1. Дані про суб'єкт господарювання

------------------------------------------------------------------

|Форма власності |скорочена* | |

|та підпорядкування |-----------------+--------------------|

| |повна* | |

|-------------------------+-----------------+--------------------|

|Найменування |скорочена* | |

|енергоуправління |-----------------+--------------------|

| |повна* | |

|-------------------------------------------+--------------------|

|Місце знаходження |Індекс | |

|-------------------------------------------+--------------------|

|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ | |

|-------------------------------------------+--------------------|

|Форма власності | |

|----------------------------------------------------------------|

|Власник (керівник) енергоуправління (дільниці, району) |

|----------------------------------------------------------------|

|Прізвище, ім'я, по батькові | |

|-------------------------------------------+--------------------|

|Телефон, факс | |

------------------------------------------------------------------

_______________

* Береться з відповідного довідника стандартизованих значень.

2. Загальні відомості про теплову мережу

------------------------------------------------------------------

|Експлуатаційний район | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|Призначення теплової мережі | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|Магістраль N | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|Джерело теплопостачання | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|Ділянка від мережі: | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|- від камери N | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|- до камери N | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|Найменування проектної організації | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|Номер проекту | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|Загальна довжина теплотраси, м | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|Робоче середовище | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|Робочі параметри: | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|- тиск, МПа (кгс/кв.см) | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|- температура, град. С | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|Категорія трубопроводів | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|Рік спорудження | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|Рік введення в експлуатацію | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|Розрахунковий строк служби, років* | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|Розрахунковий ресурс, години* | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|Розрахункова кількість пусків* | |

|(заповнюється для трубопроводів | |

|I та II категорії) | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|Балансова вартість, тис. грн. | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|Номер страхового поліса | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|Дата складання паспорта | |

|----------------------------------------------------------------|

|Організація, що провела обстеження для паспортизації: |

|----------------------------------------------------------------|

|- найменування | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|- ідентифікаційний код ЄДРПОУ | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|Періодичність планових обстежень | |

|технічного стану, років | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|Дата останнього обстеження | |

|----------------------------------------------------------------|

|Організація, що провела останнє обстеження: |

|----------------------------------------------------------------|

|- найменування | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|- ідентифікаційний код | |

|-----------------------------------+----------------------------|

|Перелік схем, креслень, свідоцтв | |

|та інших документів на | |

|виготовлення і монтаж тепломережі, | |

|які подаються при реєстрації** | |

------------------------------------------------------------------

М.П.

Підпис власника суб'єкта господарювання (головного інженера,

технічного керівника), у власності якого знаходиться теплова

мережа

______________ ________________ ____________________________

(підпис) (посада) (прізвище, ім'я, по батькові)

"____"_______________20___ р.

Особа, що відповідає за справний стан та безпечну

експлуатацію теплової мережі

------------------------------------------------------------------

|Номер і дата |Посада, |Дата перевірки | Підпис від- |

|наказу про |прізвище, | знань Правил | повідальної |

|призначення |ім'я, по | | особи |

| |батькові | | |

|----------------+---------------+---------------+---------------|

| | | | |

------------------------------------------------------------------

Запис власника про ремонт і реконструкцію теплової мережі

------------------------------------------------------------------

|Дата запису| Перелік робіт, виконаних під час | Підпис |

| | ремонту і реконструкції теплової |відповідальної|

| | мережі, | особи |

| | дата їх проведення | |

|-----------+-------------------------------------+--------------|

| | | |

------------------------------------------------------------------

Запис результатів опосвідчення теплової мережі

------------------------------------------------------------------

| Дата | Результати |Строк наступного | Підпис |

|опосвідчення |опосвідчення | опосвідчення | відповідальної |

| | | | особи |

|-------------+-------------+-----------------+------------------|

| | | | |

------------------------------------------------------------------

Реєстрація

Теплова мережа N ____________________

__________________________________________________________________

(найменування органу, який провів реєстрацію)

У паспорті пронумеровано _______ сторінок і прошнуровано

всього _____ аркушів, у тому числі креслень (схем) на ________

аркушах.

_______________________ ______________ ________________________

(посада особи, (підпис) (прізвище, ім'я, по

яка зареєструвала батькові)

теплову мережу)

М.П. "______"______________ 20___ р.

* Заповнюється за даними проектної організації.

** Заповнюється для теплових мереж, що реєструються у

місцевому органі Держпромгірнагляду.

3. Технічна характеристика

3.1. Труби

--------------------------------------------------------------------------------------------

| Назва |Подавальна| Зворотна | Товщина |ДСТУ (ГОСТ) | Номер | Місткість |Примітки|

|ділянки| труба | труба |стін труби, | і група |сертифіката | труби, | |

| | | | мм | труби | труби | куб. м | |

| |----------+----------+------------+------------+------------+------------| |

| |зов- |дов-|зов- |дов-| пода- |зво-| пода- |зво-| пода- |зво-| пода- |зво-| |

| |ніш- |жи- |ніш- |жи- |вальної|рот-|вальної|рот-|вальної|рот-|вальної|рот-| |

| | ній |на, | ній |на, | |ної | |ної | |ної | |ної | |

| |діа- | м |діа- | м | | | | | | | | | |

| |метр,| |метр,| | | | | | | | | | |

| | мм | | мм | | | | | | | | | | |

|-------+-----+----+-----+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+--------|

| | | | | | | | | | | | | | |

|-------+-----+----+-----+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+--------|

| | | | | | | | | | | | | | |

|-------+-----+----+-----+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+--------|

| | | | | | | | | | | | | | |

--------------------------------------------------------------------------------------------