1. Опишите поэтапно технику выполнения блокады круглой связки печени.

Точка введения иглы располагается на 1 см правее и выше пупка. Иглу проводят перпендикулярно через кожу, переднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота, прямую мышцу и заднюю пластинку ее влагалища. Вводят 40-50 мл 0,5% раствора новокаина.

Блокада круглой связки печени показана при печеночной колике, остром холецистите, панкреатите. Положение больного — на спине. Иглу вводят на 3 см выше и на 1—2 см вправо от пупка через кожу, апоневроз, прямую мышцу живота до предбрюшинной клетчатки в место расположения круглой связки печени, в клетчатку которой инъецируют 50—70 мл 0,25 раствора новокаина.

16. Опишите порядок проведения вагосимпатической блокады.

Вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому (рис. 35)

Уложить пациента на спину.

Положить под лопатки валик, так чтобы голова зап­рокинулась.

Повернуть голову на бок в сторону, противополож­ную блокаде.

Вытянуть руку на стороне блокады вдоль туловища вниз.

Надеть резиновые перчатки.

Обработать кожу в области грудино-ключичной мыш­цы спиртом 2 раза.

Наблюдать за пациентом во время проведения блока­ды: при правильном выполнении блокады наблюдается покраснение лица, сужение зрачка и глазной щели на сто­роне блокады.

Примечание: блокаду проводит врач при травме в обла­сти груди и после торакотомии.

Больного укладывают на спину с резко развернутой в сторону от хирурга головой. Под лопатки подкладывают маленький валик. Со стороны операционного поля руку оттягивают книзу. Сильно надавливая указательным пальцем левой руки у заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы выше места ее перекреста с наружной яремной веной, стараются сместить кнутри органы шеи. Иглу шприца вкалывают у верхушки пальца, где предварительно тонкой иглой делают кожный желвак, и проводят вглубь тканей кнутри и немного кверху, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Игла движется по ходу посылаемого впереди нее раствора. Вводят 40—50 мл 0,25% раствора ново¬каина. Во время инъекции шприц неоднократно снимают с иглы для контроля (кровь!).

Назо-гастральное зондирование. В положении больного сидя или лежа со слегка запрокинутой головой, в нижний носовой ход, оттянув кончик носа вверх, вводится предварительно смоченный или смазанный маслом (сливочным или вазелином) тонкий (диаметром 0,5-0,8 см) резиновый или пластиковый зонд. Больному предлагается глубоко дышать и периодически совершать глотательные движения (при затруднении – глоток воды), зонд постепенно, синхронно с глотательными движениями, проводится до 2-й метки – из него должно появиться желудочное содержимое. О нахождении зонда в желудке свидетельствуют также отсутствует срыгивания и задержка жидкости в желудке – она изливается обратно не сразу после введения.

Зонд фиксируется толстой шелковой лигатурой или марлевой турундой, которая обводится и завязывается вокруг головы и удерживается от соскальзывания лейкопластырем в обеих скуловых областях.

12. Опишите поэтапно технику выполнения маршевой пробы.

Маршевая проба Дельбе-Пертеса (Delbert-Perthes) – на бедро, в вертикальном положении больного, накладывают жгут, сдавливающий поверхностные вены (пульс на артериях стопы должен оставаться неизменным). Просят больного активно походить 3-5 минут. При проходимости глубоких вен подкожные вены спадаются, при непроходимости – у больного появляются боли в икроножных мышцах, вены не спадаются.

Постановка желудочного зонда

Через нос:

• Измерьте длину зонда от губ до мочки уха и вниз по передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие на зонде было ниже мечевидного отростка. Это соответствует расстоянию, на которое должен быть введен зонд.

• Поместите в лоток со льдом кончик зонда, чтобы он стал жестче.

• Обильно нанесите на зонд смазку.

• Попросите пациента наклонить голову и осторожно введите зонд в ноздрю.

• Продвигайте зонд в глотку по задней стенке, предлагая пациенту глотать, если возможно.

