2. Симптомы и неотложная помощь при отеке легкого.

См.билет 11, вопр.2.

3. Клинические проявления ущемленной паховой грыжи. Неотложная помощь.

См.билет 11, вопр.3

Билет № 13

1. Причины развития нейроинфекция. Неотложная помощь.

2. Симптомы и неотложная помощь при рефрактерной форме кардиогенного шока.

3. Клинические проявления перекрута ножки кисты яичника. Неотложная помощь.

1. Причины развития нейроинфекции. Неотложная помощь.

Нейроинфекции можно классифицировать по месту их возникновения на энцефалит (инфекционное воспаление головного мозга), миелит (инфекционное воспаление спинного мозга), арахноидит (инфекицонное воспаление паутинной мозговой оболочки), менингит (инфекционное воспаление оболочек мозга) и сочетанные формы (энцефаломиелит, менингоэнцефалит и так далее).

Симптомы Нейроинфекций:

Любое инфекционное поражение нервной системы сопровождается тремя клиническими синдромами: 1. Интоксикационным (имеет место слабость, снижение трудоспособности, повышение температуры тела). 2. Ликворный (имеет место синдром клеточно-белковой диссоциации, т.е. повышено количество белка и клеток в ликворе, но клетки значительно превалируют над белком). 3. Синдром ликворной гипертензии (головная боль усиливается в положении лежа, имеет место в утренние часы, может быть разбитость, нарушение сознания, а также триада Кушинга - тахикардия и тахипноэ на фоне сниженного систолического артериального давления).

Инкубационный период до 2—3 мес, но он может отсутствовать. Заболевание начинается с насморка, недомогания, головной боли. Затем развивается повышенная сонливость, разбуженный больной снова засыпает. Ведущими признаками заболевания являются нарушения движений глаз, двоение, подергивание мышц лица, шеи. В последние годы чаще наблюдаются легкие, стертые формы этого тяжелого заболевания.

Причины Нейроинфекций:

Инфекционное поражение нервной системы может быть связано с вирусной, бактериальной инфекцией, может быть вызвано простейшими или грибами, а также в ряде случаев имеет место развитие специфического воспаления нервных структур (туберкулезное, сифилитическое).

Неотложная помощь в этих случаях заключается во введении антибиотиков (пенициллина по 1 млн. ЕД 6 раз в сутки), магния сульфата по 5 мл 25 % раствора и лазикса по 40, мг внутримышечно. При туберкулезном менингите после продромального периода (5—-10 дней) развиваются общая слабость, раздражительность, головная боль, температура тела повышается до 38 °С.

2. Симптомы и неотложная помощь при рефрактерной форме кардиогенного шока.

Кардиоге́нный шок — крайняя степень левожелудочковой недостаточности, характеризующаяся резким снижением сократительной способности миокарда (падением ударного и минутного выброса), которое не компенсируется повышением сосудистого сопротивления и приводит к неадекватному кровоснабжению всех органов и тканей, прежде всего — жизненно важных органов. Чаще всего он развивается как осложнение инфаркта миокарда, реже миокардита или отравления кардиотоксическими субстанциями.

Есть четыре механизма, вызывающих шок:

• Расстройство насосной функции сердечной мышцы;

• Тяжелые нарушения сердечного ритма;

• Тампонада желудочков выпотом или кровотечением в сердечную сумку;

• Массивная эмболия легочной артерии как особая форма КШ.

Выделяют четыре варианта развития и течения кардиогенного шока:

1. Истинный кардиогенный шок — в его основе лежит гибель 40 и более процентов массы миокарда левого желудочка.

2. Рефлекторный шок — в его основе лежит болевой синдром, интенсивность которого довольно часто не связана с объемом поражения миокарда. Данный вид шока может осложняться нарушением сосудистого тонуса, что сопровождается формированием дефицита ОЦК. Довольно легко корригируется обезболивающими, сосудистыми средствами и инфузионной терапией.

3. Аритмический шок — в его основе лежат нарушения ритма и проводимости, что вызывает снижение АД и появление признаков шока. Лечение нарушений ритма сердца, как правило, купирует признаки шока.

4. Ареактивный шок — может развиться даже на фоне небольшого по объему поражения миокарда левого желудочка. В его основе лежит нарушение сократительной способности миокарда, вызванной нарушением микроциркуляции, газообмена, присоединением ДВС-синдрома. Характерным для данного вида шока является полное отсутствие ответной реакции на введение прессорных аминов.

Рефрактерный, или ареактивный, шок характеризуется отсутствием прессорной реакции артериального давления на введение адреномиметиков, что связано с влиянием препаратов только на сохранившиеся 50-60% массы левого желудочка, возникновением парадоксальной пульсации миокарда (пораженная часть миокарда во время систолы не сокращается, а выбухает), а также с увеличением потребности сохранившегося миокарда в кислороде (из-за увеличения нагрузки по поддержанию МОС на физиологическом уровне), что способствует увеличению зоны ишемии. При этой форме шока в ответ на введение вазоактивных препаратов некоторое повышение артериального давления сопровождается возникновением или нарастанием отека легких.

Клинически характеризуется отсутствием эффекта от применения возрастающих доз прессорных аминов.

При тахиаритмической форме шока часто наблюдаются рецидивы желудочковой пароксизмальной тахикардии, что способствует расширению зоны некроза и развитию затем истинного ареактивного кардиогенного шока.

