзе работает», - плохо спал и ел, был замкнут, малодоступен. Лечился инсулиновыми комами. Через 2 месяца состояние выравнялось, стал живее, активней, хорошо спал и ел; был выписан. Приступил к работе, в течение нескольких месяцев хорошо с нею справлялся, дома был таким «как всегда», но к началу 1956 г. снова заболел. Как-то, в начале января 1956 г., обратил на себя внимание жены тем, что, придя с работы, не стал, как обычно, обедать а улегся на диван. «Ha вопрос жены, - «что, опять расстроился?» ответил, что «не в этом дело», что на этот раз он «заболел»: он испытывает боль в позвоночнике, позвоночник «не дает» ему поворачиваться, боль отдает в руки и ноги, «низ» грудной клетки у него «стянут», поясница «как тугим бинтом перетянута». Был осмотрен терапевтом, лечился по его назначению от радикулита, но самочувствие не улучшалось. Привлеченный для консультации невропатолог отверг диагноз радикулита и посоветовал поместить больного в психиатрическую больницу. В январе 1956 г. был стационирован.

Молчалив, малообщителен, несколько подавлен. Ни с кем из больных не общается, целыми днями сидит или лежит на кровати. Жалуется на боль в нижней грудной части позвоночника. Говорит, что в этой части позвоночника испытывает «скованность», что-то стягивает, «как в тисках держит», «не дает поворачиваться». Когда ложится на живот, бывает «острая боль», отдающая в руки и ноги. Кажется, что эта боль связана со «смещением позвонков». Видимо, у него какая-то «неисправимая» болезнь, ничего не может ему помочь, он обречен «на горб», а потом и на гибель. Он с этой мыслью «примирился», жить ему «не хочется». На сердце у него «тяжесть», в голове «слабость, усталость». Иногда в голове что-то стучит и гудит, как «аппарат Морзе»; эти звуки то усиливаются, то ослабевают. Спит плохо, аппетита нет, пища безразлична. Говорит медленно, тихо, мимика вялая, выражение глаз страдальческое, движения скупы, замедлены. Колебаний в состоянии в течение суток не отмечает.

В соматическом, неврологическом статусе и лабораторных данных - никаких отклонений. На рентгенограмме позвоночника ничего патологического не обнаружено.

Была назначена инсулиновая терапия. Проделал 20 ком. В процессе лечения перестал испытывать стягивание и скованность в позвоночнике, стал подвижней, лучше спал и ел. К концу лечения - никаких соматических жалоб, настроение ровное, устойчивое. Говорит, что «была тоска», но «сильнее» были неприятные ощущения в позвоночнике; признается, что считал себя обреченным, были мысли о самоубийстве. Был выписан в хорошем, состоянии.

Как видим, состояние больного было депрессивно-ипохондрическимм, причем на первом плане клинической картины, определяя ее, стоял ипохондрический синдром. Ипохондрия нашего больного характеризовалась ограниченностью, обыденностью содержания и «локальностью» сенестопатий, что сближает ее с ипохондрическим паранойяльным синдромом. Однако, состояние существенным образом отличается от паранойяльно-ипохондрического. Здесь нет свойственного последнему рассуждательства, толкования, отсутствует паранойяльная активность; сенестопатии имеют не «вторичный», а первичный, временами алгический характер; депрессия лишена черт реактивной природы, она имеет выраженный, витальный характер. Все это принципиально отличает состояние больного от паранойяльно-ипохондрического и сближает с состоянием, описанным Шварцем под названием «очерченная ипохондрия». Шварц склонен рассматривать «очерченную ипохондрию» в, качестве расстройства, нозологически самостоятельного. Наши наблюдения показывают, что это состояние не обладает нозологической специфичностью, а является ипохондрическим вариантом депрессивных расстройств самого разного генеза, в частности, шизофренического. Хотя дифференциальная диагностика между периодической аффективной (депрессивно-параноидной и циркулярной) шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, в особенности атипичным, связана с большими трудностями, все же в приведенном случае имеются, с нашей точки зрения, достаточные основания для заключения о том, что дело здесь идет не о МДП, а о периодической шизофрении. В пользу этого, в первую очередь, говорит наступившиее уже после первых меланхолических приступов изменение личности с характером замкнутости и малообщительности. В пользу шизофрении говорит и то, что депрессия у нашего больного протекала без суточных колебаний, без «поисков помощи», без возникновения в процессе беседы с врачом хотя бы временного ослабления субъективной тяжести и наличие, при некоторых из приступов, отчетливых тенденций к бредообразованию.

