Глава 1

ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

ИПОХОНДРИЧЕСКОЙ ШИЗОФРЕНИИ

Общая психопатология ипохондрии разрабатывалась весьма интенсивно на протяжении всей истории психиатрии. Тем не менее, подавляющее большинство авторов продолжает говорить о едином и единственном «ипохондрическом синдроме» (В. П. Осипов, Ясперс, Лемке, Карл Шнейдер и др.), «хоровод» (Яррейсс) которого складывается из «ипохондрически измененного способа ощущения», измененного настроения и своеобразного направления и окраски представлений» (Волленберг).

Каждое из «слагаемых» этого «хоровода» — патологические ощущения, патологические идеи и расстройства настроения — привлекало к себе внимание многих исследователей. Однако каждый из этих симптомов изучался в значительной мере изолированно, вне связи друг с другом. Симптоматология ипохондрии значительно опередила ее синдромологию. Впрочем, и в области симптоматологии ипохондрии — как раз в самом трудном ее разделе патологических ощущений — осталось много неясного.

Патологическим ощущениям, имеющим при ипохондрии очень большое значение, посвящена поистине огромная литература (подробный обзор ее приведен, в диссертации Г. Н. Мамот). Однако, подавляющее число исследований имеет в виду описательную характеристику и патогенез этих расстройств и лишь немногие (В. М. Бехтерев, К. А. Скворцов, Яррейсс) — психопатологическую их дифференциацию и классификацию.

Что касается описательной их характеристики (хорошие сводки даны в работах К. А. Скворцова и Яррейсса), то расстройства эти, объединявшиеся раньше под названием парестезии, а со времени опубликования работы Дюпре и Камьюса (1907 г.) получившие наименование сенестопатий, весьма разнообразны. Больные жалуются на чувство ползания мурашек, чувство прикосновения к коже меха, покалывания, онемения, отупения, жжения, поскабливания, похолодания, отслоения, растягивания, стягивания, скручивания, подогревания, давления; на чувство прилива крови к голове, журчания жидкости, пульсации; на чувство распирания, лопания, разрывов и отваливания частей тела или внутренностей, спазмов, судорог, болей; чувство слипания, срастания; сердцебиения, замирания сердца, стеснения дыхания, колик; чувство песка в суставах, кусков кожи или пленки в мозгу, шариков в ухе, живых существ в желудке, гвоздя в костях, дыры в черепной коробке, чувство прохождения тока, намагничивания и т. д., и т. д.

Эти патологические ощущения могут быть легкими и чрезвычайно интенсивными, мучительными, принимающими алгический характер; они могут быть локализованы и диффузны; постоянны и изменчивы; определенны и неясны; обыденны и причудливы до фантастичности.

В. М. Бехтерев разделял патологические ощущения у душевнобольных на три группы: психоанестезии, психогиперестезии и психоалгии. Психоанестезии выражаются более или менее ясным ослаблением чувственного восприятия и могут наблюдаться как в сфере общей чувствительности, так и в сфере органов чувств. Они обусловливаются «либо общим, понижением сознания у душевнобольных, либо отвлечением их внимания болезненными явлениями». Прототипом первых в нормальном состоянии является «то ослабление чувственного восприятия, которое наблюдается у здоровых людней во время дремоты или сна», прототипом второго — «то ослабление чувственного восприятия, которое мы наблюдаем у всех здоровых лиц при отвлечении внимания». Что касается психической гиперестезии, то она, по В. М. Бехтереву, обусловливается «или общим обострением всех психических процессов и повышением их яркости или же специальным сосредоточением внимания на тех или других впечатлениях».

Заслуживает внимания то, что психоанестезии, по В. М. Бехтереву, иногда имеют не диффузный, а «системный» характер и тогда больные иногда говорят «что они не чувствуют своей головы, своего тела, своих внутренностей», что нередко сочетается с бредом отсутствия внутренностей, наступления смерти и т. п. Патологические ощущения этого типа участвуют, таким образом, в формировании психосензорных и нигилистических расстройств ипохондрического круга. Интересно далее указание В. М. Бехтерева на то, что психоалгии «нередко вступают в теснейшее соотношение со слуховыми и иными галлюцинациями».

В. М. Бехтерев сделал, как видим, значительный шаг в сторону дифференциации сенсопатий в зависимости от синдрома, в котором они проявляются, но работу эту не завершил.

Не сделано это и Яррейссом, хотя он и предпринял очень интересную и плодотворную попытку разделения ипохондрических состояний на формы. Критерием дифференциации для него, однако, служит характер патологической идеи (подробнее об этом несколько ниже); что же касается сенсопатий, то он не соотносил их к различным формам ипохондрии и разрабатывал изолированно. Отмечая обилие их оттенков, их то точную, то чрезвычайно неопределенную локализацию, обыденность и фантастичность содержания, многообразие и изменчивость, Яррейсс подразделяет их на семь групп по чисто внешним признакам. Первая группа — парестезии. Это своеобразные сенсации, типа ползания мурашек, прикосновения меха, для которых невозможно установить причины во внешнем раздражении. На основании качественных особенностей, они делятся на две подгруппы: парестезии торможения (глухие, тупые, бесчувственные, «как мертвые») и парестезии возбуждения (давление, потягивание, подергивание, постукивание; кишение, зудение, ползание; чувство наэлектризованности; почесывание; покалывание, жжение, нарывание).

Ко второй группе относятся термические патологические ощущения: «ледяные ноги», «жар в спине», «холод во всем теле до самого сердца», «горячие волны по всему телу» и т. п. К третьей группе — патологические ощущения бурления крови: «прилив крови к голове», «шум крови в голове», «пульсация в черепе», чувство переливания крови из одного органа в другой и т. п. К четвертой группе — патологические ощущения натяжения и спазмов; к пятой — патологические ощущения в сердце; к шестой — общие неприятные ощущения (чувство общего напряжения, усталости, вялости) и к седьмой — странные (необычные, особенные) ощущения: гудение в членах, щелканье в голове, чувство образования кожицы в мозгу, чувство металлического шарика в голове, чувство расчленения черепных костей, чувство движения всех внутренностей и т. п.

Чисто описательная классификация сенсопатий, встречающихся при ипохондрических состояниях, предпринятая Яррейссом, остается в психопатологическом и клиническом отношении в значительной мере бесплодной, поскольку различия между его группами патологических ощущений не могут быть отнесены к различным ипохондрическим синдромам и не являются патогномоничными для каких-либо нозологических единиц.

Первая попытка дифференциации сенсопатий, встречающихся при ипохондрии, адекватная необходимости разработки синдромологии ипохондрии принадлежит К. А. Скворцову. Он выделяет иллюзии, парестезии, галлюцинации и псевдогаллюцинации общего чувства, т. е. принципиально ту же градацию сенсопатий, какая имеет место и в сфере так называемых высших анализаторов.

Понятие парестезии совпадает у К. А. Скворцова с содержанием этого понятия, цитированным уже выше по Яррейссу; это — истинное ощущение; близко к парестезиям стоят телесные иллюзии, трудно отличимые от первых, но все же имеющие, по мнению автора, свой особый, отличный от парестезии, механизм, быть может, центрифугальный. Галлюцинации общего чувства четко отличимы от парестезии и иллюзий: парестезия, это — истинное ощущение, галлюцинация — ложное восприятие.

Определив принципиально важное различие между парестезиями и иллюзиями общего чувства, с одной стороны, и галлюцинациями общего чувства, с другой, К. А. Скворцов, не дал четкого психопатологического признака, дифференцирующего эти две группы сенсопатий.

