Терапия

Задача №1

Больной Г., 20 лет, обратился с жалобами на общую слабость, повышение температуры, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку. Заболел 10 дней назад: появился насморк, кашель, болела голова, лечился сам, больничный лист не брал. Хуже стало вчера ‑ вновь поднялась температура до 38,4⁰С.

Объективно: температура - 38,6⁰С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, гиперемия лица. Число дыханий 30 в мин. При осмотре грудной клетки и при пальпации изменений нет. При перкуссии справа под лопаткой притупление перкуторного звука. При аускультации в этой области дыхание более жесткое, выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс - 98 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Поставьте предварительный диагноз. Ответ обоснуйте.

2. Перечислите необходимые дополнительные исследования.

3. Назовите возможные осложнения данного заболевания.

4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

5. Продемонстрируйте технику проведения оксигенотерапии

Эталон ответа:

1. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• синдром интоксикации;

• одышка, кашель со слизисто-гнойной мокротой;

• постепенное начало (после ОРЗ);

2) объективные данные:

• при перкуссии ‑ локальное притупление перкуторного звука;

• при аускультации ‑ дыхание более жесткое, звучные влажные мелкопузырчатые хрипы.

2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследования мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: очаговое затенение в легких.

3. Абсцедирование.

4. Пациент нуждается в стационарном лечении.

Принципы лечения:

Постельный режим.

Диета № 15, обогащенная витаминами .

Обильное питье: минеральные воды, фруктовые соки, чай с малиновым вареньем, чай с липовым цветом .

Антибактериальная терапия: антибиотики с учетом чувствительности микробной флоры.

Сосудистые средства: кофеин, кордиамин.

Отхаркивающие средства: микстура с термопсисом, алтеем, бромгексин.

Отвлекающие средства: горчичники на грудную клетку после снижения температуры.

Оксигенотерапия.

Дыхательная гимнастика.

Массаж грудной клетки.

Прогноз благоприятен в отношении выздоровления и восстановления трудоспособности при своевременном и комплексном лечении.

Профилактика:

• закаливание организма;

• рациональная физическая культура;

• устранение фактора переохлаждения;

• соблюдение гигиены труда.

Задача №2

Пациент П., 18 лет, обратился с жалобами на температуру тела до 37,5°С, боли и опухание коленных суставов, одышку при умеренной физической нагрузке, дискомфорт в области сердца, пе­ребои в работе сердца, общую слабость, быструю утомляемость.

Из перенесенных заболеваний от­мечает коклюш в детстве, а также частые ангины.

Около трех недель назад перенес на ногах очередную ангину, про­текавшую с болями в горле, повышением температуры тела до 37,3°С. Лечение заключалось в полоскании горла раствором соды. Состояние улучшилость, однако не­делю назад вновь отметил ее повышение до субфебрильных цифр, появление болей при ходьбе в коленных суставах, затем - припухлос­ти над ними, появились общая слабость, повышенная утомляемость. 2-3 дня назад появился дискомфорт в области сердца, отметил по­явление небольшой одышки и перебоев при умеренной физической нагрузке.

При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,3°С, кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности, отмеча­ется увеличение в объеме коленных суставов за счет отека, кожные покровы над ними не изменены, но при пальпации локально темпера­тура повышена, определяется болезненность при активных и пассив­ных движениях. При осмотре полости рта миндалины увеличены, видны единичные белые «пробки» в лакунах. Поднижнечелюстные лимфатические узлы пальпируются, размером с небольшую гороши­ну, мягкоэластические. ЧД в покое 17 в минуту, в легких хрипов нет, перкуторный звук ясный легочный. При перкуссии сердца левая граница на 1 см левее среднеключичной линии, остальные границы в норме. При аускультации сердечные тоны приглушены, единичные экстрасистолы. ЧСС - 100 в минуту, выслушивается мягкий систолический шум на верхушке. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезен­ка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Задания:

1.Какое заболевание можно предположить у пациента? Ответ обоснуйте.

2.Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3.Расскажите о принципах лечения и профилактики данного заболевания.

4.Продемонстрируйте технику внутримышечного введения 1 000 000 ЕД бензилпенициллина.