Пример этого больного, таким образом, позволяет видеть, что ипохондрический синдром, проявляющийся в течении периодической (аффективной) шизофрении, при формальном сходстве, существенно отличается от ипохондрических синдромов, проявляющихся в течении непрерывной шизофрении.

Депрессивно-ипохондрический синдром «очерченной ипохондрии» может, при усилении депрессии, переходить в ипохондрический синдром иного психопатологического построения. Это может произойти как в переделах одного и того же приступа, так и при разных приступах. Однако, нам никогда не приходилось наблюдать, чтобы синдром «очерченной ипохондрии» превращался в один из ипохондрических синдромов, встречающихся в рамках непрерывно текущей шизофрении. Чаще всего изменение («трансформация») ипохондрического синдрома «очерченной ипохондрии» характеризуется, возникновением ипохондричесюго бреда отрицания с характером громадности («ипохондрический Котар»), типичного для аффективных расстройств. Реже встречаются случаи, когда ипохондрия при периодической шизофрении характеризуется такой фантастичностью бредообразования, что состояние больного напоминает парафренное. Тем не менее структура этого фантастического синдрома существенно отличается от парафренно-ипохондрического, встречающегося при непрерывно-текущей шизофрении. Мы попытаемся показать это ниже. Проводимая, здесь

история болезни иллюстрирует связь между синдромом «очерченной ипохондрии» Шварца и бредом Котара.

Больной А-он, 1917 г. рождения. Мать и сестра больного умерли от туберкулеза. Две тетки по материнской линии психические больные; болезнь у обеих протекает периодически. Брат больного в возрасте 36 лет перенес приступ психоза, длившийся около двух месяцев: был тихим, тоскливым, мало разговаривал, мало двигался; в настоящее время здоров, работает, но изменился - стал менее общительным, «сухим».

Наш больной родился в срок, развитие было нормальным. Характером был малообщительным, неоткровенным, обидчивым. До 1935 г. был здоров, настроение всегда было ровным. В 1935 г. без видимой причины стал «вялым», молчаливым, перестал проявлять интерес к работе, людям, родным, плохо ел и спал. Появились «боли» в пояснице: было такое чувство, что поясница «онемела», что на ней «лежит лед», в поясничной области была «какая-то неловкость, слабость». Решил, что он тяжело и безнадежно болен «чем-то в спине», что он обречен, что никто, в том числе «медицина», помочь не может. Решил покончить с собою, но «не нашел в себе для этого силы». Через несколько недель все это прошло, стал чувствовать себя вполне здоровым, обо всем «позабыл».

В 1936 г. был призван в армию. Хорошо служил, был исправным, дисциплинированным, но с товарищами ему было «трудно», лучше себя чувствовал, когда бывал один. В 1938 г, демобилизовался и поступил на работу пожарным. До 1940 г. чувствовал себя хорошо, как вдруг, в 1940 г. повторилось «то же»: опять стал «вял», ко всему безразличен, опять появились точно такие же, как в 1935 г. ощущения в пояснице с мыслями о неизлечимости и самоубийстве. Был стационирован. После нескольких процедур ЭСТ почувствовал себя «другим человеком»: стал живым, подвижным, все неприятные ощущения в пояснице, мысли о неизлечимой болезни, обреченности и самоубийстве исчезли, «смеялся над своими причудами».

В течение 3 лет чувствовал себя вполне здоровым. В 1943 г. опять без внешней видимой причины появилось «какое-то внутреннее беспокойство», расстроились сон и аппетит, «все стало не мило», в области сердца стало что-то «дергать, переворачиваться, болеть». Появились мысли, что он «надорвал сердце», что он очень тяжело болен и что он обречен на смерть. Был стационирован снова. Лежал 2 месяца, поправился: стал бодрей, наладились сон и аппетит, исчезли неприятные ощущения в области сердца и мысли о болезни. Был выписан, продолжал работать, но (со слов жены) изменился характером: как-то «отдалился» от семьи, стал груб, безучастен к ребенку, еще менее, чем раньше, разговорчив, меньше стал проявлять заботы о материальном положении семьи. В 1948 г. говорил, что у него в груди «все переворачивается», что он скоро умрет. Был стационирован в третий раз. И на этот раз малоподвижен, подавлен, ни с кем не общается. Говорит, что он тяжело болен, что у него «грудная» болезнь: сердце сжимает, тянет, колет. Боли отдают в руки, в горло, иногда в ноги. Временами сердце в груди «переворачнвается», иногда «совсем исчезает», в груди станови«пусто». Он безнадежно болен, он - «конченный человек», ему уже ничего помочь не может. Голова «пустая», ни о чем «не думается», ничего не хочется, ничего не интересует. Суточные колебания настроения отрицает. После третьей ЭСТ процедуры состояние резко изменилось: стал бодрым, заявил, что с него как бы «груз спал», он «выздоровел», у него ничего не болит, голова «просветлела». Стал хорошо есть и спать, включился в трудовые процессы, но вел себя уединенно, с больными общался мало, был сух на свиданиях с женой.