Его сформулировал А. В. Снежневский. По А. В. Снежневскому, галлюцинации общего чувства приобретают, по сравнению с сенестопатиями, новый, качественно не сводимый к более простым патологическим образованиям, признаки предметности: чувство расползания стенки желудка и образование в стенке желудка узкой продолговатой щели; чувство давления на мозг и нахождение в мозгу металлического шарика, — несмотря на близость этих переживаний, они четко дифференцируются по этому признаку то как «темное» (И. М. Сеченов), недифференцированное чувство («расползанием, «давление»), то как дифференцированное на уровне предметного сознания представление («щель», «шарик»).

Не менее сложно нахождение психопатологического признака, по которому можно отличить истинные галлюцинации от псевдогаллюцинаций в области общего чувства. Известно, что еще автор учения о псевдогаллюцинациях В. Х. Кандинский указывал на то, что псевдогаллюцинации резко отличаются от истинных галлюцинаций лишь в области зрения и слуха; в области остальных анализаторов найти резкую границу между галлюцинациями и псевдогаллюцинациями трудно. Тем не менее, это возможно: когда больной, говоря о возникшей у него дырке в желудке утверждает, что она появилась под влиянием действия радиолучей, тогда сомнения в псевдогаллюцинаторной природе этого явления отпадают. Признак «сделанности» дифференцирует галлюцинации и псевдогаллюцинации и в сфере общего чувства.

Таким образом, мы располагаем в настоящее время критериями различения патологических ощущений, галлюцинаций и псевдогаллюцинаций в области анализатора внутренней среды. Это служит существенным подспорьем для дифференцированного построения синдромологии ипохондрических состояний.

Лучше, чем с сенсопатиями, обстоит дело с патологическими идеями при ипохондрии. Все согласны с тем, что при ипохондрических состояниях могут иметь место сверхценные, навязчивые и бредовые идеи. Они различаются так же, как и неипохондрические патологические идеи, — останавливаться на этом нет необходимости.

Тем не менее, в вопросе об ипохондрическом бреде, точнее, — в вопросе об отнесении той или иной бредовой идеи к разряду ипохондрических, — нет полного согласия и ясности. Известно, что ипохондрическая бредовая идея, — бредовая идея болезни, — может по своему содержанию быть различной. Е. Н. Каменева отмечает следующие разновидности ипохондрических бредовых идей в зависимости от содержания патологической убежденности больного: больной может быть убежден, во-первых, в том, что он вообще болен; во-вторых, в том, что он болен каким-либо определенным заболеванием (рак, сифилис), поразившим весь организм или какой-либо из его органов; в-третьих, в том, что изменились контуры его тела, что он стал, например, похож на женщину, что у него появились груди, уменьшился половой член и т. д. (бред метаморфозы); в-четвертых, в том, что в его теле находится что-то постороннее, например, какое-либо животное, вызывающее неприятные ощущения (бред одержимости или бред внутренней зоопатии Дюпре и Леви); в-пятых, в том, что с помощью электричества, магнетизма, гипноза у него разрушают, калечат внутренности (бред воздействия, входящий в синдром катестезического бреда В. А. Гиляровского); в-шестых, в том, что его организм атрофируется, отмирает, разлагается (нигилистический бред).

Отнесение к разряду ипохондрического столь разнообразного по содержанию бреда вызвало возражение со стороны Л. Л. Рохлина. Он считает это выражением тенденции к расширению рамок ипохондрического бреда. Автор полагает, что от «ипохондрического» должны быть отграничены психопатологические состояния с болезненным изменением самочувствия или патологическими восприятиями своего тела (явления деперсонализации, расстройство схемы тела, нигилистический бред, бредовые идеи воздействия, одержимости и другие) в тех случаях, когда больные «нейтральны в отношении своего здоровья и у них нет переживания мнимого заболевания». От «ипохондрии», как одного из патологических вариантов сознания и чувства болезни, следует, далее, отличать также истерическую нозофилию, истерический уход в болезнь, навязчивые страхи заболеть, различные нозофобические состояния.

Вопрос, поднятый Л. Л. Рохлиным, не нов: еще Яррейсс указывал на то, что ипохондрическая идея с формальной точки зрения ничем не отличается от других бредовых и сверхценных идей. Однако, Яррейсс же и указывал, что отнесение любой бредовой идеи к разряду ипохондрических определяется тем, какова, собственно, «сцена», на которой все разыгрывается. В центре болезненного состояния ипохондрика стоят не столько видоизмененные и причудливые взаимоотношения с внешней средой больного, как личности, сколько взаимоотношения с нею (внешней средой) функций его тела, его собственные взаимоотношения со своим телом. Разница между обычным бредовым синдромом и ипохондрическим не может быть проведена формально: ипохондрического бреда, который мог бы быть совершенно отделен от параноидной системы, не существует.

Если Л. Л. Рохлин, в своем стремлении «отграничить» ипохондрический бред понимает нечто подобное, то с ним нельзя не согласиться. Если же он считает, как это дают основание полагать его разборы случаев Е. Н. Каменевой и А. Л. Эпштейна, что как только ипохондрический бред приобретает характер бреда воздействия или нигилистического бреда, он теряет характеристику ипохондрического и становится просто бредом воздействия и просто нигилистическим, то с этим согласиться нельзя. Нельзя согласиться и с Е. Н. Каменевой в том, что катестезический бред лишь «близко стоит» к ипохондрическому, а нигилистический лишь «близок» к ипохондрическому бреду Котара.

Как у Л. Л. Рохлина, так и у Е. Н. Каменевой, мы встречаемся с известной нерешительностью и сомнениями в отнесении бреда к ипохондрическому в тех случаях, когда он приобретает черты «сделанности» (черты синдрома Кандинского-Клерамбо) или черты отрицания и громадности (черты бреда Котара). Для такого рода сомнений и нерешительности нет, по нашему мнению, никаких оснований, так как черты «сделанности» и черты отрицания и громадности ни в какой мере не устраняют основного психопатологического критерия ипохондрического бреда, — он остается бредом болезни, бредом разрушения и гибели собственного организма.

Надо согласиться с Шильдером, Яррейссом и А. В. Снежневским в том, что бред физического уродства (так называемая дисморфофобия Крепелина), подробно исследованный у нас Ю. С. Николаевым и М. В. Коркиной, также относится к ипохондрическому бреду. Яррейсс указывает, что по содержанию ипохондрическая бредовая идея может быть бредом болезни, бредом смерти и бредом уродства, она может касаться заболевания, повреждения, изменения собственного тела и воздействия на него.

Можно было бы ожидать, что многообразие сенсопатий и патологических идей, входящих в состав ипохондрии, повлечет за собой выделение различных ипохондрических синдромов, разных по структуре, по характеру и взаимоотношению сочетающихся в них симптомов. Этого, однако, не произошло. Максимальная дифференциация ипохондрических синдромов, какая дается в современной зарубежной психиатрической литературе, это разделение всей ипохондрии на сверхценную, ананкастную и бредовую (Яррейсс) по признаку господствующей патологической идеи. Значительно дальше пошла в этом отношении советская психиатрия. В. А. Гиляровским еще в двадцатых годах был выделен синдром так называемого катестезического бреда. Затем был выделен сенестопатический ипохондрический синдром (Г, Н. Мамот), дисморфофобический синдром (Ю. С. Николаев), деперсонализационно-ипохондрический синдром (П. Г. Гирляндина из клиники П. Ф. Малкина), параноидно-ипохондрический, ипохондрический Котара и ипохондрический бредовой синдром с бредом одержимости (E. Н. Каменева). Были попытки разделения ипохондрических синдромов на шизофренические и нешизофренические (А. Е. Бланкфельд) и на острые и вялые (Л. Л. Рохлин).

Таким образом, трудами советских авторов были созданы предпосылки к построению дифференцированной синдромологии ипохондрии.