Общие Симптомы кардиогенного шока

• типичная клиника ОИМ с характерными признаками на ЭКГ

• Резкое падение артериального давления;

• Характерный внешний вид больного: заострённые черты лица, очень бледные кожные покровы, возможен цианоз, появляется пятнисто-мраморный рисунок на коже;

• Холодный липкий пот;

• Учащенное дыхание, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы;

• Частый, слабо прощупывемый пульс, тоны сердца глухие;

• Олигурия или анурия;

• Возможны потеря сознания или отёк лёгких. адинамия

• Лабораторным подтверждением ОИМ является характерная динамика специфических ферментов (трансаминазы, лактат-дегидрогеназы «ЛДГ», креатинфосфокиназы «КФК» и др.).

Кардиогенный шок: неотложная помощь

• Обеспечение больному полного покоя;

• Обязательна госпитализация, но при кардиогенном шоке II — III степени сначала необходимы мероприятия по выводу из него.

• Транспортирование в отделение интенсивной терапии в специальной машине кардиологической бригадой «скорой помощи», которая сможет осуществлять реанимационные мероприятия в пути.

Кардиогенный шок: неотложная помощь, специальные мероприятия

• Введение наркотических анальгетиков.

• 1% раствор мезатона внутривенно. Одновременно внутримышечно или подкожно вводится кордиамин, 10 % раствор кофеина, или 5 % раствора эфедрина. Эти препараты можно вводить повторно через каждые 2 ч.

• Достаточно эффективное средство — внутривенное капельное длительное вливание 0,2 % раствора норадреналина.

• Внутривенное капельное введение гидрокортизона, преднизолона или урбазона.

• Возможно снятие болевого приступа с помощью закиси азота.

• Кислородотерапия;

• При брадикардии, блокадах сердца вводится атропин, эфедрин;

• При желудочковой экстрасистолии — внутривенно капельно 1 % раствор лидокаина;

• Проводится электрическая дефибрилляция сердца в случаях желудочковой пароксизмальной тахикардии и фибрилляции желудочков. При блокаде сердца – электрическая стимуляция.

• Подключение к аппарату искусственной вентиляции лёгких, искусственного кровообращения.

Рефрактерный шок – ВБК (Внутриаортальная баллонная контрапульсация) и вспомогательное кровообращение до проведения трансплантации сердца.

Неотложная помощь при кардиогенном шоке в зависимости от ведущих, патогенетических механизмов

1. Истинный кардиогенный шок: • адекватное обезболивание; • симпатомиметики; • фибринолитические препараты и гепарин; • низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин); • нормализация КЩС; • вспомогательное кровообращение (контрпульсация).

2. Рефлекторный шок: • адекватное обезболивание; • прессорные препараты; • коррекция ОЦК.

3. Аритмический шок: • адекватное обезболивание; • электроимпульсная терапия; • электростимуляция сердца; • антиаритмические препараты.

4. Ареактивный шок: • адекватное обезболивание; • симптоматическая терапия.

При истинном кардиогенном шоке — наряду с применением при необходимости нейролептаналгезии и антиаритмической терапии проводятся следующие мероприятия:

• Оксигенотерапия.

• Внутривенное струйное введение 10—15 тыс. ЕД гепарина с последующей инфузией со скоростью 1000 ЕД в час под контролем АЧТВ.

• Инфузионная терапия должна проводиться с большой осторожностью. Лучше всего решение вопроса о ее применении и контроль за ее адекватностью основывать на показателях центрального венозного давления (ЦВД) и давления заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА). Необходимость инфузионной терапии достаточно высока при исходном ЦВД ниже 5 см вод. ст. или ДЗЛА ниже 15 мм рт. ст. При исходном ЦВД более 20 см вод. ст. или ДЗЛА выше 18 мм рт. ст. (или при выраженном застое в легких) инфузионная терапия противопоказана. В остальных случаях инфузионная терапия проводится с осторожностью под контролем этих показателей.

• При невозможности контроля ЦВД и ДЗЛА, следует ориентироваться на клинические проявления сердечной недостаточности. Нужно помнить, что часто при истинном кардиогенном шоке инфузионная терапия не показана и может легко вызвать отек легких.

• Для проведения инфузионной терапии чаще используют реополиглюкин (низкомолекулярный декстран). Вводят внутривенно капельно не более 20 мл/кг в сутки (во избежание нарушений гемостаза). Можно применять растворы глюкозы (5-10%) в составе поляризующей смеси с калием, магнием и инсулином. Существуют различные варианты поляризующей смеси. При кардиогенном шоке рекомендуют следующую пропись: 500 мл 10% раствора глюкозы, 40 мл 4% раствора хлорида калия, 5-10 мл 25% раствора сульфата магния, 10 ЕД инсулина. Раствор вводят внутривенно капельно со скоростью не более 40 капель в минуту. Контролируют ЦВД, артериальное давление, частоту дыхания, аускультативную картину в легких. Можно вводить физиологический раствор со скоростью до 500 мл в час под контролем тех же показателей.

• Если систолическое артериальное давление не превышает 60 мм рт. ст., вводят дофамин 10 мкг/(кгх мин) или (и) норадреналин 0,5 мкг/мин, увеличивая скорость введения до достижения эффекта. При повышении давления до 70—90 мм рт. ст. вводят дофамин в дозе 2—4 мкг/(кгх мин), норадреналин отменяют, добавляют добутамин 5—20 мкгДкгх мин). Систолическое артериальное давление не должно повышаться более 90—100 мм рт. ст.

• При отсутствии эффекта прибегают к внутриаортальной баллонной контрпульсации. Суть метода заключается в том, что в нисходящий отдел аорты вводят баллон, который раздувают в диастолу. При этом увеличивается диастолическое давление и коронарный кровоток. В систолу баллон резко опорожняют, что снижает постнагрузку и увеличивает сердечный выброс.

• Развитие истинного кардиогенного шока при инфаркте миокарда является прямым показанием (при наличии технических возможностей) к проведению экстренной коронарографии и чрескожной баллонной коронарной ангиопластики.