В течение 5 лет он работал, не высказывал никаких жалоб, настроение не подвергалось никаким заметным колебаниям, но был неразговорчивым, сухим, не заботился о семье.

С лета 1953 г. в его состоянии стали отмечаться сначала незначительные, а потом все более и более резкие колебания: то становился раздражительным, злобным, придирался к жене, иногда бил ее; то делался вялым, подолгу залеживался в кровати, неохотно вставал, медленно, небрежно одевался на работу, с женой не разговаривал, на ребенка не обращал никакого внимания. К осени эти колебания стали резче и чаще, а к началу декабря пропал сон и аппетит, появились жалобы на «боли» в желудке. Был стационирован в четвертый раз. И при этом поступлении малоподвижен, малоразговорчив, бездеятелен, подавлен, но говорит, что он «весь» «тяжело болен»: в животе у него все слиплось, сжалось, высохло; пища не проходит, застаивается, гниет, он ощущает дурной запах из желудка. Сердце у него замирает, «очень тихо бьется», стало маленьким», слабым; весь он «ослаб», руки и ноги «высохли», кожа стала «как у старика». Он теперь «пропал», ему не выздороветь, он умрет «в страшных муках». Ни день, ни ночь ему никакого облегчения не приносит. Сна нет, есть не хочется, вкуса пищи не чувствует, - «все, как трава». Говорит тихо, медленно, монотонно. Сидит весь опустившись, сгорбившись. Движения медленные, скупые, лицо тоскливое, малоподвижное.

Соматически и неврологически и на этот раз - ничего патологического. Лечился электросном, поправился, был выписан, но через девять месяцев поступил в больницу снова, в подавленном состоянии и с жалобами на «болезнь сердца». Прежних жалоб на то, что все внутри «слиплось, сжалось, гниет», нет. Иногда кажется, что окружающие что-то говорят о нем «плохое», но что - разобрать не сможет.

На этот раз лечился амитал-кофеином (0,25 барбамила и 1,0 20% кофеина через день). Поправился, вернулся к работе, в течение года чувствовал себя удовлетворительно, работал, с работой хорошо справлялся, никаких жалоб не предъявлял, хорошо ел и спал, но свободное время проводил в полном бездействии. С женой почти не разговаривал, по дому ей ни в чем не помогал, когда жена предъявляла к нему в этом отношении какие-нибудь требования, раздражался, отругивался или уходил из дома, подолгу сидел один во дворе.

В конце 1955 г. стал раздражительным, требовал тишины; расстроился сон. Избегал людей, они вызывали в нем чувство неопределенной боязни, подозрительности. Затем стал тосклив, малоподвижен, перестал следить за собою, плохо ел, говорил, что «на сердце тяжело, хочется плакать». В январе 1956 г. был стационирован снова. Тих, незаметен, держится в стороне от больных; когда около него скапливаются больные, разговаривают между собою, становится напряженным, уходит куда-нибудь подальше. Движения медленные, лицо тоскливое. За внешностью своей не следит, не причесан, халат

распахнут. К врачу не обращается, не здоровается с ним, смотрит мимо. При обращении к нему, отвечает неохотно, односложно, тихим голосом. Жалуется на головную боль, безразличие и тоску, - «сам не знаю, откуда она берется...» Говорит, что не переносит общества людей, шума: «Чего-то смотрят на меня, смеются, переговариваются, говорят - «быдло». При этом становится «неприятно в голове и зло берет»; с людьми «трудно», иногда «страх берет». Жалоб на здоровье, кроме самых общих, - «слаб, голова болит», - нет.

На этот раз лечился кислородом (пребывание в кислородной палатке). Стал бодрей, подвижней, менее тосклив и подозрителен, был выписан.