Наибольшее значение для шизофрении имеют бредовые синдромы. Психопатологический анализ бредовых ипохондрических состояний показывает, что ипохондрический бред бывает обыденным и фантастическим, ограниченным и широким, моно- и политематичным, устойчивым и изменчивым, чувственным (образным) и толкующим, хаотическим и систематизированным. Сенсопатии, входящие в состав бредовых ипохондрических синдромов, представлены в виде сенестопатий, истинных галлюцинаций и псввдогаллюцинаций общего чувства. Перечисленные особенности бреда и сенсопатии выступают не в случайном сочетании, а в совершенно закономерном. Определенные сочетания бреда и сенсопатий выступают в закономерной коррелятивной связи как с фоном настроения, так и с выраженностью шизофренического изменения личности больного. Другими словами, симптомы, совместно образующие тот или иной вариант ипохондрического бредового состояния, взаимоопределяют характер друг друга, причем это взаимоопределение не отличается от того, что наблюдается при формировании шизофренических бредовых синдромов неипохондрического содержания. Различие между бредовыми ипохондрическими и неипохондрическими синдромами при шизофрении относится не к структурной разнице, а лишь к тому, чтобы патологический процесс преобладает в разных инстанциях— при одних на уровне анализа внешней, при других — на уровне анализа внутренней среды. Это дает основание выделить: а) ипохондрический паранойяльный синдром, б) ипохондрический галлюцинаторно-параноидный синдром, в) ипохондрический парафренный синдром, г) ипохондрический депрессивно-параноидный синдром и д) сенестопатически-ипохондрический синдром (синдром вяло текущей шизофрении).

Ипохондрический паранойяльный синдром складывается из ограниченного систематизированного бреда толкования обыденного содержания, незначительных, локально ограниченных, беспредметных и осциллирующих патологических ощущений (сенестопатий, парестезии первой группы по Яррейссу), монотонности аффекта, сосредоточенного на «больном пункте» (И. П. Павлов) и расстройства мышления в виде резонерства и обстоятельности. Примером может служить следующая выписка из истории болезни.

Больной Л-ов, 1905 г. рождения, поступил в клинику 9/II 1955 г.

Психическое состояние: спокоен, упорядочен, но держится несколько в стороне от больных, замкнут, угрюм. С врачами разговаривает не очень охотно, несколько недружелюбно. Считает, что неправильно помещен в психиатрическую больницу, что никаких психических расстройств у него нет. Он болен сифилисом, но в силу «особенностей его организации» врачи не могут распознать у него этой болезни, хотя сам он убежден в ее наличии. Он «высох», из носа у него иногда «выделяется слизь», щеки «ввалились», в ноздрях временами появляется «щекотание». Все это — несомненные доказательства того, что у него сифилис, ведь именно при сифилисе «проваливается нос», человек «сохнет от сифилитического яда», — он знает об этом из брошюр, которые читал, и из «лекций», которые слушал. Он с этим «смирился», ему только «обидно», что он станет уродом. Он не понимает, почему врачи не переводят его «по принадлежности», — здесь нет специалистов по его болезни, — «каждый врач, как и каждый другой специалист должен заниматься своим делом, каждое дело имеет свою выучку и приемы; даже заводы теперь специализируются, иначе они не могут качественно работать». В том, что он болен именно сифилисом, он «нисколько не сомневается»: после одной случайной связи у него заболело горло и были пятна на спине. Он сначала не обратил на это внимание, но потом, когда он стал «сохнуть», несмотря на то, что аппетит у него был, как и всегда, хороший, он «понял», что болен сифилисом и что боль в горле и пятна на спине, которые у него были, это и есть проявления сифилиса. А уж когда стало щекотать в носу, то «какие же могут быть сомнения...» Он должен найти «хорошего врача», который его вылечит, его надо очень хорошо исследовать, потому что «болезнь лежит глубоко».

Не поддается разубеждению, с огорчением встретил сообщение, что анализы крови и спинномозговой жидкости не подтверждают его «диагностики», предложил повторить исследования. Настаивает на проведении специфического лечения сейчас же: «потом хватитесь; а уже будет поздно, нос провалится...». Избегает говорить о своей «болезни» при больных. Ничем из окружающего не интересуется, говорит, что «надо сначала вылечиться», а потом уж «заниматься чем угодно». Время проводит, шагая по коридору или сидя где-нибудь в стороне. Охотно читает, хорошо усваивает прочитанное, но при пересказе резонерствует, застревает на мелочах. По семье не скучает, но жену встречает приветливо. О своей «болезни» с нею не говорит, о жизни семьи справляется формально, заботы о ней не проявляет. С врачом с особым «достоинством» говорит об «отцовском долге», «семейных устоях, подолгу резонерствует на этот счет, но эмоций при этом не проявляет, непосредственных забот о детях не высказывает.

Круг интересов сужен — при достаточном запасе знаний не проявляет интереса к событиям общественной и политической жизни, не читает газет. На свою работу смотрит только как на источник материальных средств.

Память без особенностей; грубых расстройств интеллекта нет.

Если отвлечься от ипохондрического содержания бреда, он ничем не отличается от других паранойяльных синдромов — паранойи преследования, паранойи ревности, паранойи любви, паранойи изобретательств и т. д. Патологические сенсации, наблюдаемые при паранойяльном ипохондрическом синдроме, в отличие от параноидного и парафренного, никогда не достигают уровня галлюцинаций или псевдогаллюцинаций, а всегда остаются на уровне сенестопатий. Но этого мало: и в качестве сенестопатий они имеют ряд особенностей — элементарность, локальную ограниченность и осцилляцию, — отличающую их от сенестопатий в, рамках сенестопатически-ипохондрического синдрома, где они всегда диффузны, постоянны и резки. Особенности сенестопатий при паранойе болезни, их возникновение, главным образом, в момент сосредоточения внимания больного на «больном органе», дало основание еще старым авторам (С. С. Корсаков) говорить о «вторичных» патологических ощущениях, возникающих вследствие «постоянного прислушивания к себе» по аналогии с тем, как человек, побывавший в нечистоплотном помещении и опасающийся, что он набрался насекомых, ощущает временами укусы и зуд. Деления сенестопатий на «первичные» и «вторичные» придерживаются и новые авторы (Яррайсс), при этом указывается, что, находясь в определенных взаимоотношениях с направлением и содержанием ипохондрических идей, «вторичные» сенестопатии никогда не являются «пусковым механизмом» ипохондрии, как это бывает с «первичными», а лишь придают ипохондрии определенную окраску.

Ипохондрический паранойяльный синдром может проявляться не только в форме паранойи болезни, но и в форме паранойи уродства и паранойи смерти.

Больной Чер-ов, 20 лет, поступил в клинику 27/IХ 1956 г. Психическое состояние: спокоен, упорядочен, угрюм, ни с кем не общается, держится в стороне, обычно сидит или лежит, закрывая платком или рукою нос. Считает, что нос у него уродлив, он привлекает всеобщее внимание и окружающие смеются над его носом. Не может сказать определенно, чем, собственно, его нос уродлив, но «уверен», что он такой. Никаких неприятных ощущений не испытывает ни в области носа, ни где-либо еще, но у него постоянное «чувство носа», он постоянно ощущает свой нос на лице. Все видят уродство его носа, иногда подразнивают его — проходя мимо него, улыбаются, трогают свой нос. Он «заметил» уродство своего носа именно по этим намекам, поддразниваниям, — когда он вернулся из альпинистского похода, он стал замечать, что на него как-то странно поглядывают, посмеиваются. Он долго не понимал, в чем дело, однажды увидел, что человек усмехнулся и дотронулся до своего носа. Он вспомнил, что в горах у него часто загорал и лупился нос, он «сопоставил» это с тем, что он наблюдал вокруг себя сейчас, и «понял», что у него стал уродлив нос. Появилось и «чувство носа», он стал обращаться к врачам-отолярингологам, просил вылечить или прооперировать ему нос, но те отказывались, говорили, что нос у него в порядке. Он не понимает, зачем они его «обманывают», ведь нос у него уродлив, он знает об этом сам, это замечают и все окружающие. Может быть, врачи отнекиваются от него, потому что не верят в успех лечения или пластики, — он даже уверен, что это именно так, потому что это — от солнца, а «солнечные лучи так сложны, что изменения, вызванные ими, трудно устранить». Но жить с таким носом нельзя, он не может ни работать, ни учиться, ни быть на людях. Пусть врачи «рискнут», он на все согласен; он добьется операции, чего бы это ему не стоило.

