Билет № 10

1. Критерии оценки тяжести комы по шкале Глазго.

2. Признаки эффективности восстановления кровообращения.

3. Этиология, патогенез, основные симптомы инвагинации кишечника. Неотложная помощь.

1. Критерии оценки тяжести комы по шкале Глазго.

Ко́ма (коматозное состояние) (от греч. κῶμα — глубокий сон) — остро развивающееся тяжёлое патологическое состояние, характеризующееся прогрессирующим угнетением функций ЦНС с утратой сознания, нарушением реакции на внешние раздражители, нарастающими расстройствами дыхания, кровообращения и других функций жизнеобеспечения организма. В узком смысле понятие «кома» означает наиболее значительную степень угнетения ЦНС (за которой следует уже смерть мозга), характеризующуюся не только полным отсутствием сознания, но также арефлексией (отсутствием одного или нескольких рефлексов) и расстройствами регуляции жизненно важных функций организма.

Шкала комы Глазго (ШКГ, Глазго-шкала тяжести комы, TheGlasgowComaScale, GCS) — шкала для оценки степени нарушения сознания и комыдетей старше 4-х лет и взрослых. Шкала была опубликована в 1974 году ГрэхэмомТиздейлом и Б. Дж. Дженнетт, профессорами нейрохирургииИнститута Неврологических наук Университета Глазго

Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз (E), а также речевые (V) и двигательные (M) реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. В тесте открывания глаз от 1 до 4, в тесте речевых реакций от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции от 1 до 6 баллов. Таким образом, минимальное количество баллов — 3 (глубокая кома), максимальное — 15 (ясное сознание).

Начисление баллов.

Открывание глаз (E, Eyeresponse)

• Произвольное — 4 балла

• Как реакция на голос — 3 балла

• Как реакция на боль — 2 балла

• Отсутствует — 1 балл

Речеваяреакция (V, Verbal response)

• Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов

• Больной дезориентирован, спутанная речь — 4 балла

• Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3 балла

• Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла

• Отсутствие речи — 1 балл

Двигательная реакция (M, Motorresponse)

• Выполнение движений по команде — 6 баллов

• Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов

• Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4 балла

• Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла

• Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла

• Отсутствие движений — 1 балл

Интерпретация полученных результатов

• 15 баллов — сознание ясное.

• 14-13 баллов — умеренное оглушение.

• 12—11 баллов — глубокое оглушение.

• 10—8 баллов — сопор.

• 7-6 баллов — умеренная кома.

• 5-4 баллов — глубокая кома.

• 3 балла — запредельная кома.

Детская шкала комы. Для детей младше 4-х лет подобна шкале для взрослых за исключением оценки вербального ответа.

2. Признаки эффективности восстановления кровообращения.

Основные критерии эффективности восстановления кровообращения:

• улучшение цвета кожи и видимых слизистых оболочек (уменьшение бледности и цианоза кожи, появление розовой окраски губ);

• сужение зрачков;

• восстановление реакции зрачков на свет;

• пульсовая волна на магистральных, а затем и на периферических сосудах (можно ощутить слабую пульсовую волну на лучевой артерии на запястье);

• артериальное давление 60-80 мм.рт.ст.;

• появление дыхательных движений. 3. Этиология, патогенез, основные симптомы инвагинации кишечника. Неотложная помощь.

Инвагинация кишечника — непроходимость кишечника, обусловленная внедрением одной кишки в другую. Этиология. Все этиологические факторы можно разделить следующим образом (Сушко В.И. и сооавт., 2002):

1. Алиментанрные факторы

а) неправильное введение прикорма;

б) беспорядочное кормление (отсутствие режима кормления, особенно отсутствие ночного перерыва);

в) отсутствие кормления, связанного с возрастными особенностями.

2. Воспалительные процессы пищеварительной системы (гастроэнтероколиты).

3. Механические факторы (полипы, каловые камни и т.п.).

Причины и механизм развития

Инвагинацию относят к смешанной форме кишечной непроходимости, в которой сочетаются как обтурационный, так и странгуляционный факторы. Исходно происходит закупорка кишечника изнутри (обтурация), и лишь затем, как правило, через 6-12 часов, может присоединяться нарушение питания из-за сдавления брыжейки (странгуляция). Инвагинация развивается вследствие нарушения перистальтики кишечника, а нарушение перистальтики, в свою очередь, может быть вызвано возрастными особенностями соединительной ткани у грудных детей (недостаточность илеоцекального клапана, высокая подвижность толстой кишки и др.) или наличием в стенке кишки органического препятствия в виде воспалительного процесса, опухоли (чаще полипа на ножке), инородного тела. При этом сокращенный участок кишки вместе со своей брыжейкой по продольной оси затягивается в дистальный отдел кишки с нормальным просветом. Он формирует внутренний цилиндр инвагината. Здесь развивается отёк, постепенно наступают нарушение кровообращения и некроз.