В течение двух лет к врачам не обращался, работал, с работой хорошо справлялся, хорошо ел и спал, но оставался малообщительным, равнодушным к семье.

С октября 1958 г. снова стала нарастать раздражительность, жаловался на шум, говорил, что от шума у него начинает болеть голова. Иногда, из-за обычного уличного шума, уходил ночевать в дворницкую. Затем снова стал жаловаться на то, что у него «грудная болезнь», что он неизлечим, умрет. Был стацнонирован. Малоподвижен, необщителен, подавлен. Жалуется на неприятные ощущения в области сердца, - там сжимает, тянет, колет, «переворачивается», «замирает»; часто испытывает в сердце «внутреннюю дрожь», - «вот-вот сердце остановится». В это время испытывает страх, тревогу, - «боюсь чего то...» Иногда боли, возникающие в области сердца, «отдаются» в руки, ноги. Считает себя тяжело больным «грудной болезнью», считает, что «на этот раз» умрет, что болен безнадежно. Не поддается уговорам, на обещание врача вылечить его, безнадежно машет рукой. Временами ощущает дурной запах. К вечеру всегда становится тоскливей, тревожней. Плохо спит, аппетита нет, говорит, что пища «как трава». В соматическом и неврологическом статусе и на этот раз ничего патологического не отмечается. Лечился инсулином. Еще до наступления инсулиновых ком перестал жаловаться на неприятные ощущения в области сердца, стал бодрей, менее подавлен. Продолжал, однако, жаловаться на дурной запах, на то, что ему постоянно «душно». Постепенно прошло и это. Стал активней, включился в трудовую терапию. Лицо стало живей, охотней разговаривает с врачом. Перестал жаловаться на сердце, при упоминании о том, что он «собрался помирать», улыбается, говорит, что ему действительно так казалось, что «очень уж плохо было с сердцем». Стал требовать выписки, говорил, что уже совсем здоров. По настоянию жены был выписан.

Периодическое течение болезни и тимопатический характер ее приступов ставят в отношении этого больного вопрос о маниакально-депрессивном психозе. Однако, протекание некоторых приступов все же с идеями отношения, вербальными иллюзиями, обонятельными галлюцинациями, подозрительностью, а главное то, что болезнь течет с выраженной прогредиентностью, клиническим выражением которой является все нарастающая от приступа к приступу аутизация и эмоциональное оскудение, делают несомненным, что это - депрессивно-параноидная шизофрения.

Приведенный случай представляет интерес тем, что большинство из перенесенных больным приступов имеют отчетливо ипохондрический характер, причем многие из них определяются синдромом «очерченной ипохондрии», а один - ипохондрическим бредом Котара. На отличиях синдрома «очерченной ипохондрии» от сходного с ним синдрома ипохондрической паранойи мы останавливались выше. В приведенном случае, независимо от того, идет ли дело о «болезни поясницы» или о «болезни сердца» эти отличия налицо: бредообразование характеризуется не толкованием, а имеет чувственный

характер; аффект витальный, а не реактивный; сенестопатии первичны; отсутствует паранойяльная активность.

На примере этого больного можно видеть что «очерченная ипохондрия» у одного и того же больного, но в другом приступе, характеризующемся большей глубиной депрессии, «сменяется» ипохондрическим бредом Котара. Это дает основание предполагать, что синдром «очерченной ипохондрии» является ни чем иным, как редуцированным, «недоразвившимся» синдромом Котара. Это предположение представляется тем более достоверным, что наблюдается «переход» от первого из этих синдромов ко второму у одного и того же больного не только в разных приступах, но и в пределах одного приступа.

Иллюстрацией к этому может служить следующая выдержка из истории болезни:

Больная К-на, 1917 г. рождения, неоднократно наблюдалась в нашей больнице (диагноз: депрессивно-параноидная шизофрения) по поводу депрессивных состояний с локально ограниченным ипохондрическим бредом («очерченной ипохондрией» Шварца). Один из наблюдавшихся приступов болезни протекал так: в течение первых трех недель малоподвижна, большую часть дня проводит в кровати, подавлена, ни с кем не общается, неохотно и мало ест, плохо спит. Жалуется на тяжесть и боли в желудке: там «как будто камень лежит», живот «твердый»; она ничего не может съесть, - как только она что-нибудь проглотит, по всему животу начинаются «тупые боли». У нее в желудке, видимо, что-то растет... Может быть рак, - вот, как она за это время похудела! Она «примирилась» со своей участью, она знает, что ее ждет... Она не психически больная, ее сюда поместили напрасно: врачи из Боткинской больницы ничего сделать не могли, знали, что она обречена и поэтому перевели ее умирать сюда. Мужа, ребенка, конечно, жалко, но она о них «как-то не думает», она стала ко всему «равнодушна».