• Сразу, как только зонд проглочен, убедитесь, что пациент может ясно говорить и свободно дышать, а затем мягко продвигайте зонд до отмеченной длины. Если пациент способен глотать, предложите ему или ей выпить воды через соломинку; когда пациент глотает, мягко продвигайте зонд.

• Убедитесь в правильном местонахождении зонда в желудке путем введения около 20 мл воздуха с по­мощью шприца с наконечником-катетером, выслушивая при этом эпигастральную зону. Выделение большого объема жидкости через зонд также подтверждает расположение последнего в желудке.

• Осторожно прикрепите зонд пластырем к носу пациента, убедившись, что зонд не давит на ноздрю. Зонд должен постоянно быть смазанным, чтобы предотвратить травмирование ноздри. С помощью пластыря и безопасной булавки зонд может быть прикреплен к одежде пациента.

• Орошайте зонд каждые 4 часа 15 мл изотонического солевого раствора.

• Проверяйте рН желудка каждые 4-6 часов и корректируйте его с помощью антацидов при рН<4.5.

• Контролируйте желудочное содержимое, если зонд используется для энтерального питания. Применяйте рентгенологическое исследование грудной клетки, чтобы убедиться в правильном положении любого зонда перед использованием его для энтерального питания.

Через рот

• Измерьте длину зонда от губ до мочки уха и вниз по передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие на зонде было ниже мечевидного отростка. Это соответствует расстоянию, на которое должен быть введен зонд.

• Обильно нанесите смазку на зонд.

• Поскольку пациенты, у которых используются орогастральные зонды, обычно не могут содействовать выполнению процедуры, зонд следует поместить в рот пациента и направлять кзади до прохождения кончика зонда в пищевод.

• Продвигайте зонд медленно и равномерно. Если встретится сопротивление, остановитесь и полностью извлеките зонд. Повторите предыдущий пункт.

• Если зонд продвигается хорошо, с небольшим со­противлением, продолжайте введение до достижения предварительно отмеренного расстояния. Со­противление при введении, рвота, затуманивание взора или гипоксия свидетельствуют об ошибочном попадании зонда в трахею.

• Убедитесь в правильном местонахождении зонда в желудке путем введения около 20 мл воздуха с по­мощью шприца с наконечником-катетером, выслу­шивая при этом эпигастральную зону. Правильное расположение зонда в желудке подтверждается также аспирацией большого объема жидкости.

• Контролируйте желудочное содержимое, если зонд используется для энтерального питания. Применяйте рентгенологическое исследование грудной клетки, чтобы убедиться в правильном положении зонда перед использованием его для энтерального питания.

Шейная ваго-симпатическая новокаиновая блокада

Шейная ваго-симпатическая новокаиновая блокада используется как основа для последующей местной анестезии при операциях на органах грудной полости: легком, сердце, пищеводе. В послеоперационном периоде она применяется для лечения и профилактики плевропульмонального шока, послеоперационных пневмоний и отека легких.

Больного укладывают на спину с резко развернутой в сторону от хирурга головой. Под лопатки подкладывают маленький валик. Со стороны операционного поля руку оттягивают книзу. Сильно надавливая указательным пальцем левой руки у заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы выше места ее перекреста с наружной яремной веной, стараются сместить кнутри органы шеи. Иглу шприца вкалывают у верхушки пальца, где предварительно тонкой иглой делают кожный желвак, и проводят вглубь тканей кнутри и немного кверху, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Игла движется по ходу посылаемого впереди нее раствора. Вводят 40—50 мл 0,25% раствора ново­каина. Во время инъекции шприц неоднократно снимают с иглы для контроля (кровь!).

Подготовка пациента к ФГДС. Техника проведения процедуры

Если необходимо плановое проведение ФГДС, подготовка должна осуществляться заранее, не меньше чем за 12 часов до обследования. Нужно просто не есть и не пить. Важно, чтобы в желудке не было пищи, так как, во-первых, это мешает проведению осмотра органа, а во-вторых, излишне провоцирует рвотный рефлекс и вызывает рвоту пищевыми остатками. Перед обследованием пациенту на корень языка и глотку вводят лидокаин в виде аэрозоля и раствора из ампулы. Этот анестетик уменьшит неприятные ощущения и позыва на рвоту. В рот вставляют специальный пластмассовый загубник, который предупреждает непроизвольное смыкание зубов во время процедуры и предотвращает повреждение эндоскопа. Далее постепенно, без резких движений, вводят эндоскоп, поворачивая его гибкий конец соответственно физиологическим изгибам при помощи колец на рукоятке. При введении эндоскопа проводят постепенное нагнетание воздуха, для того чтобы расправить складки желудка. Во время процедуры возникает непроизвольная отрыжка воздухом и слюнотечение.