Ни к чему, кроме своего носа, интереса не проявляет, пребыванием среди душевнобольных не тяготится. Речь монотонна, обстоятельная. Разубеждению не поддается.

Паранойя уродства (дисморфофобия) ничем не отличается от паранойи болезни, лишь содержание бреда другое (бред физического уродства). Впрочем, и здесь нельзя полностью исключить идеи болезни — уродство «надо лечить», «оно возникло как результат вредного действия солнечных лучей, ветра», — и это служит лишним подтверждением тому, что паранойя уродства является ипохондрическим синдромом.

Некоторые отличия от паранойи болезни и паранойи уродства имеет паранойя смерти. Здесь значительно резче, чем при предыдущих двух вариантах, бывает выражен депрессивный аффект, что делает этот синдром сходным с депрессивно-ипохондрическим (см. ниже). Однако, при паранойе смерти бред ограниченный, систематизированный и толкующий, а не широкий, хаотический и чувственный, как это бывает при депрессивно-параноидном состоянии; сенестопатии элементарны и локально ограниченны, а не множественны, диффузны, остры, аффект монотонен и стабилен, а не подвержен резким колебаниям, вплоть до раптусов, как это имеет место при депрессивно-параноидном синдроме. Принадлежность этого синдрома к паранойяльному подтверждается и особенностями расстройства мышления с чертами резонерства и обстоятельности.

Обычно, особенно на ранних этапах болезненного процесса, ипохондрический паранойяльный, синдром характеризуется монотематичностью бреда. Однако, как и при неипохондрических паранойяльных синдромах (Г. Н. Соцевич), бред может оказаться и политематичным без того, чтобы синдром в целом потерял свою паранойяльную структуру.

Больная К-ова, 30 лет, поступила в клинику 3/IX 1955 г. Психическое состояние: бездеятельна, с больными не общается, окружающему не уделяет никакого внимания, весь день лежит, поднимается только к столу и в уборную; настроение пониженное. Постоянно стремится к беседе с врачом, монотонно, обстоятельно излагает ему все одни и те же жалобы. Она испытывает слабость, тупость в голове, неприятные ощущения в груди, — покалывания, тупые боли, она — тяжело больна: у нее туберкулез легких и рак печени. Туберкулез она обнаружила у себя еще 6 лет тому назад, — она заметила, что встает после сна разбитой, испытывала слабость, было плохое настроение. Она много думала о том, от чего бы это могло быть и, наконец, вспомнила, что в детстве она перенесла плеврит. Ей стало ясно, что у нее туберкулез, так как она слышала, что при туберкулезе часто бывает и плеврит. Она стала следить за собою и обнаружила, что у нее иногда бывает Т° 37,0 — 37,2; когда она стала «внимательней» к себе, то заметила у себя и тупые боли в груди и пот по ночам. Она обращалась ко многим врачам, ее исследовали в лаборатории и рентгенологически, но врачи почему-то отрицают у нее туберкулез, — вероятно, сначала не разобрались, а потом уже стыдно было признать свою ошибку. Через некоторое время она обнаружила у себя на животе «прыщик»; стала его выдавливать, но он «разросся». Она поняла, что у нее кроме туберкулеза, еще и рак печени, — рак всегда развивается у ослабленных людей. Обратилась к врачам, но и рак они отрицают. Она чувствует себя все хуже и хуже, стала совершенно нетрудоспособной, ко всему потеряла интерес; оставила работу в школе, потому что больному человеку работа не под силу. Ей никто не сочувствует, не помогает, даже родным она надоела и она их стала ненавидеть за то, что они здоровые, веселые, хорошо спят. Вот теперь, после долгих мытарств по врачам своего города, она приехала в Москву, чтобы ее здесь, наконец, правильно лечили, а ее сочли сумасшедшей и. поместили в психиатрическую больницу. Она психически совершенно здорова,—у нее туберкулез и рак печени, ее надо поместить в Медицинскую академию и по-настоящему лечить, а не издеваться над ней...

Бред, несмотря на политематичность, остается ограниченным, толкующим; обыденным по содержанию, систематизированным, со скупыми и локальными сенестопатиями, монотонной сосредоточенностью аффекта и обстоятельностью мышления.

Политематичность ипохондрической паранойи характеризуется не только тем, что она выражается в сочетании бреда болезни и бреда смерти, или бреда болезни и бреда уродства; она может проявляться и в том, что содержание бреда выходит за пределы чисто ипохондрического: наряду с последним, при сохранении за ним господствующего места, возникает паранойяльный бред неипохондрического содержания: бред обыденных отношений, бред ревности, бред преследования. Тем не менее, структура синдрома не перестает быть паранойяльной.

Больной Тр-кий, 37 лет, поступил в клинику 17/XI 1953 г. Психическое состояние: угрюм, необщителен, молчалив, много лежит в кровати, но подчиняется режиму, выполняет все указания персонала. На вопросы отвечает крайне неохотно, скупо, односложно. Говорит, что он здесь «никому не интересен», что здесь ему помочь никто не может, что его надо выписать, «на свободе» он сам себе сможет помочь. Он болен сифилисом, болезнь эта у него давно, его заразила женщина, на которой он хотел жениться, ввести в семью, но порвал с нею, встретив сопротивление со стороны семьи. Вскоре после разрыва с нею он как-то обедал у своего сослуживца, а назавтра узнал, что его дочь заболела. Врачи сказали, что плевритом, но он сразу понял, что сифилисом, и что сифилисом заразил ее он,—он сразу «понял», почему после разрыва со своей сожительницей он стал себя плохо чувствовать, плохо спать, почему у него появилось чувство потягивания в пахах и тяжесть в яичках, — ему стало ясно, что он заразился от нее сифилисом, что родные об этом знали и именно поэтому возражали против брака с нею. С тех пор он усердно посещает врачей, десятки раз давал кровь на исследование, но врачи говорят, что у него никакого сифилиса нет и отказываются его лечить. Тем временем сифилис у него прогрессирует, он стал замечать, что внутренняя поверхность бедер у него холодеет, что у него пропадает половое желание, что голова становится все тяжелей и тяжелей. Он не смог больше жить дома, так как родные находятся все время под угрозой заражения, и уехал в Москву, надеясь на то, что в столице он найдет и понимание, и лечение. Однако, здесь его положили не в венерологическую, а в психиатрическую больницу, что его очень удивило и поразило. Размышляя над этим, он «вспомнил» ряд фактов, которые сделали для него все ясным: его сожительница заразила его сифилисом умышленно, — он вспомнил, как однажды она прикоснулась к его половому члену руками; на пальцах у нее была сифилитическая зараза, которую она таким образом и перенесла на его половые органы. Она сделала это по поручению определенных лиц, которые подозревают его в измене, так как во время войны он сдался в плен. Они решили его уничтожить «без шума», подослали к нему женщину с поручением заразить его сифилисом и запретили врачам лечить его. Вот почему врачи отрицают у него сифилис, вот почему и в Москве его поместили не в венерологическую больницу, а в психиатрическую, где имеется возможность держать его до самой смерти, не давая «всем докучать» требованиями о лечении. А, между тем теперь единственное его спасение в том, чтобы выйти отсюда, найти «кого следует», объясниться с ними и доказать свою невиновность. Пусть врач не думает, что он психически болен, — ему ничего не мерещится, не кажется, не слышится, — все, что он говорит, сущая правда.