На четвертой неделе пребывания состояние больной внезапно изменилось: стала беспокойна, постоянно охает, стонет, подзывает к себе персонал и врачей, со страдальческим лицом, волнуясь, сопровождая речь живой жестикуляцией говорит, что у нее из живота разошелся по всему телу «блуждающий нерв»: из желудка по всему телу, - по ногам, рукам, груди, голове, - расходятся колющие, жгучие боли; они «жгут, как огнем», «разрывают» ей внутренности, причиняют ей «невыносимые страдания». Она не может найти себе места, спокойно полежать или посидеть в кровати, боли «поднимают, карежат» ее, не оставляют ее ни днем, ни ночью. Через два дня снова мрачна, малоподвижна, молчалива. Говорит, что у нее внутри «все сгорело»: желудок не работает, газы не отходят, пища не переваривается и отходит «комочками хлеба». Сердца своего она не чувствует, оно «перестает работать», ссохлось, «одряхлело». Руки и ноги, «как мертвые», — они ссохлись, «сгорели», на них нет мышц — «одна кожа». Мозг ее стал «жидким» позвоночник «размягчился». Она - живой труп, ей уже «не подняться», с нею покончено... До конца пребывания в клинике (24/VII 1950 г.) была малоразговорчивой, вяловатой, не проявляла особой живости на свидании с мужем, больничной обстановкой не особенно тяготилась.

По данным катамнеза (сентябрь 1951 г.) живет дома, жалоб на здоровье не предъявляет, занимается домашним хозяйством, хорошо справляется с ним, но, по словам мужа, стала «какая-то другая», - молчаливая, малоразговорчивая, вяловатая.

Более поздние катамнестические сведения отсутствуют.

Из приведенной выдержки из истории болезни видно, как ипохондрия, проявлявшаяся на фоне «матовой» депрессии в виде синдрома «очерченной ипохондрии», после обострения с характером ажитированной меланхолии, приняла характер ипохондрического нигилистического бреда громадности (ипохондрического синдрома Котара) .

Такого рода изменение состояния в пределах одного приступа болезни с большой достоверностью позволяет рассматривать синдром «очерченной ипохондрии» в качестве редуцированного ипохондрического синдрома Котара.

Выше уже упоминалось, что у некоторых больных с периодическим течением ипохондрической шизофрении проявления болезни достигают такой степени фантастичности, что клиническая картина приближается к парафренно-ипохондрической. Тем не менее, построение ипохондрического синдрома у них другое. Это видно из истории болезни одной из такого рода больных, приводимой ниже.

Больная Х-ва, 1898 г. рождения, учительница. В семейном анамнезе - деспотичный, жестокий отец больной, алкоголик, умер в возрасте 70 лет; никакой другой патологии в роду отметить не удается. Родилась в срок, развивалась правильно, хорошо училась. Характером больная была общительной, энергичной, мнительной: когда у кого-либо из знакомых возникала болезнь, становилась тревожной, иногда находила симптомы этой болезни и у себя.

В 1931 г., когда больной было ЗЗ года, стала подавлена, малоподвижна, молчалива, жаловалась на плохое самочувствие, на неприятные ощущения и боли в животе: что-то стягивало, «резало», «болело». Высказывала предположение, что у нее «гангера кишечника», считала себя неизлечимой, «погибшей». Болела целый год, лежала в Уфимской психиатрической больнице. Поправилась, вернулась к работе, с работой хорошо справлялась, но стала «какая-то другая», не было прежней активности, бодрости, общительности.

В течение 10 лет, - до 1944 г., - несмотря на трудности войны, никаких жалоб на здоровье не предъявляла, никаких существенных расстройств настроения не отмечалось. В 1944 г. умер муж больной; почти одновременно с этим поступило сообщение о гибели сына на фронте. Пришла в глубокое отчаяние, очень много плакала, плохо спала, жаловалась на «невыносимую тоску». Это состояние длилось около 4 месяцев. Соматических жалоб на всем протяжении этого времени не предъявляла. Постепенно успокоилась, приступила к работе, стала такою же, как и до смерти близких.