При инвагинации различают наружную трубку (влагалище) и внутреннюю (инвагинат). Начальный отдел внедрившейся кишки носит название головки инвагината. К некоординированному сокращению мышечных слоев могут привести также изменения режима питания, введение прикорма и др.

Преимущественная локализация

В зависимости от локализации различают виды кишечной инвагинации:

1. тонко-тонкокишечная

2. тонко-толстокишечная

3. тонко-слепокишечная (илеоцекальная)

4. толсто-толстокишечная

5. тонко-толсто-слепокишечная

Наиболее часто наблюдается инвагинация в области илеоцекального угла(более 95 %).

Клиническая картина Заболевание начинается среди полного здоровья, внезапно, остро, когда появляются сильные схваткообразные боли в животе, от которых ребенок бледнеет, мечется. Выражение лица становится страдальческим. Приступ болей продолжается 2—3 мин, после чего внезапно прекращается. Ребенок успокаивается, поведение его становится обычным. Однако через 10—15 мин приступ болей повторяется, ребенок становится вялым, адинамичным. Периодичность болей связана с перистальтикой кишечника, при которой все большие участки кишечника и брыжейки ущемляются. Степень ущемления и обусловливает тяжесть клинических проявлений инвагинации. Интервалы между болевыми приступами со временем становятся более продолжительными. Рвота отмечается с первых приступов болезни, в последующем в рвотных массах содержится желчь. В первые часы заболевания стул ребенка не содержит патологических примесей. Но уже через 3—5 ч после начала болевых приступов в кале появляются кровянистые выделения со слизью или по типу малинового желе, без каловых масс. В более поздние сроки выделяется кровь алого цвета, а затем в виде темных сгустков. Отмечается расслабление сфинктера прямой кишки. Общее состояние ребенка уже в ранние сроки расценивается как тяжелое. Кожные покровы бледные, язык сухой, появляется тахикардия. Температура тела субферильная, живот в ранние сроки не вздут, мягкий, и легко прощупывается инвагинат в правом подреберье или над пупком, реже в левой половине живота. Затем присоединяется метеоризм, и прощупывание инвагината затрудняется. Состояние ребенка быстро ухудшается, нарастают признаки обезвоживания, интоксикации. Иногда из-за резких болей в животе может наступить коллапс. По времени приступообразные боли в животе возникают реже, а при развившемся некрозе ущемленной кишки боли носят постоянный тупой характер. Появляются и нарастают признаки перитонита. Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика инвагинации кишечника проводится с заболеваниями, сопровождающимися болями в животе, рвотой и кровянистыми выделениями. Это геморрагические диатезы (геморрагический васкулит, язвенная болезнь, дизентерия, реже аппендицит). При абдоминальной форме геморрагического васкулита характерны непостоянство и нестойкость болевого симптома, имеются кожные геморрагические высыпания, а выделение крови происходит как в каловых массах, так и при рвоте. Дизентерия характеризуется повышением температуры в начале заболевания, быстрым нарастанием токсикоза, наличием жидких каловых масс со слизью, гноем и прожилками крови, а при инвагинации выделение каловых масс редкое, впоследствии и совсем прекращается, а выделение слизи и крови нарастает. При дизентерии отсутствуют характерные для инвагинации приступообразные боли в животе и не определяетсяинвагинат. Неотложная помощь

•  При подозрении на инвагинацию кишечника ребенок обязательно должен быть направлен в хирургическое отделение стационара.

•  Перед госпитализацией исключить кормление и прием жидкости.

• Если у фельдшера не возникает сомнения, что имеются механическая полная кишечная непроходимость, явное обезвоживание, интоксикация, то можно начать инфузионную терапию: внутривенно вводят раствор Рингера (500 мл), 5%-ную глюкозу (500 мл); растворы «Дисоль», «Трисоль» (400 мл) с гормонами, 60—90 мг преднизолона или 125—250 мл гидрокортизона. Это будет как бы начало предоперационной подготовки. Если диагноз вызывает сомнение, ничего вводить не нужно, следует лежа транспортировать больного в стационар.