Политематичность паранойи, т. е. расширение границ бреда, как и «выход» бреда за пределы бреда болезни имеет место, главным образом, при шизофрении. В этом реализуется этапность течения бредовой шизофрении. Паранойяльное состояние при шизофрении очень редко характеризует все течение болезни, на смену ему обычно приходит галлюцинаторно-параноидное состояние. Переход от паранойяльного к параноидному этапу, являющийся выражением прогредиентности шизофренического процесса, как раз и знаменуется, в первую очередь, тем, что паранойяльный бред, начинает терять свою ограниченность, свою монотематичность, становится «шире». Однако, на протяжении еще относительно продолжительного времени только этот признак нарушает «классическую» определенность паранойяльного синдрома. Остальные признаки, в корне ломающие его структуру и превращающие его в галлюцинаторно-параноидный синдром, приходят много позже. Возникновение политематичности, как в форме сосуществования бреда болезни с бредом уродства или смерти, так и в форме сосуществования бреда болезни с бредом неипохондрического содержания, надо рассматривать не как психопатологический признак, отвергающий квалификацию синдрома как паранойяльного, а лишь как особенность, привносимую в психопатологическую структуру паранойяльного синдрома особенностями течения шизофрении.

К такого же рода особенностям, а никак не к разряду признаков, отвергающих квалификацию состояния как паранойяльного, надо отнести и недостаточную выраженность, а иногда и полное отсутствие такого классического признака паранойи, как активность больного, давший основание говорить о паранойике как о «преследуемом преследователе». Этого рода активность, в форме поисков подтверждения мнимой болезни со стороны врачей, настойчивых домоганий лечения или даже операций, имеют место у всех больных ипохондрической паранойей. Но шизофренический процесс, сообщающий личности черты аутизма и эмоциональной измененности, кладет предел этой активности, она становится все менее выраженной и, наконец, исчезает совсем.

С учетом особенностей, определяемых специфичностью шизофренического процесса, изложенные синдромы говорят о том, что среди ипохондрических состояний имеют место паранойяльные и что, ограничиваясь рамками состояния, можно говорить об ипохондрической паранойе.

Ипохондрический галлюцинаторно-параноидный синдром в синдромологическом отношении резко отличается от паранойяльного. Отличия начинаются с особенностей самого бреда болезни: он здесь ни в какой мере не ограничен, а скорее диффузен, малосистематизирован; это — не бред толкования обыденного содержания, а образный, чувственный бред с выраженными чертами причудливости, необыденности. Еще больше отличий имеется в области патологических сенсаций: и здесь отмечаются сенестопатии (без сенестопатий ипохондрических состояний не бывает), но они обильны, интенсивны, локально не ограничены и причудливы. Наряду с сенестопатиями, имеется обилие галлюцинаций общего чувства — истинных, функциональных и псевдогаллюцинаций. Кроме последних имеются автоматизмы иного рода (явления «отчуждения» и «присвоения» по В. И. Аккерману; чувство овладения, бред воздействия). Бредовая напряженность аффекта касается всей личности, а не только «больного пункта», которого тут, по сути дела и нет. Если абстрагироваться от сенестопатий и от содержания бреда, характеризующих синдром, как ипохондрический (бред болезни, бред «сделанной» болезни, галлюцинации и псевдогаллюцинации общего чувства), то по особенностям отдельных симптомов и по характеру их сцепления имеется полная аналогия с неипохондрическим галлюцинаторно-параноидным синдромом. Относительно широкий, малосистематизированный, преимущественно образный бред причудливого содержания в сочетании с галлюцинациями и явлениями психического автоматизма, это и есть — галлюцинаторно-параноидный синдром. Бред, галлюцинации и психические автоматизмы реализуются здесь преимущественно на уровне анализа внутренней среды, а потому представляется правомерным говорить о существовании ипохондрического галлюцинаторно-параноидного синдрома.

Больная П-ва, 32 лет, поступила в клинику 19/Х 1951 г. Психическое состояние: злобна, малодоступна, необщительна, большую часть дня сидит среди больных и занимается рукоделием, с ними совершенно не общаясь. Временами бродит по отделению, подолгу задерживается у зеркала, тщательно рассматривает свое лицо, ощупывает его; рассматривает и ощупывает свои руки, держится руками за живот, поглаживает и сжимает голову, присаживается на корточки, проделывает гимнастические движения. Иногда становится напряженной, стучится в кабинет к врачу, требует немедленной выписки, ругает персонал, говорит, что ее здесь губят, но более подробных объяснений не дает, резко отворачивается от врача и молча продолжает бродить по отделению. В беседу с врачом вступает неохотно. На вопросы отвечает лаконично, после многих уговоров. Когда говорит более пространно, часто соскальзывает с темы, пускается в пустое рассуждательство. Часто вдруг, без понятного повода, начинает смеяться или сердиться, надолго замолкает. Во время беседы сидит как-то боком, отвернувшись от собеседника, часто закрывает лицо руками и говорит из-под них; часто щурит глаза, кривит рот. Говорит, что она психически совершенно здорова, что ее неправильно поместили в психиатрическую больницу,—она больна «общей болезнью», у нее — туберкулез, какая-то болезнь желудка и, наверное, какая-то болезнь «всего организма». Она с детства слабая, малокровная, ее надо лечить, а не содержать здесь. У нее временами идет горлом кровь — она замечала пятнышки крови на подушке. Она испытывает то в одном, то в другом месте груди пустоту, это — образовываются круглые дырки в легких, они местами превращаются в слюну, которая выходит наружу: рот ее часто наполняется слюной, которая иногда бывает хорошей и тогда она ее глотает, а иногда слюна плохая, гнилостная, от нее возникает резь в зубах, и тогда она ее отплевывает. В животе у нее возникает то жар, то пустота: передняя стенка желудка открывается все внутренности опускаются через щель в желудке вниз. При встречах с людьми, когда она «сталкивается с ними животами», ее внутренности переходят к ним, а их внутренности к ней; она чувствует, как их внутренности «сцепляются», толстые, загнутые книзу кишки, — одна от нее, другая от встречного, — заполняют переднюю стенку ее живота, которая становится сразу очень толстой, а потом расходятся, — чужая к ней в живот, а ее — к встречному,— и связь между ними обрывается. Это происходит от того, что люди не умеют ходить «врассыпную», ходят «цепочкой»; от этого на каждого от всех других исходит «влияние», — когда она держится близко от людей, она чувствует себя несвободной, все ее тело становится «как на пружинах», которые управляются чужим влиянием. Откуда все это, она не знает: может быть от разницы температуры между нею и другими людьми, может быть от толчков воздуха, возникающих от передвижения тел, но, в первую очередь, от того, что у нее, кроме туберкулеза, имеется еще и какая-то желудочная болезнь, — из ее желудка исходит то хороший, то нехороший, гнилостный запах, она ощущает это не носом, и не ртом, а каким-то «внутренним обонянием». Она вся больная, у нее болен весь организм: она испытывает удары в голову, из-под кожи головы у нее что-то вырывается, как будто дергают за волосы; из-под кожи всего тела выползают крохотные червячки — она чувствует их шевеление, — и поднимается «пар»; в горле вырос маленький острый зуб за который все задевает и из-за которого меняется голос — становится гнусавым; на руках скручиваются и лопаются «жилы» и в это время останавливается сердце. Она тяжело больна, ее надо лечить, а ее поместили сюда, где не лечат, а что-то изучают, проделывают какие-то опыты, для которых у нее берут очень много крови. Здесь не больница, и не больные — люди, которых здесь называют больными, куда-то вдруг таинственно исчезают. Она не хочет «ложиться под нож» и отдать всю свою кровь, пусть ее немедленно выпишут отсюда.