В 1950 г. стала жаловаться на слабость, временами побаливала голова, появилась бессонница. Стала опять говорить, что у нее «что-то» в животе, что она испытывает там «какую-то неловкость», как будто «все замерзло, онемело». Забросила работу, хозяйство, стала подавлена, перестала есть. Месяца через полтора поправилась, стала бодрей, жалобы на плохое самочувствие исчезли, занялась хозяйством, работой. Через полгода стала жаловаться на то, что у нее делается «что-то неладное» с зубом мудрости. Говорила, что в зубе что-то пульсирует, «дергает», болит. Обратилась к зубному врачу, который нашел зуб совершенно здоровым. Тем не менее, в течение нескольких месяцев продолжала жаловаться на пульсацию, боли, дергание в зубе, была этим поглощена, не могла работать, плохо спала, была «вялой». Объективно здоровый зуб был, наконец, удален. Жалобы прекратились, однако, всего на один - два дня. Потом стала говорить, что испытывает циркуляцию воздуха в дырке, оставшейся после удаления зуба. Все больше и больше «мрачнела». Как-то разбудила соседку, сказала, что она очень плохо себя чувствует. Была встревожена, испугана, стонала, металась, но никаких определенных жалоб не высказывала. Лишь к утру стала говорить, что у нее сильные боли в животе, что у нее заворот кишек. Была увезена машиной скорой помощи в больницу, но в тот же день выписана оттуда с заключением, что нуждается в помощи психиатра. Продолжала быть тревожной, беспокойной. Стала говорить, что у нее под кожей циркулирует воздух, потом,

что «глисты заползли к ней в мозг» и она ощущает, как они там ползают. Металась, стонала, ночами не спала, ничего не ела. Была помещена в психиатрическую больницу.

Там - лежит в кровати, голова и горло замотаны полотенцем, лицо взволнованное, тревожное. Говорит, что она психически совершенно здорова, но очень больна «физически»: у нее распирающие головные боли, боли в костях черепа, ноющие боли во всех суставах, рези и боли при мочеиспускании, удушье, боли в животе; толстая кишка «запрокинулась» за матку, левая почка сгнила и не работает; у нее «внутренний зоб», который ее по ночам душит; пупочная грыжа, - вся прямая кишка усеяна шишками; у нее отверстие на месте вырезанной в молодости миндалины, через это отверстие циркулирует воздух, она ощущает его движение под кожей; ее организм полон «гноеродных бактерий», кал состоит из одного гноя, кишки все сгнили; у нее гангрена легких, гангрена языка, она чувствует, как изо рта у нее отвратительно пахнет. Она - погибла, ей ничего помочь не может. От лечения отказывается, после каждой медицинской процедуры говорит, что ей становится хуже; после приема веронала заявила, что от него заломило плечо и «стал кол в сердце», после смазывания бока йодом сказала, что на этом месте «что-то возникло под кожей, что «такое же» сделалось под кожей виска на противоположной стороне. Высказывает предположение, что ей это все делают нарочно, чтобы она скорее умерла; ее все здесь «презирают», считают, что она заражает все кругом, она слышала, как больные говорили между собою: «Дохлятина, так ей и надо... Скорей бы подохла».

В таком состоянии, без заметных колебаний, как суточных, так и на протяжении более продолжительных отрезков времени, пробыла в больнице два месяца и, по настоянию родных, вопреки совету врачей, была выписана. Однако через 6 недель была вновь стационирована, так как состояние дома не улучшалось.

На этот раз тосклива, неохотно разговаривает с врачом, недовольна помещением в больницу. Считает, что ей ничего помочь не может: у нее изменился «задний проход», туда вросла матка; вокруг матки обвились кишки; на теле у нее открылись свищи, через которые истекают «нечистоты». Она умирает, - матка у нее заросла костями, «в заднем проходе» сгнила прямая кишка.

Соматически, кроме некоторой гипертензии (артериальное давление 190/90) и глуховатости тонов сердца, ничего патологического не обнаруживается. Лечилась дробными дозами веронала. Постепенно стала поправляться: стала лучше спать и есть, подымалась с кровати, приводила в порядок волосы и одежду; затем стала выходить в комнату дневного пребывания, молча сидела среди больных. Врачу стала говорить, что чувствует себя лучше, что больше не испытывает «прежних мук», но от более подробных разговоров уклонялась, критики к прежнему не проявляла. Временами на несколько дней опять становилась тосклива, говорила, что больна микседемой, ревматизмом, раком, параличом, что она вся разлагается, умирает. Затем снова вставала с кровати, приводила себя в порядок; о своих «болезнях» не говорила.

