Билет №2.

1. Симптомы и неотложная помощь при травматической коме.

Травматическая кома - состояние угнетения сознания, связанное с травматическим повреждением головного мозга. Выделяют следующие формы черепно-мозговой травмы: сотрясение мозга, ушиб мозга, сдавление мозга на фоне его ушиба и сдавление мозга без сопутствующего ушиба. Кроме того, выделяют закрытые и открытые черепно-мозговые травмы. К закрытым относятся повреждения, при которых отсутствуют нарушения целости покровов головы. Переломы костей свода черепа без ранения прилежащих мягких тканей также являются закрытыми повреждениями. К открытым травмам относятся повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы или переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликворотечением (выделение крови или спинномозговой жидкости из носа или уха).

Этиология: два критерия: факт травмы головы и травматические метки.

Патогенез: в развитии комы принимают участи два механизма: 1) гемодинамический удар, с последующим отеком мозга; 2) образование внутричерепных гематом и сдавление структур мозга.

Любая травма, при известной интенсивности воздействия, приводит к так называемому гемодинамическому удару. Здесь имеется в виду, что травма не оказывает непосредственного воздействия на оболочки мозга. Под гемодинамическим ударом, понимается распространение ударной волны по ликвору - внутричерепной жидкости. Это приводит к нарушению нормальной работы нейронов. В результате чего, нарушается трансмембранный переход электролитов и клетка "замирает" в фазе деполяризации. Сразу отключаются многие функции коры головного мозга.

Нередко, удар по голове, может приводить к разрыву сосудов. В результате, кровь изливается в окружающее пространство, что приводит к формированию полости. Это и называется внутричерепной гематомой. Здесь, в клинике, на первое место выходят признаки сдавления структур мозга. Наиболее опасным, является гематома у основания мозга, так как там находятся жизненноважные центры: дыхания и сосудистодвигательный.

Клиника: Бессознательное состояние длится от нескольких минут до 24ч. При осмотре отмечают бледность лица, брадикардию, рвоту, непроизвольное мочеиспускание, снижение глубоких рефлексов.

При ушибе мозга к этому добавляются неврологические симптомы - параличи, патологические рефлексы.

Для травматической эпидуральной гематомы характерно наличие так называемого светлого промежутка, через несколько часов после возвращения сознания вновь отмечается нарастание общемозговой симптоматики, к которой присоединяются очаговые знаки - анизокорий, нарастающий гемипарез.

При субдуральной гематоме светлый промежуток выражен менее отчетливо.

Закрытая травма черепа может сопровождаться судорогами, указывающими на раздражение вещества мозга.

Обнаружение менингеальных симптомов свидетельствует о субарахноидальном кровоизлиянии. Во всех случаях травматической комы показано исследование цереброспинальной жидкости.

Наличие травмы мозга распознается при наличии очаговых знаков и примеси крови в цереброспинальной жидкости.

При переломе костей черепа клиническая картина определяется локализацией перелома. Перелом лобной кости может сопровождаться развитием назальной ликвореи, перелом височной кости в ряде случаев приводит к возникновению эпидуральной гематомы. Перелом основания черепа в области средней черепной ямки может сопровождаться поражением VII и VIII пар черепных нервов, появлением кровоподтеков в орбитальной области (так называемые "очки"), кровотечением из ушей, носа, рта, ликвореей.

Перелом основания черепа часто сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием. Наиболее тяжелыми являются открытые проникающие черепно-мозговые поражения, при которых имеется открытая и как правило, инфицированная рана и перелом черепа с повреждением оболочек и мозга.

Лечение: При травматической коме на месте происшествия принимают меры для нормализации дыхания и кровообращения. Освобождают дыхательные пути от слизи и рвотных масс, инородных тел. При нарушении дыхания проводят искусственную вентиляцию легких простейшими методами - дыхание рот в рот, рот в нос при помощи ручных дыхательных препаратов. После доставки больного в стационар, а при наличии шока на месте происшествия внутривенно вводят 10% раствор глюкозы или полиглюкин. Вводить эти вещества следует под контролем АД. Больным, находящимся в коматозном состоянии, показана интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Для снижения внутричерепного давления применяют диуретики (маннирол по 0,5-1 г в виде 15% раствора, глицерин - 1-2 г/кг внутрь и быстро действующие салуретики: (фуросемид, урегит). Применение диуретиков требует коррекции водно-электролитного баланса. Эффективным методом борьбы с внутричерепной гипертонией являются глюкокортикоидные гормоны - внутривенно или внутримышечно вводят 4 мг дексаметазона каждые 4 ч.