Эталон ответа:

1.У пациента можно предположить острую ревматическую лихорадку.

Среди жалоб пациента мож­но выделить обусловленные общевоспалительным синдромом (ли­хорадка, общая слабость, утомляемость), связанные с поражением сердца (дискомфорт в области сердца, перебои) и связанные с сус­тавным синдромом (по всей видимости, олигоартрит, так как боли в суставах сочетаются с опуханием). Одышка может сви­детельствовать о сердечной или дыхательной недостаточности. При появлении подобного сочетания жалоб (суставной синдром + кардиальные жалобы + лихорадка) у молодого пациента в первую очередь необходимо заподозрить острую ревматическую лихорадку.

В анамнезе жизни обращают на себя внимание отяго­щенный семейный анамнез (порок сердца у тетки - ревматический? врожденный?) и подверженность стрептококковым инфекциям в виде частых ангин. При анализе анамнеза настоящего заболевания сразу отмечаем связь возникновения жалоб с перенесенной ангиной с наличием 2-3-недельного промежутка между ангиной и развитием болезни, что делает предположение о ревматической природе забо­левания очень вероятным. Необходимо отметить неадекватность лечения ангины, что послужило важным фактором, обусловлива­ющим развитие и выраженность симптомов острой ревматической лихорадки.

При осмотре подтвержда­ется предположение об олигоартрите. Выявляются признаки пора­жения коленных суставов: болезненность, отек, гипертермия кожных покровов над ними. Поражение крупных суставов является характерной чертой ревматического артрита. Кроме того, определяется поражение сердца, проявляющееся в ви­де расширения сердца влево, глухости сердечных тонов, систоли­ческого шума на верхушке, экстрасистолии. Обращают также на себя внимание общевоспалительные явления (лихорадка, потли­вость), признаки хронического тонзиллита.

Таким образом, у больного выявлены два больших критерия диаг­ностики острой ревматической лихорадки (кардит и артрит) и один малый (лихорадка). Кроме того, определяется связь начала заболе­вания с предшествующей стерптококковой инфекцией. Эти данные с большой долей вероятности свидетельствуют о наличии у пациен­та острой ревматической лихорадки.

2.Из дополнительных методов исследования необходимы:

1.ОАК: возможен нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

2.Биохимический анализ крови: увеличение С-реактивного белка.

3.ОАМ: без изменений.

4.Серологическое исследование крови: повышение титров антистрептококковых антител (антистрептолизин О, антитела к ДНКазе).

5.Бактериологическое исследование мазка из зева: β – гемолитический стрептококк группы А.

6.ЭхоКГ – проводится в целях выявления пороков и перикардита.

7.ЭКГ – в целях выявления нарушений сердечного ритма.

3.Пациенту показаны строгий постельный режим, диета с ограни­чением соли, углеводов, увеличением содержания белка, богатая витаминами.

Учитывая недавнюю ангину, наличие хронического тонзиллита, показана антибиотикотерапия - бензилпенициллин.

Для воздействия на воспалительный процесс показан прием НПВП и/или глюкокортикоидов. В такой комбинации возраста­ет риск ульцерогенного эффекта этих препаратов, поэтому их наз­начение необходимо комбинировать с Н2-блокаторами (ранитидин 150-300 мг/д) или ингибиторами протонной помпы (омепразол 20 мг/д).

С учетом недостаточности кровообращения возможно назначение небольших доз диуретиков и ингибиторов под контролем АД.

После выписки из стационара пациенту показана круглогодич­ная вторичная профилактика с использованием инъекций экстенциллина в течение не менее пяти лет. В дальнейшем необходимо обеспечить условия труда и жизни с исключением переохлаждений.

Задача №3

Пациентка А., 56 лет, обратилась с жалобами на головные боли, преимущественно в затылочной области, мелькание «мушек» перед глазами, ощущение шума в ушах на фоне повышения АД до 200/120 мм рт. ст.

Из анамнеза известно, что матери пациентки 77 лет, страдает ги­пертонической болезнью, дважды перенесла острое нарушение моз­гового кровообращения. Отец умер в возрасте 54 лет от обширного инфаркта миокарда. Больная имеет высшее образование, работает главным бухгалтером в крупной организации. Гинекологические заболева­ния отрицает, менопауза в 51 год. Курит до пачки сигарет в день в течение 20 лет, ежедневно выпивает 1-2 стакана красного вина. Пациентка повышенного питания - индекс массы тела 30,9 кг/м².