В такой смене тоскливо-ипохондрических состояний и состояний улучшения, с все большим и большим удлинением последних, больная находилась в больнице около полугода и была родными выписана (июль 1950 г.). По данным катамнеза (июль 1951 г.) больная живет дома, жалоб не предъявляет, занимается домашним хозяйством, хорошо ест и спит, но стала молчалива, неразговорчива, не проявляет интереса к семейным делам, к общественно-политическим событиям. О прежних переживаниях родные разговаривать с нею избегают. Своего врача повидать отказалась.

В этом случае периодической, депрессивно-параноидной шизофрении (что дело идет именно о шизофрении, убедительно говорит наметившееся после первого приступа и углубившееся после последнего изменение личности), все приступы протекали с ипохондрией, то в виде «очерченной ипохондрии» Шварца, то в виде более обширного ипохондрического бреда.

Ипохондрическое бредообразование в последних приступах болезни этой больной так причудливо, изменчиво и ярко, а сенсопатии имеют столь предметно-чувственный галлюцинаторный характер, что вся клиническая картина состояния становится фантастической. Тем не менее состояние больной существенным образом отличается от парафренно-ипохондрического бредообразования: здесь отсутствует систематизация бреда, нет идей воздействия. Ипохондрический бред нашей больной представляет собою ни что иное, как нигилистический бред громадности, т. е. бред Котара, лишь с той особен-

ностью, что свойственная вообще бреду Котара фантастичность здесь чрезвычайно заострена.

На основании всего изложенного нам представляется возможным сделать вывод о том, что ипохондрические синдромы, встречающиеся при депрессивно-ипохондрической, протекающей периодически, шизофрении представляют собою не более как различные варианты синдрома Котара с ипохондрическим содержанием. Это - либо редуцированный, проявляющийся в форме «очерченной ипохондрии», либо, обычный, либо фантастический, парафренноподобный синдром Котара. А так как ипохондрических синдромов типа Котара мы при непрерывно текущей ипохондрический шизофрении не наблюдали, то позволительно сделать вывод о том, что ипохондрия при периодическом течении шизофрении проявляется в других синдромологических структурах, чем ипохондрия при непрерывно текущей шизофрении. Все приступы периодически текущей ипохондрической шизофрении, это - депрессии с бредом. А раз это так, то вся периодически протекающая ипохондрическая шизофрения не является самостоятельной формой, а есть не что иное, как ипохондрический вариант депрессивно-параноидной шизофрении так же, как, непрерывно текущая является не более, как ипохондрическим вариантом параноидиой шизофрении.

* *

*

Дифференциальная диагностика ипохондрической шизофрении, в особенности на начальных ее этапах, очень трудна. Отсутствие явлений «большого психоза», обыденность жалоб больных, отсутствие выраженных изменений личности по шизофреническому типу, наличие в картинах состояний астении - все это делает клинический облик больных ипохондрической шизофренией на относительно длительном этапе течения болезни мало сходным с привычной картиной шизофрении.

Вот почему эти больные часто подвергаются только соматическому обследованию, диагностируются то как больные «вегетативным», то как больные «общим» неврозом и только после длительных бесплодных поисков соматических расстройств, попадают под наблюдение психиатров.

Но и здесь диагностика шизофрении, вследствие выше изложенных особенностей клинической картины, устанавливается не сразу и всегда вызывает очень много сомнений и колебаний. Это определяется тем, что дифференциально-диагностические критерии, приводимые разными авторами, преимущественно негативны. Диагностика ипохондрической шизофрении на ранних ее этапах ставится на основании, главным образом того, что при нешизофренических ипохондрических состояниях отсутствуют симптомы «больших» шизофренических психозов. Так, Ланге, дифференцируя циркулярную ипохондрическую депрессию с шизофренической указывает на то, что при первой не бывает галлюцинаторно-параноидных явлений; дифференцируя ипохондрические состояния у психопатов с ипохондрической шизофренией, он же указывает на то, что у первых, какой бы «гротескный» характер не принимали их ипохондрические жалобы, не бывает идей физического воздействия. На это же (что идей физического воздействия у ипохондрических психопатов не бывает) указывает и Е., Н. Холодковская. При дифференциации с шизофренией ипохондрических состояний у олигофренов, как врожденных, так и с задержкой психического развития вследствие перенесенного в детстве органического страдания, Гохе и Е. Е. Сканави указывают на то, чго даже тогда, когда ипохондрия принимает у олигофренов бредовой характер, у них не бывает симптомов физического воздействия, «высших» галлюцинаций неаффективного генеза и шизофренических расстройств мышления.

