Предсердная экстрасистолия

ЭКГ при предсердной экстрасистолии. а — из верхних отделов предсердий (зубец РII положительный);  б — из средних отделов пред­сердий (зубец РII дефор­мирован, двухфаз­ный или снижен); в — из ни­жних отделов предсер­дий (зубец РII отрица­тельный);  г — блокиро­ванная предсердная экстрасистола Предсердная экстрасистолия — это преждевременное возбуждение сердца под действием внеочередного импульса из предсердий. ЭКГ — признаки

(смотрите рисунок выше) 1. Преждевременное внеочередное появление зубца Р' и следующего за ним комплекса QRS7"; 2. Деформация или изменение полярности зубца Р' экстрасистолы; 3. Наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового ком­плекса QRST', похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения; 4. Наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсатор­ной паузы. При ЭС из верхних отделов предсердий зубец Р' мало отличается от нормы. При ЭС из средних отделов — зубец Р' деформирован, а при ЭС из нижних отделов — отрицательный (на рисунке а, б, в).

Итак, для предсердной экстрасистолы характерны. (с-синусовый/ э-экстрасистолический)

1. Интервал R(c)-R(э) < интервала R(c)-R(c)

2. Имеется зубец P(э), отличный от зубца P(с).

3. Комплекс QRS(э) не отличается от комплекса QRS(c)

4. Неполная компенсаторная пауза

ЭКГ признаки желудочковой экстрасистолы

1. Интервал R(c)-R(э) < интервала R(c)-R(c).

2. Зубец P(э) отсутствует.

3. Комплекс QRS(э)>0,12", деформирован

4. Полная компенсаторная пауза

Билет № 20

• Клинические проявления и неотложная помощь при менингите.

• Понятие о «первичной и вторичной» ОДН. Неотложная помощь.

• Причины возникновения экстросистолии. Неотложная помощь.

Методические указания по клинике и лечению менингококковой инфекции

 

В клиническом течении менингококковой инфекции выделяют локализованные (менингококконосительство, назофарингит) и генерализованные (менингит, менингококкцемия, менингоэнцефалит, смешанные) формы.

Инкубационный период при менигококковой инфекции длится от 2 до 20 дней, чаще 2-4 дня.

Острый назофарингит протекает с умеренной лихорадкой в течение 3-5 дней, слабо выраженными симптомами интоксикации и ринофарингитом и не отличается по клиническим симптомам от ОРЗ другой этиологии, в связи с чем диагноз устанавливается только на основании положительного результата бактериологического исследования носоглоточной слизи.

Менингит - начинается остро, с озноба и лихорадки, сильной головной боли и рвоты. У больных развивается светобоязнь, гиперакузия, гиперестезия кожи, затем присоединяются возбуждение и двигательное беспокойство, нарушение сознания от сопора до комы, нарастают менингеальные симптомы.

Резко выраженная интоксикация, нарушение сознания, судороги, припадки, парезы черепно-мозговых нервов, атаксия, гемипарезы и параличи, нистагм, мозжечковые нарушения свидетельствуют о менингоэнцефалите.

Спинномозговая жидкость при менингите и менингоэнцефалите мутная, содержит большое количество клеток цитоз 0,01х10⁹/л и выше, за счет нейтрофилов, содержание белка выше 0,33 г/л, реакции Панди и Нонне-Апельта положительные.

Менингококцемия - менингококковый сепсис начинается остро, у части больных с назофарингита. Температура тела повышается до 40° и выше, выражены симптомы интоксикации.

Характерный симптом-геморрагическая сыпь на туловище, конечностях, ягодицах появляется через 12-48 часов от начала заболевания. Элементы сыпи могут быть различной формы от едва заметных петехий до крупных кровоизлияний в кожу багрового цвета, выступающие над поверхностью. В центре кровоизлияния может быть некроз.

Менингококцемия может носить молниеносный характер, когда имеет место бурное начало, резкий озноб, появление чувства страха. Температура тела поднимается до 40-41С, затем быстро снижается по мере развития инфекционно-токсического шока (ИТШ).

Нарастают одышка, тахикардия, падает артериальное давление, смерть наступает через 6-48 часов от начала заболевания.