Головные боли беспокоят с 50 лет, с того же времени при случайных измерениях отмечалось повышение АД до 160-170/ 90-95 мм рт. ст. Не обследовалась, по совету знакомых нерегуляр­но принимала коринфар (нифедипин), каптоприл (капотен). Ухуд­шение состояния в течение последних 2-3 месяцев в связи со значи­тельным эмоциональным перенапряжением.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, умеренной влажности. Отеков нет. ЧД - 14 в минуту, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно границы сердца расширены влево. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД -190/110 мм рт. ст. ЧСС - 112 в минуту. Живот при пальпации мяг­кий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Задания:

1.Какое заболевание можно предположить у пациентки? Ответ обоснуйте.

2.Какие дополнительные исследования необходимы в данной ситуации?

3.Расскажите о принципах лечения данного заболевания.

4. Продемонстрируйте технику измерения АД.

Эталон ответа:

1.В качестве ведущих можно выделить жалобы пациентки на головные боли, имеющие харак­терную локализацию в затылочной области, мелькание «мушек» перед глазами, ощущение шума в ушах, что достаточно часто встречающийся при гипертонической болезни. Более того, больная сообщает о том, что при измерении АД в момент появления описанных жалоб выявляли его повышение до 200/120 мм рт. ст., т.е. анамнестически можно констатировать наличие синдрома артериальной гиперто­нии. Важную информацию дает анамнез жизни. Мать пациентки страдает гипертонической болезнью и перенесла повторный ин­сульт, отец страдал ишемической болезнью сердца, перенес фа­тальный инфаркт миокарда в молодом возрасте. Таким образом, у больной имеется наследственная отягощенность по сердечно-со­судистым заболеваниям. Помимо этого, необходимо обратить вни­мание на наличие профессиональной вредности (работа в руководя­щем звене крупной компании, сопряженная с хроническим нерв­ным перенапряжением), а также привычных интоксикаций (дли­тельный стаж курения, избыточное потребление алкогольных на­питков). Из анамнеза жизни следует, что пациентка находится в постменопаузе, т.е. периоде, уязвимом для сердечно-сосудистой системы женщины. Следует отметить, что ухудшение состояния, отмеченное в последние 2-3 месяца, было связано с эмоци­ональным перенапряжением - важным фактором

Также выявлено повышение уровня АД до 190/110 мм рт. ст., что позволяет диагностировать синдром артериальной гипертонии. Обращает на себя внимание та­хикардия (ЧСС - 112 в минуту). При перкуссии определяется расширение границ сердца влево, что может быть обусловлено гипертрофией либо дилатацией его левых отделов. Однако признаки сердечной недостаточности - частое осложнение артериальной гипертонии -не выявляются (отсутствие одышки, влажных хрипов в легких, оте­ков). Необходимо также обратить внимание на наличие у пациентки избыточной массы тела - фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Таким образом можно предположить артериальную гипертензию 3 степени повышения АД».

2.Для уточнения диагноза (определение стадии, степени риска) необ­ходимо выполнить следующие дополнительные методы обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенография груд­ной клетки, осмотр глазного дна, УЗИ органов брюшной полости, эхо-кардиография, ультразвуковое исследование периферических сосудов (по возможности определение липидного спектра и уровня триглице-ридов, определение суточной микроальбуминурии (по возможности).

В план обследования целесообразно включить суточное мониторирование АД. Для оценки состояния сосу­дов глазного дна больную должен проконсультировать офтальмолог.

3. Лечение включает немедикаментозные мероприятия и медикамен­тозную терапию. Целесообразна модификация образа жизни: по воз­можности следует избегать стрессовых ситуаций, отказаться или ограничить курение, ограничить потребление алкогольных напитков. Необходимо рекомендовать малосолевую диету, ограничить жиры и легко усваиваемые углеводы, увеличить потребление овощей и фруктов. Поскольку пациентка входит в группу очень высокого рис­ка сердечно-сосудистых осложнений, медикаментозное лечение дол­жно быть начато немедленно. Учитывая высокий систоло-диастолический характер гипертонии и тахикардию, лечение целесообразно начинать с комбинации бета-адреноблокаторов и диуретиков. Следует использовать вы­сокоселективные бета-адреноблокаторы (или, в качестве альтерна­тивы, пульс-урежающие антагонисты кальция), а также тиазидопо-добные диуретики (например, индапамид).