Перечень авторов, строящих дифференциальную диагностику ипохондрической шизофрении негативно, т. е. указывающих на то, что при ипохондрических состояниях нешизофренического генеза отсутствуют симптомы «классической» шизофрении можно было бы продолжить, но нам представляется это бесполезным, так как на ранних этапах ипохондрической шизофрении эти симптомы тоже отсутствуют.

Что касается позитивных дифференциально-диагностических признаков, то, касаясь ранних этапов болезни, можно сказать не много. Известное значение для дифференциальной диагностики имеет характер сенестопатий: многие авторы (В. А. Гиляровский, С. И. Консторум с сотр., К. А. Скворцов, Яррейсс, Леонгард и др.) указывают на их неопределенный, часто причудливый, необыденный характер, - признак, не встречающийся при ипохондрических состояниях нешизофренического генеза. Дифференциально-диагностическое значение имеет и то (Консторум с сотрудниками, наши наблюдения), что раз возникнув, сенестопатии и ипохондрические патологические идеи становятся стойкими, - не бывает «люцидных» дней, колебания в их интенсивности отмечаются только в сторону обострения, а не значительного послабления или полного исчезновения, как это бывает при ипохондрии у психопатов и невротиков. Все остальные (и более надежные) дифференциально-диагностические признаки относятся, по мнению некоторых исследовавших этот вопрос авторов, к более поздним этапам течения болезни. Так, С. И. Консторум и сотрудники считают, что на ранних этапах болезни нет никаких специфических изменений личности больных, нет в их поведении никаких особенностей, которые давали бы основание к диагностике шизофрении: они ведут себя естественно («корректно», по выражению авторов), без особого чуждания коллектива, - отмечающееся снижение «потребности в нем производит впечатление не столько аутизма, сколько неспособности к живому общению в силу их мучительного состояния». В. А. Гиляровский

подчеркивает у этих больных выраженную астению, чтот также не свойственно клиническим картинам «классической» шизофрении. Черты аутизма, расстройства мышления, эмоционального оскудения приходит лишь потом, на более поздних этапах болезни.

На основе наших наблюдений мы не во всем можем согласиться с цитированным: как явствует из приведенных историй болезни, специфические расстройства, - в частности, трудно квалифицируемое расстройство настроения с характером угрюмости, недовольства окружающим и раздражительность, а также отчетливое снижение потребности в коллективе, снижение интересов к окружающему, т. е. аутизм, как и элементы острого расстройства мышления (расплывание мыслей, обрывы их, явления ментизма) очень часто наблюдаются у больных ипохондрической шизофренией еще задолго до возникновения сенестопатий. Задолго до возникновения последних нередко имеют место, как на это правильно указывает В. А. Гиляровский, кратковременные, преходящие эпизоды, свойственные инициальному этапу «классической» шизофрении: паранойяльные эпизоды неипохондрическбго содержания, оклики, острые расстройства мышления, непонятные поступки. Иной характер, чем при неврозах и органических страданиях имеет и наблюдающаяся здесь астения: она характеризуется не повышенной истощаемостью, а перманентным субъективным ощущением слабости, усталости, не меняющимся в зависимости. от того, отдыхает ли или работает больной; кроме того, в отличие от невротической и органической астении, прогрессирующей, астения этих больных регрессирует с развитием болезни. Наконец, ипохондрическое состояние у больных шизофренией возникает, как правило, без предваряющих его психотравматизирующих моментов (как у так называемых невротиков) и в преморбиде редко отмечаются черты тревожной мнительности (как у ипохондриков-психопатов).

Как видим, надежных дифференциально-диагностических признаков, позволяющих с уверенностью диагностировать ипохондрическую шизофрению на ранних этапах ее течения, не много. Именно поэтому так важно динамическое наблюдение больных, в отношении которых возникло предположение о заболевании ипохондрической шизофренией. Критерий течения только и может подтвердить или отвергнуть диагностику ипохондрической шизофрении.

_________