Чтобы обследование прошло легче, нужно соблюдать нехитрые правила. Это обследование - процедура неприятная, поэтому перед её проведением нужно по возможности успокоиться и стараться контролировать себя. Особенно тяжело и с волнением обычно проходит первая ФГДС, из-за страха боли и неприятных ощущений. Во время проведения важно ровно дышать носом и не совершать глотательных движений. Руки не должны мешать проведению осмотра. Их нужно держать вдоль тела или «обнять» себя. Если требуется взятие кусочка ткани для морфологического исследования, нужно знать, что эта манипуляция совершенно безболезненна, так как слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки не имеет чувствительных окончаний.

Пациенту нужно помнить, что для более быстрого окончания процедуры ФГДС, подготовка должна заключаться не только в исключении пищи накануне, но и в моральном настрое. Тогда обследование пройдёт безболезненно и быстро.

Исследование производят натощак. За 20-30 минут до начала больному под кожу вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. При повышенной чувствительности можно вводить дополнительно анальгин, седуксен или другие анальгетики или транквилизаторы. За 3-5 минут до исследования производят орошение глотки 1% раствором дикаина. Исследование производят на универсальном операционном столе. Больного укладывают на левый бок. Медсестра контролирует положение больного и следит за его состоянием. После исследования больному в течение часа запрещается принимать воду и пищу. При болях в глотке назначают полоскание 3% раствором натрия гидрокарбоната.

1. Последний прием пищи перед обследованием должен быть накануне вечером, но не позже 20.00. Ужин должен быть легким.

2. Прием всех лекарстве должен быть прекращен за 2,5-3 часа до обследования.

Подготовка к проведению ФГДС:

ФГДС проводится строго натощак. Накануне исследования – легкий ужин не позднее 20.00 часов вечера. Перед исследованием запрещается жевать жевательную резинку; желательно воздержаться от курения. Если ФГДС проводится во второй половине дня, то можно позавтракать и выпить чай, но не позже, чем в 8.00 часов утра. Перед выполнением ФГДС обязательно предупредите врача-эндоскописта о наличии у Вас аллергических реакций на какие-либо лекарственные препараты, о наличии съемных зубных протезов. Если у Вас на руках имеются результаты ранее выполненных ФГДС, желательно взять их с собой на прием.

Принимать пищу и пить можно через полчаса после ФГДС. При проведении биопсии в течение дня не рекомендуется употреблять горячую пищу и напитки.

Подготовка к УЗИ-исследованию органов брюшной полости

За три дня до обследования необходима несложная диета: отказ от белого хлеба, чеснока, гороха, фасоли, капусты, сырых фруктов и овощей, а также цельного молока. Принимать по одной или две таблетки активированного угля 2-3 раза в день или «Филтрум», «Эспумизан» и прочие подобные таблетки по схеме, указанной в аннотации.

При нарушении пищеварения рекомендуется принимать во время еды по одной таблетке фестала, мезим–форте или другой препарат, который вам назначит врач.

За два дня (Не за один день и не накануне, а именно за два дня) перед УЗИ сделать очистительную клизму.

Исследование должно проводиться натощак. Если обследование назначено на утро, то последний приём пищи должен быть не позже семи часов вечера накануне исследования. Если УЗИ назначено на вторую половину дня, то рассчитывайте так, чтобы последний приём пищи был не раньше чем за шесть часов до УЗИ, а лучше за десять.