Задача №4

Пациент Н., 64 года, обратился за медицинской помощью в связи с увеличением частоты и продолжительности эпизодов загрудинной бо­ли, иррадиирующей в левую руку. Восемь лет назад у пациента диагнос­тирована стенокардия напряжения IIФК. Постоянно принимает атенолол 50 мг/сут, аспирин 100 мг/сут. На фоне терапии приступы стенокар­дии не возникали. Около четырех месяцев назад вновь отметил возник­новение ангинозных приступов, для купирования которых стал приме­нять изосорбида динитрат (10-20 мг сублингвально), с эффектом. В по­ликлинике по месту жительства рекомендавали увеличить дозу атенолола до 100 мг/сут и добавить к лечению триметазидин (20 мг 2 раза в день). Изменение терапии дало положительный эффект, однако в тече­ние последнего месяца пациент отмечает увеличение частоты и про­должительности приступов стенокардии, которые стали возникать при меньшем пороге нагрузки (ходьба в умеренном темпе до 150-200 м, подъем на один лестничный пролет), возросла потребность в дополни­тельном приеме нитропрепаратов. Курил по 20 сигарет в день в тече­ние 35 лет, последние восемь лет не курит. Отец пациента страдал ар­териальной гипертонией, умер в возрасте 66 лет от онкологического заболевания, мать страдала артериальной гипертонией, ИБС, умерла в возрасте 76 лет от инфаркта миокарда, брат перенес инфаркт миокар­да в возрасте 48 лет. У больного в анамнезе атопический дерматит, хро­нический гастрит.

При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 37,1 °С, кожные покровы бледные, нормальной влажности. Пациент тревожен. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. ЧД - 24 в минуту, в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над проекцией аорты. ЧСС - 90 в минуту. АД - 158/84 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Пери­стальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет.

Задания:

1. Какое заболевание можно предположить у пациентки? Ответ обоснуйте.

2.Какие дополнительные методы исследования необходимы в данной ситуации?

3.Расскажите о принципах лечения данного заболевания.

4. Продемонстрируйте технику выполнения подкожной инъекции.

Эталон ответа

1.Анализ жалоб пациента позволяет заподозрить наличие типичной стенокардии напряжения - эпизодов загрудинной боли, иррадиирущей в левую руку, возникающих при небольшой физической нагрузке и проходящих после ее прекращения или приема нитратов. Стенокардия соответствует 3 ФК (возникает при небольшой физической нагрузке). Данное состояние, хотя и прогрессирует в течение последних 4 месяцев, сохраняется без существенных изменений 6 недель, поэтому стенокардия должна рассматриваться как стабильная.

Анализ данных анамнеза позволяет выявить наличие у пациента следующих факторов риска атеросклероза как основного этиологического фактора ИБС: мужской пол, возраст, курение (несмотря на то, что больной бросил курить пять лет назад, предшествующий стаж курения играет существенную роль), семейный анамнез (ОИМ у брата в возрасте 48 лет).

Данные объективного обследования стенокардии малоинформативены.

2. ОАК – в отдельных случаях позволяет выявить провоцирующие факторы (анемию, полицитемию).

Липидный спектр плазмы крови натощак

Глюкоза крови натощак.

Креатинин плазмы.

ЭКГ в покое. Желательно записать ЭКГ во время приступа, т. к. вне приступа изменений на ЭКГ может не быть.

Рентгенография органов грудной клетки – в целях диагностики сопутствующих заболеваний (хроническая сердечная недостаточность, пороки сердца, заболевания легких).

Функциональные (электрокардиографические) пробы с физической нагрузкой: тредмил – тест или велоэргометрия.

В целях исключения обострения хронического гастрита показана ФГДС.