Ипохондрический галлюцинаторно-параноидный синдром совпадает с синдромом, характеризующим ипохондрическую «парафрению» Леонгарда и с катестезическим бредом В. А. Гиляровского; отождествлению галлюцинаторно-параноидного ипохондрического синдрома с последним не мешает то, что при катестезическом бред имеется сочетание ипохондрического с неипохондрическим. Как и при паранойяльном ипохондрическом синдроме, патологическая идея болезни здесь доминирует. «Расширение» ипохондрического галлюцинаторно-параноидного синдрома и его «выход» за пределы чисто ипохондрического определяется и здесь, как при паранойяльном ипохондрическом синдроме, прогредиентность шизофренического процесса, этапностью его течения.

Ипохондрический парафренный синдром отличается от галлюцинаторно-параноидного целым рядом особенностей. Они заключаются в необычном для ипохондрического галлюцинаторно-параноидного синдрома обилии галлюцинаций общего чувства, в их необычайной яркости, чувственной конкретности; в алгическом характере сенестопатий; в примате сенсопатий, что придает бреду особую чувственную окраску и, делает его как бы определяемым сенсопатиями («сенсуальный бред» В. Х. Кандинского, которому он противопоставлял «интеллектуальный бред»; «галлюцинаторный бред» Крепелина); в фантастичности содержания патологических переживаний; в их широте и постоянной изменчивости, ни в какой мере не уменьшающей, однако, высокой степени систематизированности их; все между собою «логически» связано, все «нанизано» на единый сюжетный стержень.

Эти особенности как раз и характеризуют синдром, как парафренный.

Больная Ш-о, 1918 г. рождения, поступила в клинику 16/Х 1952 г. Психическое состояние: большую часть времени проводит в кровати, на окружающих почти не обращает внимания, ни с кем не общается, порою то чему-то улыбается, то на лице выражение гнева и неудовольствия. На вопросы врача часто ничего не отвечает, при проявлении настойчивости сердится, раздраженно отвечает (на вопрос о самочувствии, о том, что с нею происходит) — «не знаю... откуда мне все это знать?»... Временами бывает несколько мягче, доступней, иногда сама обращается к врачу, с большой экспрессией излагает свои жалобы. Говорит, что ее «начальство», по сговору с ее родителями, которые хотели ее выдать за начальника замуж, а она не хотела за него идти, потому что он — «вредитель», хотят ее уничтожить, разрушают ее тело, сделали ее тяжело больной, превратили ее организм в «машину живых клеток». С помощью «акустики и света» они действуют на нее «морфином», отчего у нее: опускается сердце и начинает висеть, «как на ниточке»; она вынуждена сгибаться, принимать особые позы для того, чтобы сердце «легло на место». «Акустика и свет» давят ей на ухо и голову — она чувствует, как нарушается кровообращение в «головном и спинном мозгу»; там начинается «сильная пульсация», возникают «колющие боли», начинает «расти горб». Из-под лопатки «атмосфера» распространяется на половые органы: матка «оседает» и при этом «до боли сосет», влагалище «расширяется», в нем появляется что-то «твердое и большое, похожее на мужской член», которое производит движения коитуса; при этом стенка влагалища «разрывается», в ней возникают «свищи» и поток спермы, «горячей и едкой», проникает во все тело, вплоть «до костей». Иногда «атмосфера и свет» воздействуют на кости тела другим способом: в костях начинается «жжение», «внутренность костей» разжижается, начинает «давить на стенки»: «тонкими струями мутно-серая жидкость пропитывает костную стенку», отчего она «размягчается, делается как у гуттаперчевого мальчика».: Это «делается» для того, чтобы она не могла убежать, скрыться от своих преследователей. Для этой же цели они иногда, с помощью «света», «поселяют» в ее костях микробы: она чувствует, как они там «шевелятся», «ползают», «выходят под кожу». В таких случаях кожа «зудит до невыносимой боли», под кожей образуются черные комки, величиной с булавочную головку, которые выпускают «тонкую паутину яда», от которого кожа «стягивается, становится лакированной». Иногда у нее «вызывают невыносимое бурление» в животе и кишках: это «невыносимо больно, тошнотно и страшно», — желудок принимает форму «большого шара», «доходит до горла и душит», «растянутые газами кишки» давят на матку, на влагалище, «выпячиваются во влагалище» и вызывают при этом половое возбуждение, которое «устраивается специально», чтобы у нее была потребность в половой жизни, — чтобы она согласилась выйти замуж за «начальника-вредителя». Ее преследователи не останавливаются ни перед чем: они «вводят ей с атмосферой в рот сифилитические микробы», она их явственно ощущает по тому, что рот наполняется каким-то «песком» и «противным вкусом». Они ей прививают» сифилис для того, чтобы она не могла выйти замуж за другого, а ее «начальник» — сам сифилитик, он согласен жениться на ней «с сифилисом». Иногда ей приподнимают «крышку черепа», — лоб натягивается, очень болит, — и под череп «нашептывают» всякие «уговоры»: говорят, что ее начальник «могущественный человек», что, выйдя за него замуж, она будет «владычицей мира», что в противном случае она «сгниет», станет инвалидом, умрет. Ее все это «не убеждает», она знает, что стала уже «развалиной», что у нее теперь множество болезней, что у нее сифилис, полиомиелит, «дегенарация половой сферы» и экзема, но она не «сдастся», она будет «сопротивляться до полной победы», потому что ее начальник—преступник, вредитель, вождь международной вредительской организации. Борьба между нею и им «далеко зашла», ведется «не на жизнь, а на смерть»: он теперь больше всего боится ее разоблачений, она знает о нем очень многое. Ее родители — мелкие людишки, он соблазнил их «огромными богатствами», но она будет «бороться» и против них.

Как уже говорилось, больная большей частью бывает малодоступна, все изложенные переживания высказывает лишь время от времени, но когда говорит о них, излагает их с увлечением, экспрессивно, сопровождая речь выразительной мимикой и жестикуляцией. Речь связная, последовательная. Круг сведений достаточный, память без особенностей. Пребыванием в психиатрической больнице не тяготится. С родными не общается, выходить к ним на свидание отказывается. С врачами чаще всего иронична; но временами охотно с ними разговаривает. При этом во время каждой беседы сообщает что-либо новое из своих переживаний, содержание которых весьма изменчиво.

Поскольку речь идет о вопросах общей психопатологии, нет нужды останавливаться на истории выделения, парафрении в качестве самостоятельной нозологической единицы (см. монографию Я. М. Когана и диссертацию Н. Г. Шумского). Рассмотрим только, как выявлялись психопатологические особенности относимых к парафрении состояний, что и привело к формулированию парафренного синдрома.

Оставляя в стороне всю историю эволюции взглядов на бредовые состояния до Крепелина, остановимся лишь на точках зрения В. Х. Кандинского и С. С. Корсакова. Известно, что В. Х. Кандинский, рассматривая паранойю в ее течении, различал в ней два этапа. На первом состояние больного определяется бредом толкования без галлюцинации (этап «интеллектуального» бреда). На втором этапе появляется все больше и больше ярких галлюцинаций, так что бред становится как бы определяемым ими по содержанию и чувственной конкретности (этап «сенсуального» бреда) .