Как подготовиться к УЗИ брюшной полости

За 2-3 дня до обследования рекомендуется перейти на бесшлаковую диету, исключить из рациона продукты, усиливающие газообразование в кишечнике (сырые овощи, богатые растительной клетчаткой, цельное молоко, черный хлеб, бобовые, газированные напитки, а также высококолорийные кондитерские изделия - пирожные, торты);

Пациентам, имеющим проблемы с ЖКТ (запоры) целесообразно в течение этого промежутка времени принимать ферментные препараты и энтеросорбенты (например, фестал, мезим-форте, активированный уголь или эспумизан по 1 таблетке 3 раза в день), которые помогут уменьшить проявления метеоризма;

УЗИ органов брюшной полости необходимо проводить натощак, если исследование невозможно провести утром, допускается легкий завтрак;

Если Вы принимаете лекарственные средства, предупредите об этом врача УЗИ;

Нельзя проводить исследование после гастро- и колоноскопии, а также R-исследований органов ЖКТ.

Обычно УЗИ органов брюшной полости проводится натощак или по прошествии 6-7 часов с момента последнего приема пищи.

Если Вы страдаете повышенным газообразованием, рекомендуется вечером, накануне исследования принять 5-6 таблеток активированного угля (разжевать и запить водой или растолочь и добавить 1/2 стакана воды и выпить). С той же целью можно принять 2-3 мерных ложки препарата "Эспумизан".

Нельзя курить перед УЗИ брюшной полости, поскольку это может привести к сокращению желчного пузыря, и тем самым исказить результаты исследования

14. Посмертный эпикриз содержит данные анамнеза, сведения об объективном состоянии больного, дополнительных методах обследования и лечебных мероприятиях: в нем описывают и анализируют состояние больного перед смертью, высказывают мнение о непосредственной причине смерти, устанавливают заключительный клинический диагноз. Патологоанатомический диагноз оформляют в патологоанатомическом эпикризе, которым завершают протокол вскрытия. По результатам сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов и эпикризов экспертами оформляется окончательный эпикриз. В нем отмечают полное совпадение или расхождение указанных диагнозов, неустановление причины смерти, анализируют объективные и субъективные причины диагностической ошибки, правильность лечебных мероприятий и ведения записей в истории болезни.

Посмертный эпикриз

В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен в приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе.

Паранефральная поясничная новокаиновая блокада. Больного укладывают на правый бок, под поясницу подложен валик. Верхняя нога вытянута, нижняя подтянута к животу. После обработки кожи и ограничения стерильным материалом в углу между 12 ребром и наружным краем длинной мышцы спины иглой вводится внутрикожно раствор анестетика. Затем через кожный желвак вводится перпендикулярно тонкая длинная игла, насаженная на шприц с 0,25% р-ром новокаина. Игла медленно продвигается вперед, предпосылаемая струей новокаина. При прохождении иглы через внутрибрюшную фасцию ощущается преодоление препятствия, после чего вводят в околопочечное пространство 100-150 мл 0,25% теплого р-ра новокаина. Паранефральная блокада не позволяет полностью купировать болевой синдром.

Этот недостаток преодолевается в ходе поясничной новокаин-медикаментозной блокады по Роману. Больного укладывают на правый бок, под поясницу подложен валик. Верхняя нога вытянута, нижняя подтянута к животу. В точке пересечения длинной мышцы спины и 12 ребра тонкой иглой, соблюдая принципы асептики и антисептики, проводят анестезию кожи и подкожной клетчатки. Затем, сменив иглу (длиной 100-150 мм), ее проводят до упора в 12 ребро. Соскользнув с нижнего края ребра, осторожно продвигают иглу, подавая перед ней струю новокаина, на глубину 5-10 мм. После прокола внутрибрюшной фасции игла оказывается в толще клетчатки, куда медленно вводят 200-300 мл теплого 0,25% р-ра новокаина + 2-4 мл 50% р-ра анальгина или 5 мл баралгина + 500 мг канамицина или разовую дозу другого аминогликозида + 100 тыс. ед. гордокса или тразилола, либо 10-20 тыс. ед. контрикала.

Продление эффектов блокады по Роману может быть достигнуто с помощью длительного вливания по Попову - Найденову, что достигается с помощью катетеризации того же самого клетчаточного пространства.