3.При лечении общие мероприятия заключаются в соблюдении гиполипидемической диеты. Пациенту показано назначение статинов в дозах, обеспечивающих нормализацию уровня холестерина и ЛПНП. Кроме того, необходимо продолжение терапии β - адрегоблокаторами (возможно, потребуется замена атенолола на более современные препараты- бисопролол небиволол) и антиагрегантными препаратами. В то же время, учитывая наличие у больного хронического гастрита имеет смысл рассмотреть возможность отмены аспирина с заменой его на клопидогрел.

Оценку эффективности терапии следует проводить по динамике клинической картины (устранение клинических проявлений) и по результатам контрольной нагрузочной пробы.

Задача №5

Больной В., 20 лет, обратился с жалобами на изжогу, запоры, а также боль в эпигастральной области, возникающую через 1,5-2 ч после приема пищи, чаще ночью, боль облегчается приемом молока.

Из анамнеза известно, что пациент учится в институте. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: мать - здорова, у отца - язвенная болезнь желудка. Аллергологический анамнез не отягощен.

Считает себя больным с осени прошлого года, когда впервые почувствовал появление болей в эпигастрии, однако к врачам не обращался, по совету друзей принимал омепразол, с положительным эффектом. Настоящее ухудшение самочувствия наблюдалось в течение последних двух недель, когда вновь стала беспокоить боль в эпигастрии, изжога, появилась склонность к запорам.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Больной астенического телосложения. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Тоны сердца звучные, шумов нет, ритм сердца правильный, ЧСС - 88 уд/мин. АД 120/70 мм рт.ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см.

Общий анализ крови: НЬ - 136 г/л, лейкоциты - 6,1х10⁹/л, палочкоядерные - 3 %, сегментоядерные - 57 %, эозинофилы - 2 %, лимфоциты - 32 %, моноциты - 6 %. СОЭ - 14 мм/ч.

ФГДС: преимущественно в антральной части желудка слизистая оболочка блестящая, с налетом фибрина, отечная, гиперемированная, имеются единичные кровоизлияния в слизистую оболочку.

1. Какие симптомы и синдромы выявлены у данного больного?

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести больному?

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Что включает в себя программа лечения данного заболевания?

5. Продемонстрируйте технику подготовки пациента к фиброгастродуоденоскопии.

Эталон ответа:

1. У больного выявлен болевой синдром, который включает боли в эпигастральной области, возникающие через 1,5-2 ч после еды и проходящие после приема пищи, что характерно для поздних и «голодных» болей. Изжога считается симптомом диспептического синдрома.

2. Больному необходимо провести тесты диагностики H. pylori - исследование биоптата слизистой оболочки желудка, уреазный тест или серологический тест.

3. Хронический H. pylori-ассоциированный гастрит в фазе обострения.

4. Диета: 1 стол. Питание дробное до 5-6 р/сут. Необходимо исключить продукты и блюда, которые раздражают слизистую оболочку желудка: острые приправы, наваристые супы, соленые и копченые блюда.

Комплексная терапия, направленная на эрадикацию H. pylori: омепразол 20 мг 2 р/сут, амоксициллин 1000 мг 2 р/сут, кларитромицин 500 мг 2 р/сут в течение 10 дней. После завершения курса эрадикационной терапии показано проведение поддерживающей терапии с назначением антисекреторных препаратов до 4 недель, антацидных препаратов и метоклопрамида для уменьшения явлений желудочной и кишечной диспепсии.

Задача №6

Больной Н., 48 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на пожелтение кожного покрова, увеличение живота в размерах, чувство тяжести в правом подреберье, потерю в весе до 10 кг за 4-5 мес, выраженную слабость, плохой сон ночью и сонливость днем.

Считает себя больным в течение полугода, когда впервые отметил увеличение в размерах живота, стала беспокоить повышенная утомляемость. Два месяца назад был госпитализирован в хирургическое отделение с признаками желудочно-кишечного кровотечения (была рвота «кофейной гущей», мелена), медицинской документации по этому поводу нет.

Алкоголем не злоупотребляет. Не курит.

Переливаний крови, внутривенных инъекций лекарств не проводилось.

Работает стоматологом. Наследственный анамнез не отягощен.