С. С. Корсаков, дифференцируя паранойю от дизнойи, выделил специальный тип паранойи, который характеризуется тем, что «бред связан главным образом с продуктами фантазии. Продукты фантазии и галлюцинаторные явления (чаще всего псевдогаллюцинации Кандинского) вместе с наклонностью к символизации и с односторонними воспоминаниями (ошибками воспоминаний) дают специальную окраску значительной части получаемых восприятий». С. С. Корсаков, как известно, дал этому варианту паранойи название «гиперфантастической» и отметил, что состояние относящихся сюда больных характеризуется обширностью и, вместе с тем, выраженной систематизированностью бреда, частым сосуществованием бреда преследования с бредом величия и значительной сохранностью личности больного.

Парафрения Крепелина, выделенная им из раннего слабоумия на основании признака сохранности личности больного, охватила случаи, относившиеся им ранее к «фантастической паранойе», характеризовавшейся обилием и особой чувственностью галлюцинаций, как бы определявших собою бред («галлюцинаторный бред»), фантастичностью и высокой систематизированностью последнего.

Таким образом, между гиперфантастической паранойей С. С. Корсакова, парафренией Крепелина и «сенсуально-бредовым» этапом паранойи В. Х. Кандинского так много общего, что их синтез дает основание формулировать психопатологические признаки лежащего в их основе единого синдрома, это: а) обилие патологических сенсаций, главным образом, в форме галлюцинаций и псевдогаллюцинаций; б) яркость и чувственная их конкретность; в) преобладающее их значение в сцеплении галлюцинации — бред, сообщающее последнему «галлюцинаторный», т. е. чувственно-конкретный характер; г) фантастичность содержания психопатологических образований; д) их значительная систематизированность. Психопатологический синдром, в большей или меньшей мере удовлетворяющий этим признакам, и есть синдром парафренный. Если же при наличии всех этих признаков, синдром характеризуется еще и тем, что содержание психопатологических явлений относится преимущественно не к внешней, а к внутренней среде с характером «болезни», то это — ипохондрический парафренный синдром.

Частной особенностью парафренного ипохондрического синдрома является иногда наличие симптомов, которые могут быть расценены, как психосензорные («щека раздувается», «ноги меняются» и пр.). Более отчетливо представительство такого рода симптоматики в структуре ипохондрических состояний дало основание некоторым авторам (А. Г. Гирляндина) говорить об ипохондрически-психосензорном (ипохондрически-деперсонализационном) синдроме и относить его к области межуточного мозга. На этом основании делаются предположения о том, что речь идет не о шизофрении, а об энцефалите, хотя характер изменения личности больных (аутизм, эмоциональное оскудение) «импонирует» как шизофренический.

Не касаясь вопросов дифференциальной диагностики и отнюдь не отрицая того, что ипохондрические состояния нередко встречаются и при энцефалитах (В. А. Гиляровский, А. С. Чистович и др.), хотелось бы отметить, что на относительно большом материале больных шизофренией с ипохондрическим синдромом мы не наблюдали состояний с психосензорными явлениями, при которых последние определяли бы собою самостоятельность структуры синдрома.

То же касается и бреда одержимости. Этот симптом, встречаясь при ипохондрической шизофрении, тем не менее не определяет самостоятельности синдрома, а входит чаще всего в состав парафренного ипохондрического синдрома.

Больная Н-ая, 41 года, поступила в клинику 14/V111 19511 г. Психическое состояние: то угрюма, молчалива, держится от всех в стороне, бездеятельна; то напряжена, злобна, кричит, требует немедленной выписки; то надменна, иронична, с персоналом разговаривает свысока, в тоне приказаний. Жалобы изменчивы: у нее «плохое кровообращение»; в ее «эластическом скелете происходит движение вниз»; кишка у нее «опустилась компенсатором и сложилась в букву Т,»; ее сердце «одевается пленкой, стягивающей его в комок»; ее легкие «надуваются воздухом» и они доходят до самой шеи, заполняя всю грудную клетку; живот ее «распирается», печень поднимается «под сердце», селезенка — «под ребро», кишки «перепутываются, рвутся и кровоточат». Все это сопровождается болями, от которых она может умереть. Это проделывает с нею ее муж — «ККК»,—колдун, конченный Кузьма», — который, «обернувшись сатаной» она «видела» однажды ночью, как с его кровати спрыгнула черная кошка, — это было давно, но она «вспомнила» это с большой отчетливостью), проник к ней в матку и оттуда «бесчинствует». Он накидывает на нее монахиню» (обрекает ее на монашеский образ жизни), чтобы она не могла ни с кем другим жить. Он сделал так после того, как она отказалась с ним сожительствовать, потому что он ей «не пара». Она «разговаривала с артистами», они сказали ей, что у нее «очень тонкий слух», что она должна быть «вождем» среди них, что они сообщили об этом правительству. Она мужу ничего об этом не сказала, только «прогнала, его от себя», но он понял, обернулся сатаной» и проник к ней в матку. Оттуда он разрушает ее организм, уродует ее, делает тяжело больной, добивается ее смерти. Он «вдувает» ей в кишки воздух, он «шатает» ее скелет, он, упираясь плечами и ногами, растягивает ей матку. Она теперь «контролируемая единица», она самостоятельно ничего сделать этим «ККК» не может. Ее нужно выписать отсюда, она тогда сможет обратиться в правительство, которое только и может найти средство обуздать его.

Ипохондрический депрессивно-параноидный синдром характеризуется не только депрессией, нигилистическим бредом громадности ипохондрического содержания (бред Котара) и идей самообвинения (такой синдром мог бы быть обозначен, как депрессивно-ипохондрический), но и наличием идей осуждения, явлений вербальных иллюзий и интерметаморфоза. Нередко имеются также алгические сенестопатии, псевдогаллюцинации общего чувства и идеи воздействия.

Больная Х-на, 43 лет, поступила в клинику 10/I 1956 г. Психическое состояние: тосклива, выражение лица скорбное; большую часть дня проводит лежа, отвернувшись к стенке, ни к чему не проявляя интереса. Говорит медленно, тихо, неохотно, не стремится к беседе с врачом, не ищет помощи. За собой не следит. От пищи отказывается. Говорит, что она «вся» разрушается, гибнет, что она уже «почти мертвая». У нее не работает сердце, «оторваны» легкие, кости рук и ног превратились в хрящи, — от этого конечности мягкие, гибкие, кожа стала скользкой, тонкой и ничего не чувствует; в груди «пустота», она не чувствует прохождения воздуха, — она уже полумертвая. Все это от того, что у нее сломана гортань, — одна косточка от сломанной гортани попала в пищевод, и, мешая глотанию, звенит, — это может услышать и врач. Через сломанную гортань не проходит воздух, «организм ее не дышит» и гибнет весь, «отмирает», тяжело болеет. Она сама в этом виновата: она как-то однажды крепко надавила на гортань и, видимо, тогда сломала ее. Об этом она «узнала» от окружающих, они говорят между собою «сломала, сломала» и поглаживают себя по шее, «показывая» ее «вину». Над нею смеются, издеваются, «передразнивают» ее, презирают. Временами больная становится тревожна, мечется по кровати, громко охает, плачет. Говорит, что испытывает «невероятные муки» — у нее все болит, «тянет», сводит. «Острая косточка» в пищеводе «повернулась», царапается», причиняет «невыносимые боли». Она гибнет, умирает, никто помочь ей уже не может, да и не хочет, наоборот, стремятся делать «только зло» — «гипнотизируют» ее.

Необходимость дифференциации депрессивно-ипохондрического и ипохондрического депрессивно-параноидного синдромов определяется тем, что по данным Ланге ипохондрические идеи, «питаемые» сенестопатиями, всегда — в большей или меньшей мере — представлены в состоянии маниакально-депрессивных больных, и не только при депрессии, но и при мании. Отсюда возникло стремление рассматривать любое ипохондрическое состояние не как бредовое, а, как депрессивное, при котором ипохондрические идеи являются ни чем иным, как «сверхценными» — «реакцией на эмоциональные переживания» (Браун). Против такой точки зрения выступил Кречмер, указавший на то, что «ипохондрик — не просто тревожно-депрессивный человек, который на основе этого расстройства настроения оценивает свое состояние, без объективных к тому оснований, — пессимистически: далеко не все меланхолики ипохондричны и не все ипохондрики меланхоличны». Наряду с ипохондрической депрессией отчетливо выявляется синдром с депрессией и ипохондрией, который сближается по своей психопатологической структуре (см. выше) с депрессивно-параноидным.