Менингеальные симптомы появляются наиболее часто на 2-3-й день от начала болезни, но могут отмечаться и с первого дня: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Лесажа и др. Ригидность затылочных мышц - ограничение или невозможность пассивного сгибания головы. Данный симптом является наиболее ранним и постоянным при менингитах. Симптом Кернига- невозможность разгибания ноги, предварительно согнутой в коленном и тазобедренном суставах. Симптом Брудзинского верхний - при пассивном приведении головы к груди в положении пациента лежа на спине происходит непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах. Симптом Брудзинского средний - при надавливании на область лонного сочленения происходит непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах. Симптом Брудзинского нижний - при проверке симптома Кернига происходит непроизвольное сгибание другой ноги в тех же суставах.Отдельную группу составляют симптомы, основанные на усилении болевых ощущений. Больные испытывают боль: • при надавливании на глазные яблоки через закрытые веки (симптом Лобзина); • при надавливании на переднюю стенку наружного слухового прохода изнутри (симптом Менделя); • при надавливании в точках выхода различных нервов; • при простукиванию по скуловой дуге, что приводит к сокращению мимической мускулатуры (симптом Бехтерева); • при простукивании черепа (симптом Пулатова). У детей раннего возраста вышеуказанные менингеальные симптомы нередко слабо выражены, поэтому при обследовании обращают внимание на выбухание, напряжение и пульсацию большого родничка, симптом "подвешивания" Лесажа (при удерживании ребенка в области подмышек он подтягивает ноги к животу и удерживает их в этом положении), характерную позу ребенка - голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленях и подтянуты к животу (поза "легавой собаки"). При локализации патологического процесса на основании мозга могут отмечаться поражения черепно-мозговых нервов, что клинически проявляется снижением зрения, нистагмом, двоением в глазах, птозом, косоглазием, снижением слуха, парезом мимической мускулатуры и др. При вовлечении в процесс вещества головного мозга в клинической картине появляются симптомы очаговой неврологической симптоматики в виде парезов и параличей. В большинстве случае у больных имеется изменение сознания. В первые дни от начала болезни преобладают процессы возбуждения, которые могут нарастать и сопровождаются двигательным беспокойством и галлюцинациями или сменяются вялостью, оглушенностью вплоть до развития коматозного состояния. Для менингита характерны изменения со стороны спинно-мозговой жидкости. Наличие таких изменений в спинно-мозговой жидкости позволяет диагностировать менингит независимо от выраженности менингеальных симптомов. Воспалительные изменения характеризуются клеточно-белковой диссоциацией. При гнойных менингитах спинно-мозговая жидкость мутная, повышается содержание белка, давление спинномозговой жидкости повышено, положительна реакция Панди. При серозных менингитах спинно-мозговая жидкость прозрачная или слегка опалесцирующая, преобладают лимфоциты, незначительно повышается содержание белка, спинно-мозговая жидкость вытекает под повышенным давлением, может быть положительной реакция Панди. Концентрация глюкозы при вирусных менингитах обычно не изменяется, а при бактериальных зависит от происхождения заболевания и степени выраженности патологического процесса в мозговых оболочках.

Клиническую симптоматику определяет инфекционно-токсический шок и различают 3 его степени.

Шок 1-степени - компенсированный: состояние тяжелое, двигательное беспокойство, сыпь чаще мелкая, тахикардия, умеренная одышка, АД - в норме.

Шок 2-й степени - субкомпенсированный, возбуждение сменяется заторможенностью, бледность, акроцианоз, сыпь крупная с некрозами, тахикардия, одышка, АД-снижено не менее чем на 1/3 от исходного, олигоанурия.

Шок 3-й степени - декомпенсированный тотальный цианоз («трупные пятна»). Гипотермия, анурия, пульс нитевидный, АД-50/20, при развитии отека головного мозга - потеря сознания, судороги. Больные с менингококцемией особенно при развитии ИТШ нуждаются в неотложной догоспитальной помощи.

Смешанная форма болезни является наиболее частой и характеризуется сочетанием клинических проявлений: менингита и менингококцемии, менингита и энцефалита.

При менингококцемии дифференциальный диагноз проводят с сепсисом, иерсиниозом, лептоспирозом, корью, краснухой, сыпным тифом, геморрагической лихорадкой, токсико-аллергическими дерматитами и др. заболеваниями, протекающими с экзантемами.

При менингите дифференциальный диагноз проводят с гнойными менингитами, менингоэнцефалитами другой этиологии (вирусные, туберкулезные и др. бактериальной этиологии).

 

Транспортировака :

При отсутствии симптомов ИТШ ребенок госпитализируется в

инфекционное отделение. При наличии симптомов ИТШ и нарушении

витальных функций – госпитализация в реанимационное отделение.

Транспортировка больного осуществляется в горизонтальном

положении на спине , головной конец на 30 гр выше.

При нарушении проходимости верхних дыхательных путей – валик под

плечами, при артериальной гипотонии – ноги приподняты выше уровня

головы.

При нарушении сознания, судорогах, шоке оказание помощи

проводится по протоколу сердечно-легочной реанимации с вызовом на себя

реанимационной бригады, которая начинает реанимационные мероприятия

на дому, продолжая их при транспортировке в стационар.

Алгоритм лечебной помощи больным на догоспитальном этапе при генерализованной форме МИ, протекающей с ИТШ.+ Менингококцемия с ИТШ

11.     Санация ВДП,Поддержка дыхания: подача кислорода через носовые катетеры, маску, при ИТШ III ст. – интубация трахеи, ИВЛ в режиме гипервентиляции.

12.    Катетеризация подключичной вены.

13. Левомицетин сукцинат натрия 80-100 мг/кг.

14. ГКС в расчете на преднизолон вводятся 10, 15-20 и 30 мг/кг массы, соответственно при ИТШ I, II, и III ст., в/в струйно медленно. 

15. Жарапонижающая литическая смесь (анальгин 50% - 10 мг/кг (2 мл/кг) ,диклофенак + антигистамин димедрол (1% раствор) взрослым — 2 мл, детям до 1 года — 0,1 мл на месяц жизни,супрастин+ спазмолитик)

16. Инфузионная терапия: в/в струйно и капельно инфузаты (р-р Рингера, ацесоль,трисоль, РЕФОРТАН,СТАБИЗОЛ,ПОЛИГЛЮКИН)

17. Темп инфузии 10 мл/кг/час (ИТШ I ст.), 20-30 мл/кг/час (ИТШ II ст). При шоке  III степени вначале вводят 20-40 мл/мин до подъема систолического АД до 80 мм. рт. ст

18. Дегидратационная терапия: маннитол,лазикс 2 мг/кг в течение недели.

19. Обязательно введение свежезамороженной плазмы 10 мл/кг при ИТШ  III ст

20. Контроль за АД, ЧСС, ЧД, Т, диурезом. Сообщение по рации в реанимационное отделение о транспортировке больного.