При осмотре состояние тяжелое. Больной сонлив, в пространстве, времени, собственной личности ориентирован. Отмечается размашистый тремор пальцев рук. Больной пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны, множественные сосудистые звездочки на плечах. На передней поверхности грудной клетки - расширенные поверхностные вены. Массивные отеки нижних конечностей до средней трети бедер.

В легких дыхание везикулярное, справа от угла лопатки не проводится. Хрипов нет. ЧД - 19 в минуту.

Тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс 96 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. Ритм сердца правильный. АД 130/80 мм рт.ст.

Живот увеличен в объеме за счет асцита, при пальпации чувствительный в правом подреберье. Нижний край печени определяется на 8 см книзу от реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 16x14x12 см.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: гемоглобин - 108 г/л, лейкоциты - 4,0х10⁹/л, эритроциты - 2,8х10¹²/л, тромбоциты - 138,0х10⁹/л. СОЭ - 43 мм/ч.

RW, ВИЧ - отрицательное. Обнаружен HB_SAg.

Задания:

1. Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больного.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

4. Расскажите о принципах лечения данного заболевания.

5. Продемонстрируйте технику сбора кала на копрологическое исследование.

Эталон ответа:

1. У больного определяются следующие синдромы:

• синдром портальной гипертензии: расширенные поверхностные вены передней поверхности грудной клетки;

• отечно-асцитический синдром: отеки нижних конечностей, асцит;

• печеночная энцефалопатия: астериксис, дневная сонливость, бессонница ночью.

2. Цирроз печени вирусной этиологии, умеренно-активный, декомпенсированный, класс С по Child-Pugh. Портальная гипертензия. Отечно-асцитический синдром. Печеночно-клеточная недостаточность.

3. ОАМ, биохимическое исследование крови, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной полости, ФГДС, пункционная биопсия печени.

4. Основная тактика ведения больного - лечение и профилактика осложнений цирроза печени.

• Ограничение потребления жидкости (не более 800 мл) и белка (не более 20-30 г).

• Применение комбинированной схемы приема диуретиков под контролем диуреза, который должен быть положительным, с ежедневным уменьшением массы тела на 0,5 кг.

• Внутривенное введение альбумина.

• Медикаментозная терапия печеночной энцефалопатии:

- препараты, уменьшающие образование аммиака в кишечнике - лактулоза по 30-120 мл/сут; короткий 5-7-дневный курс антибиотиков, невсасывающихся в кишечнике;

- препараты, улучшающие обезвреживание аммиака в печени: орнитин а-КГ.

• Фармакотерапия портальной гипертензии: неселективные β-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол), уменьшающие висцеральный кровоток, в дозе, при которой снижение пульса в покое составляет 25 %. Пролонгированные нитраты, начиная с 40 мг/сут.

Задача №7

Пациент А. 30 лет обратился с жалобами на головную боль, отеки на лице особенно по утрам, резкую слабость, одышку при быстрой ходьбе. Данные жалобы связывает с переохлаждением. Из анамнеза - в 16-летнем возрасте пере­нес острый гломерулонефрит.

Объективно: состояние средней тяжести, температура 38,0° С. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь. Лицо отечное. На ногах пастозность. В легких дыхание вези­кулярное. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные. При перкуссии левая граница сердца - по левой среднеключичной линии. ЧСС - 88 уд/мин. АД 175/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформлен. Диурез в ночное время до 1 литра.

Задания.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Тактика фельдшера.

3. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.

4. Перечислите возможные осложнения при данной патологии.

5. Принципы лечения и профилактика.

6. Продемонстрируйте технику сбора мочи на анализ по Зимницкому.

Эталон ответа:

1. DS: Хронический гломерулонефрит в стадии обострения, смешанный вариант.

Диагноз поставлен на основании:

1) Жалоб: головная боль, отеки на лице, резкая слабость, одышка при быстрой ходьбе.

2) Объективных данных: температура 38,0° С, бледные кожные покровы, отеки на лице, пастозность на ногах, тоны сердца приглушены, гипертрофия левого желудочка, АД 175/100 мм.рт.ст., пульс 88 уд/мин.

3) Анамнеза: в 16-летнем возрасте больной перенес острый гломерулонефрит.