Можно выделить еще два депрессивно-ипохондрических синдрома. Один, близкий к «очерченной ипохондрии» Шварца, другой — с фантастическим бредом Котара. Но так как оба они являются «производными» динамика ипохондрического депрессивно-параноидного синдрома, о них уместней говорить в главе, посвященной клинике ипохондрических расстройств (см. ниже).

Сенестопатически-ипохондрический синдром. Все описанные выше ипохондрические синдромы, кроме сенестопатий, галлюцинаций общего чувства и других психопатологических симптомов, характеризовались обязательным наличием бреда, — бреда болезни, уродства или смерти, — стоящим в центре синдрома. Вместе с тем, встречаются ипохондрические синдромы, в которых обязательные для любого ипохондрического состояния сенестопатии сочетаются не с бредом, а со сверхценными ипохондрическими идеями, с навязчивостями ипохондрического содержания, тревожными ипохондрическими опасениями и страхами, с диффузной, не получившей еще сверхценной или бредовой отчетливости, настороженностью в отношении своего здоровья. Такого рода ипохондрические состояния, вследствие «замены» явлений, психоза (бред, галлюцинаций) неврозоподобными явлениями (сверхценные идеи, навязчивости, страхи) получили в нашей отечественной психиатрической литературе наименование сенестопатически-ипохондрических (С. И. Консторум, Э. Г. Окунева и С. Ю. Барзак, Г. Н. Мамот, Е. Н. Каменева и др.).

Этот синдром, отличаясь от всех ранее описанных тем, что в его состав не входят ипохондрические бредовые идеи и галлюцинации общего чувства, тем не менее, разнообразен.

Иногда, вследствие ограниченности и обыденности содержания патологической идеи болезни, относительной малочисленности, локальной ограниченности и обыденности содержания сенестопатий он сходен с паранойяльно-ипохондрическим синдромом. Однако, прежде всего он отличается от последнего тем, что патологическая идея болезни поддается, хоть на время, коррекции путем разубеждения. Этот признак, как известно (Бумке, Странский, Иосман и др.), отличает сверхценную идею от бредовой. Далее, этот вариант сенестопатически-ипохондрического синдрома отличается от паранойяльного тем, что патологические идеи его образны, чувственно конкретны, а не носят характера бреда толкования, как при паранойе; сенестопатии здесь первичны, а не вторичны, как при паранойе; наконец, синдром в целом значительно более связан с аффектом, чем это имеет место при паранойяльно-ипохондрическом синдроме.

Больной Б-ин, 32 лет, поступил в клинику 23/IV 1956 г. Психическое состояние: поведение правильное, подчиняется режиму, следит за своим туалетом, но мало общается с больными, держится от них несколько в стороне. Временами читает, но чаще сидит без дела, иногда ходит из конца в конец по отделению, заложив руки назад, лицо сосредоточенное, брови сдвинуты, — производит впечатление напряженно о чем-то думающего. С врачом всегда говорит охотно. Речь тихая, медленная, но многословная, обстоятельная, тщательно подыскивает слова, часто заменяет одно слово другим, стремится излагать все «наиболее ясно». Жалуется на слабость — легко устает — раздражительность, плохой сон. Говорит, что голова стала «мутной» — ему трудно соображать, — мысли расплываются, не может долго сосредоточиваться, плохо усваивает прочитанное. Считает, что все это свидетельствует о том, что он тяжело болен. Думает, что у него рак желудка: он ощущает тупые, неопределенные боли в животе, испытывает под ложечкой какую-то тяжесть; временами у него в животе урчит, потом становится как-то «пусто»; у него «немеют» губы, как-то «сводит» рот, сохнет язык; во рту у него временами «металлический» вкус; он потерял аппетит, похудел. Это все началось в конце прошлого года и с этого времени его не покидает мысль, что у него рак. Он обращался к терапевтам, к хирургам, его всячески исследовали, но ничего не находили. Некоторое время после этих исследований он чувствовал себя лучше — даже «совсем хорошо», исчезали даже все неприятные ощущения, но потом все возвращалось. В феврале этого года он почувствовал себя особенно плохо — он обнаружил, кроме болей в животе, какое-то «затвердение» на головке члена. Решил, что это «метастаз», но после того, как «авторитетные врачи» убедили его, что там ничего нет, он успокоился и даже перестал находить затвердение. Однако, с желудком у него плохо — «там все-таки рак». Это его очень тревожит, он ни о чем другом не может думать, эти мысли лишили его сна и покоя... Излагает все обстоятельно, образно, следит за тем, достаточно ли внимательно врач его слушает, досадует и раздражается, когда врача отвлекают от него. Рассказывает о своей «болезни» убежденно, вместе с тем охотно, с повышенным интересом и вниманием прислушивается к разубеждениям врача, вникает во все его доказательства, часто останавливает врача и просит дополнительных разъяснений. Обычно к концу такого разговора соглашается с врачом, допускает, что ему «все это кажется», что никакого рака у него нет, что все это «чисто нервное». После такого разговора с врачом становится бодрее, лучше ест и спит, в течение нескольких дней, встречаясь с врачом, радостно сообщает ему, что чувствует себя хорошо, что у него ничего не болит, но при этом не просит о выписке, не тяготится пребыванием в психиатрической больнице.

Через несколько дней снова несколько подавлен, напряжен, снова плохо ест и спит, снова жалуется на неприятные ощущения, снова считает, что у него «рак».

В структуре сенестопатически-ипохондрического синдрома могут встречаться не сверхценные идеи болезни, а навязчивые. В таких случаях сенестопатии возникают преимущественно вторично, по механизму навязчивого сосредоточения внимания на функционировании своего организма.

Эта особенность помогает различать ипохондрические состояния со сверхценными идеями и ипохондрические состояния с истинными навязчивостями. Фридман указывает на то, что сверхценные ипохондрические идеи, импонирующие иногда как навязчивые, отличаются от истинных навязчивостей тем, что первые переживаются больным как свои, хотя они могут иметь насильственный характер. Истинные навязчивости характеризуются не только чувством насильственности, но и чуждостью собственному «я». Он считает, что большинство ипохондрических состояний, принимаемых за навязчивые, относятся к состояниям со сверхценными ипохондрическими идеями, а не к истинно ананкастным.

Кроме сенестопатических ипохондрических синдромов со сверхценными идеями и с навязчивостями, встречаются неврозоподобные остро протекающие ипохондрические состояния со страхами и тревожными опасениями за свое здоровье и жизнь, картины которых совпадают с ипохондрическими раптусами или острыми приступами «соматофрении» В. М. Бехтерева. Среди обычного ипохондрического состояния, без внешнего к тому повода, больной вдруг ощущает жар («как будто кровь прилила»), резко усиливаются все неприятные ощущения в теле, прибавляется много новых; его охватывает страх – кажется, что он умирает, что «все кончено», что его уже «ничего не может спасти». Возникает непреодолимая потребность в помощи, он зовет к себе людей, будит родных, выбегает на улицу. Этого рода острые ипохондрические состояния нередко сопровождаются острыми, идеаторными расстройствами, ментизмом («в голове все начинает вертеться, мысли бегут, запутываются»). В таких случаях «реакция катастрофы» больного формируется не по типу «я умираю», а по типу «я схожу с ума».