2. Тактика фельдшера: пациента необходимо госпитализировать в стационар.

3. Дополнительные методы исследования в стационаре:

Общий анализ мочи

- Анализ мочи по Нечипоренко

- Проба Реберга

- Проба по Зимницкому

- УЗИ почек

- Изотопная ренография

- Общий анализ крови .....

- Биохимический анализ крови на белок и белковые фракции - Электрокардиография

Флюорография грудной клетки

4. Возможные осложнения:

Хроническая почечная недостаточность

- Острая сердечная недостаточность

5. Принципы лечения в стационаре:

- Режим постельный до нормализации температуры

- Диета № 7 с ограничением соли до 6-4 г/сут. и жидкости, которая равна суточ­ному диурезу

- Для снижения температуры назначаются антибиотики и, преимущественно, группы пенициллина с учетом чувствительности

- Симптоматическая терапия (гипотензивные - ингибиторы АПФ: каптоприл, энам, энап, эналаприл или Р-адреноблокаторы: обзидан, анаприлин; антагони­сты кальция: коринфар, нифедипин; диуретики: некалийсберегающие - фуросе-мид и калийсберегающие - верошпирон)

- Нестероидные противовоспалительные препараты - рулид, индометацин и дру­гие

- Антикоагулянтные препараты - гепарин по 10 000 ЕД п/к в сутки под контро­лем свертывания крови

Дезагреганты - курантил 75 мг в сутки

При неэффективности лечения - глюкокортикоиды: преднизолон 1 мг/кг массы тела в сутки или цитостатики: азатиоприн 1,5-3 мг/кг массы тела в сутки. Мож но сочетать как при остром гломерулонефрите: преднизолон + азатиоприн + ге­парин + курантил.

Профилактика:

I Первичная

санация очагов хронической инфекции

- закаливание организма

- избегать переохлаждений

эффективное лечение острых гломерулонефритов

II Вторичная

диспансерный учет с хроническим гломерулонефритом у терапевта рациональное трудоустройство

своевременное выявление простудных заболеваний и их лечение по больнич­ному листу, с обязательным исследованием крови и мочи

ЛФК

Хирургия

Задание №1

Ситуация. Больному К., 45 лет, с острой кровопотерей 2 степени, требуется экстренное переливание компонентов «красной» крови (переносчиков газов). В отделение доставлен необходимый компонент крови. Необходимо правильно подготовиться к переливанию компонента крови. Из анамнеза известно, что ранее данному пациенту переливания компонентов крови не проводились.

Вопросы:

1. Назовите препараты «красной» крови, которые подойдут для гемотрансфузии в данном случае.

2. По каким критериям следует оценить пригодность к переливанию компонента «красной» крови, например «эритроцитарной массы»? 3. Кто из медицинских работников должен определять группу крови реципиента в хирургическом отделении?

4. Назовите показание для переливания «эритроцитарной массы» данному пациенту.

5.Продемонстрируйте технику определения группы крови.

Эталон ответа:

1. а)эритроцитарная масса; б)эритроцитарная взвесь; в) отмытые эритроциты замороженные или нативные.

2. а) правильно оформленный паспорт компонента крови (этикетка); б) целостность контейнера или флакона с компонентом крови; в) визуальный осмотр компонента крови на наличие примесей, хлопьев, сгустков, однородность массы и цвета.

3. Врач (лечащий или дежурный).

4. Острая кровопотеря (дефицит переносчиков газов).

Задание №2

Больной страдает язвенной болезнью желудка много лет, периодически лечится, лечение дает эффект на несколько месяцев. В настоящее время период обострения, через несколько дней должен был лечь в клинику. Собираясь на работу, отметил чувство слабости, головокружение, шум в ушах, тошноту и был черный, как деготь, стул — такого состояния раньше никогда не было. Больного всегда мучили боли, а на сей раз они перестали беспокоить.

При осмотре: некоторая бледность кожных покровов, пульс 96 уд, в 1 мин, наполнение снижено, АД 100/60 мм.рт.ст. (обычное давление больного 140/80 мм.рт.ст.), некоторое учащение дыхания. Язык суховат, обложен белым налетом, живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный при пальпации в эпигастрии, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.